SUl<AI PI'RI\ YA'I'I\AN

Salia J'anS llertnrldatangan di ba\nah ini

Nama LhPILO 919AGUTF E

No. K'l'P Zt71oG t7o68o0oot
Pekerj.ran QJek Ne
ON l\
Aiamat L?, PANGVALAN Lr oo| f r<,,t oto
Adalair benar orang tua/rvali dari Pese.ta Didik :

N.rma Alvr.' MArzTtN 9t0n19 Lt76B

t

Teqpat, Tanglaal l-ahir lAkher\ , ft- oe - 2009

NlSN
Keias { 94s rt g9o
>eKo lan 9}4P bKA P0r"1 rltn Gu ttt
^t/4N
Alamat ?Lx. Gncn 4Lfr:Tuti Na n-L
l{enyatakan dcngan sesungguhr],r'a bahr"*a saya bcnar dar n}',lta tLilnasuk
keluarga tidak rcampu. Apabila k-emudian ha.i arau se{.aktu-rraktu
ditemukan / terbukti bahwa pernyataan tidak roampu terEyata tidak benar dan
tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya i?ertanggungiawab secara
adninistrasi, perdatrt maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus
dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar diin tarpa
paksaan dari pihak manapun.

. Jeka+a..Q..nP\r.kT.... 2023

Yang Menbuat Perc-\iat.tan

Orang iua/Wali,

w
t fpuw 910h oarnft,
i''Jarnit l-(], igliili,i

,/A