PT AIA FINANCIAL terdatil dan diawasi ol6h OtoriEs Ja$ Keuangan

l.NoPoris ,.7G t 8l G22

2- Nama Pemegang Polis
Peserra / ,?A fNA
Q A -l. rl ,.\- ,) ,) A ,r
PtrATl wl
, rl/ I

3,.Namarertanssuns/pihak
-
Yang Diasuransikan
,FAfNA ? EAtt Wl
-'Jii.ixlJ'n'nt"nn ev | tr an MA wAT I
s.rempat&ranssar Lahir* , bafAVn, 08 01 l9I9 umur: ?ftr"tun
. tansgat butan tahun

6.No.Krp/paspor*, 09 Z g I g+ gO 1g g o OO + iiJ#, langgal balan bhun

y'seumur Hidup

.TAramatKorespondensi."
J l .@ANllu uplp Lo? gA vo cA 'i;';:'"'i;ii,i.!:;:;":"1,
RT/RW)

Rr: O07 Kerurahan,FU?ANG ?LA7hN

RW : O O 7 Kecamaran' g ANA H AtV
Kota ' bu v ha"frg A . Kode Pos
\
,,
:

Provins ,Al^JA Tl MUF

Negara I VD 0V E el A ,9f,,3
rerepon :0gl q?ZgZOB Handphone,0SgTt$$SA?96
Rode Area

* diisi data yang bertandatangan

Apakah Tertanggung mempunyai pertanggungan ke-sehstan di perusahaan atau . ya

perusahaan asuransi lain dengan Manfaat Rawal lnap dan/atau Manfaat Rawat
/ OO^n

Jalan?

Nama perusahaan atau perusahaan asuransi lainnya :

Nomor polis :

Berdasarkan info.masi di ata8, silahkan pilih pengaiuil klaim yang dilakukan Pemegang Polis

Mengajukan klaim Manfaat Rawat lnap dan/aiau Manfaat Rawat Jalan di AIA Financial sepenuhnya

Mengajukan sebagian klaim/koordinasi manfaat untuk Manfaat Rawat lnap dan/aiau Manfaat Rawat Jalan di perusahaan atau perushaan asuransi lainnya

ranssar perawataninap l7 lZ 2OZ? s/d Zg |bulan

2 2023
tanggal bulan tahun tWI tahun

Tanggal perawatanjalan : 1.
tangga! bulan biun

tanwat bulan bhuh

3.
lahggal bulan tahun

Jumlah biaya peEwatan : Rp.