PENGURUS RUKUN TETANGG AOO2 I 09

KELURAHAN SEMANAN KECAMATAN KALIDERES

KOTA ADMINISTRASI JAI({RTA BARAT KODE POS 11850

SURAT T'ERNGANTAR
No: ..{p....../Rr-002tsuNt A?.-. 9.3../20.A3.

Yrna bcrlandatangan di banah ini KcrLLa lt L002r'09 Kerr'ahan Semanan Kecamatan K,.rideres Kota
\.1 ..i r.. l.rL.r,'rr B.,r.,rt ,l<rrcr..rrgr,.rr. b:,rrrr.r:
\.,..,.. ...Ucrlo-o9 ,L/lra\) ier 4 saro
renlpari'rancgal rahir , &7Oa f /.: ?.a.1:3€o .

Jcnis KclLrlnirl Laki-laki I l'ereml[an

Statrrs Pe'rkarvinan ,pKu'uin 2. Ilelum Ka$ in 3. t)uda
\IK , 3y7.7gaqz4a{oooQ.s
\\'arga r.\eqara @,,xr 2, WNA
,\gamr @ t,,trn, I Krisrcu ii. Katolik ,l llindu I Brrrlha
Alamar : Kp. (;aga I{T-001,/09 Keiurahan Semanan Kalideres .laka a Barat
Maksud / Keperluan l. Mclauar Pekerjaan 5. Membuat Aktc Kelehirar
2. IUenrbuxl Kl'P tsaru 6. \4(Itbuil Akte 1.,<nr.rri.rrr
l. Nlcmbuat KK Barlr 7. lvlcngurus Pcrnjkahan
SKCIK dari kcoolisian
Keterangan q(h 43/ @f
//
{ar dr/<g / vzbri)
I)emikianlair slnt pcngutar ini karli bult aglr.rJapat dipergunakan sebagainrana
tnestinya dan kepada
belkcpentilean rncngetahLli apa edarrva.
r arre

\, t'l t.. ti\\-rru51111 l.{. ..,:1 .2 z toyon^, (9.:.9.-...&op2

N4cngelahui.

Ketua RW.09
Ketua RT 9

.fl
xEcat 4TA KEI. URAIIAII SE
&T.'a.c,0r
rcCAI.IATAN KII 06.10021
Sukmayadi 'l'iti haeni