& REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Periode Bulan Januari - DesemberTahun .M,,,,

Faktor Kacelakaan Perkiraan Kerugian

Data Korban
Waktu Akibat Tindakan Tidak Lokasi
No Dcpt/ Divisi
l(ciadian / Jcnis
Umur Mati cacat Slmenttra Cidcra Typc Aman (UA)/
Material
Hari Keria xecclakaan
Tanggal, Nama Kclamln Laka Pada Hilang
fctap Tak M.mpu Rlngan l(ccclakatn Kondisl Tldak
Korban
Bulan (VP) Aman (UC)
Bckerir
t2 13 14 15 L6
2 3 4 5 5 7 8 9 10 11
1

qLdp-l^ 0[ln4rqzt H"9' c UA Pe.

\ 4oiu
e. fu1+ \O J*t zt S-r" L 1glL,.
\{} {lrcJ*.A4.'
\r( adr
3$ )r.r.[2a H€^l* ,+t" 6 -CoE^
3

1
Drlqq.
f9,lr
T\\ rur- W'u.t
L
L ?lf'. uk 'ryfllr4 [*,e.*
s lhrpf l'g4tly't, Sor.", L 4h \-( A Qee.7^rt",e
l( c- (<ry-+-*'*
b laqlL B'h$.t A.q^ A
+
t

Page 1
27. Rekapitulasi Laporan Kecelakaan