Dokumen Penawaran VCT (Minyatul, Ridwan, Mahendra)

DOKUMEN
PENAWARAN
PENGADAANPEKERJAAN
KONSTRUKSIGEDUNGVCTDANDOTS
RSUDKELETJEPARA
TAHUNANGGARAN2013
CV.MULTIKARYA
DS.NGURENSITIRT.08/01KEC.WEDARIJAKSAKAB.PATI,JAWATENGAH
DOKUMEN ADMINISTRASI
Nomor : 001/CV.MK/III/2013 Pati, 6 Maret 2012
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth
Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi dan Konsultansi
RSUD Kelet Jepara
di
Jepara
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan

DOTS RSUD Kelet Jepara
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor

: 050/049.06/II/2013 tanggal 18 Februari 2013 dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pengadaan serta addendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT
dan DOTS RSUD Kelet Jepara sebesar : Rp. 385.808.000,- (Terbilang : Tiga ratus
delapan puluh lima juta delapan ratus delapan ribu rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 150 (Seratus lima puluh) hari kalender dan jangka waktu pemeliharaan selama 180
(Seratus Delapan Puluh) hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 45 (Empat Puluh Lima) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: Data
Administrasi, Teknis, Biaya dan Dokumen Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
@ ^*r:t:r!i,r:!:FRA lP-B0ilDt]tG
SURETY BOND
JAMINAN PEI.{AWARAN
Nomor Jaminan : I 1.04.05.2013.00095 Nrlai :Rp I 186:00,00
l Dengan ini dirryatakan, bahwa kami : c\r. MULTI KARy,\ Ds. Ngurensiti Rt 08/I Kec.
\l-edarijaksa, Pati sebagai Peseda, selanjutnya disebut TER.IAMIN, aan pt. JAsARa.q,mla
PITTERA' Jl. P. Sudirman Krn 03 Pati sebagai Penjamin, selanlutnya clisebut sebagai PENJA\{r-N.
bertanggmg jawab dan dengan tegas terikat pada Panitia iengadaan Konstiukri drt,r j:ie:r
Konsultansi RSLJD Kelet, Jl, Raya Kelet - Jepara,_ Kele! Keliliq jep:ir.a scbagai peiaksana
Pelelangan. selanjutrya disebut PENBRIIVLA J^{MLIV-A-N 3t?is ua.s selumloh Rl 8.186 ?{lil.i:)0
pelapan juta seratus delapan puluh enarn ribu dta ii,iLri: r;;iah,).
2. Ivfukg kauri, TER.IAMIN darr PEi-'r-in[-i Jeng,li: ini mengrkati:an ilii ur,ruk melaLukan
pernbayaran
-iumiah tersebur &
atas clengan baii. cian benar bilanrana TERJ;\.\.iir\ tidak memenuhl
ke-*railbh sebagtinana ditelrpkan dalam llok'.rrnel Pen-qadaan untuk pelaksanaan pelelangan
peliei::l Peng;rrlt:l'r Felierj:]afi Konstrukqi =s*tiung VCT drn Dors RSIJD Kelet Jepara
t nilurl *llrFgara.r 2013 yang Jiselenggarakan oleh pENERINIA JAMINAN.
3. Surat i:ilinan ini i-.,ci:laku apabila TERJAMIN :

a menank keffrbali penawararrnya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan
sebagai pemenang,
b. tidak :
1) menyeralkan Jaminan Pelaksanaan setelah dit_rnjuk sebagai pemenang ;

2) m enandatangani Kontrak; atau
3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang;
c. terlibat Korupsi Kolusi dan Neporisme (KKNI).
4. Suat Jarninan ini berlaku selarna 46 (ernpat puluh enam) h&i kalender dan efektif mulai dan tanggal
06 Maret 2013 sampai dengan tanggal 20 April 2013.
5 PENJAMIN akan urembayar kepada PXNERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan fersel.,ut ili
atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Uncondrtional) setelah
T:1T31 tuntutan penagihan secara tertulis dari PEIrBRIMA JAil4INArv herdasar kepur,;san
PENERII,IA JAMtr]AN mengenai pengenaan sanksi akibat TEFJA]{IN ci,lera janji /rvanprestasi.
6. \.{enunjuk pada Pasal 1832 KLrI{ Perclata dengan uri ditegaskan kenbali bahu,a PENJ-{\,IIN
melepaskan hak-hak istrmewa uniuk rnenuntut supaya harra bencla TERJAMIN lebih ciahulu drsita
dan diiual guna dapat melunasi hutangnya sebag:irnana dimaksud dalam Pasal 1 831 KI"II{ perdata.
7 T'*'rtutan pencairan terhadep PENJAT{II{ berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-
ia.nbai.nva daiarn waktu l0 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhimya masa berlaku Jaminan
rm.
Dikeluarkan d Pati
pada tanggal 05 lvlaret 2013
T{RJA.MIN
o,A.Md Drs- PRASETYAUAN PR.{BOWOII{NDOKO

Ka, Bag. Pj. KttL. Pati
ll'?S kts$?pf"?"ryg'; r,,

Jfgnnan Oll|araFktrllBtnk v ! '
-
mengkonfimasi Jaminar ini ke PT.
Bank Jateng
Nomor: 3| 7 2 tDK.02.02 I 006 I 20 | 3
Yang berlanda tangan di bawah

ini :
Nama : HARYANTO
Jabatan : PernimPin Bidang Pemasaran
i'i. ti.l* p.*uu-igunun Daerah Jaua Tengah cabang Pati
Alamat : Jl. P. Sudirman No' 52 Pati

( lima ratus
ini kami sanggup memberikan dukungan keuangan sebesar Rp' 500'000'000'-
Dengan
j uta rupiah)kePada
Nama Perusahaan CV. MULTI KARYA

Direktur SUYONO, Amd.
Pati
Alamat nera Nguren.iti RT 08 RW I Wedarijaksa
No Rekening l .006.03 198-6
permintaan yang bersangkutan guna

keperluan mengikuti
Surat keterangan ini diberikan atas
kegiatan pelelangan sebagai berikut
:
VCT dan
Nama Pekerjaan : Pensadaan Pekerjaan Konstruksi Cedung
oois nsUo Kelet Jepara lahun Anggaran 2013
, FJti p.t4adaan Jasa Konstruksi dan Konsultasi
i.
Ditujukan kePada
RSUD Kelet JePara
kepada yang bersangkutan apabila

yang bersangkutan
Bahwa dukungan tersebut diberikan dan termin atas provek
B""k i;;;i;'y"^g arltipt^'" olen frnat Bank
memenuhi persyaratan
Pati'
i"rr"Uu, ttu.ut melalui Bank Jateng Cabang
Surat keterangan ini bersifat tidak mengikat pada pihak Bank'
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Demikian surat keterangan ini dibuat
Pati, 0l Maret 2013

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
HARiANTO
PemimPin Bidang Pemasaran
KANToR CABANG KooRDIMToR PATI : JL.JENo. SUDIRIIAN N0. 52 PATI, T : (0295) 382165, 381374, 382088, 382656, 381849, 382774, F. : (0295)382656
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUYONO, AMd.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. MULTI KARYA
Alamat : Desa Ngurensiti RT 8/I Kec. Wedarijaksa Kec.Pati
No. Telp. / Fax : 081326183234
Email : multikaryapati@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya dan perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nama : SUYONO, AMd.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
No. Telp. / Fax : 081326183234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen penawaran yang kami ajukan
pada paket pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD
Kelet Jepara
Lokasi : RSUD Kelet - Jepara
Yang kami buat adalah benar dan berpedoman pada dokumen pengadaan beserta
perubahannya/ addendumnya.
Apabila dalam evaluasi penawaran ditemukan hal-hal yang menyimpang dari dokumen
pengadaan dan addendumnya, maka kami bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat
administrasi atau tidak lulus administrasi.
Dan jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
DOKUMEN PENAWARAN
TEKNIS
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD
Kelet Jepara Tahun Anggaran 2013
Lokasi : RSUD KELET - JEPARA
Jangka waktu pelaksanaan : 150 (seratus lima puluh) hari kalender
Jangka waktu pemeliharaan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
I. PENDAHULUAN
Agar Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD Kelet Jepara Tahun
Anggaran 2013, bisa terselesaikan dengan baik dan bisa diterima oleh semua pihak yang terkait perlu
kiranya kami susun methode kerja / metode pelaksanaan sesuai dengan sub sub pekerjaan yang akan
ditangani .
Untuk mendukung pelaksanaan kami akan menugaskan personil yang ahli dan menguasai
bidang pekerjaan yang ada serta peralatan untuk mendukung pelaksanaan sesuai dengan persyaratan.
Secara umum metode pelaksanaan dapat kami susun seperti uraian berikut dari mulai awal
pekerjaan sampai dengan selesai 100 %.
Setelah diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja, maka akan segera dilakukan koordinasi baik
secara vertikal maupun horizontal.
1. Kordinasi vertikal
a. Dibuatnya surat pemberitahuan akan dimulainya pelaksanaan kepada semua yang
terkait.
b. Permohonan ijin Pengukuran / Uitzet.
2. Koordinasi horizontal
a. Akan dilakukan koordinasi dan pemberitahuan kepada kepala RSUD Kelet / pimpinan
yang terkait, serta kepada Dinas-dinas yang terlibat dalam pekerjaan ini.
b. Dari kegiatan no. 2.a maka akan didapat gambaran dan kepastian pekerjaan uitset
yang pada kegiatan fisiknya akan terpasang patok patok sesuai dengan gambar
kerja diketahui batas wilayah kerja, batas tanah penduduk, detail jalan masuk,
gambaran konstruksi dengan penyesuaian lapangan dan segala permasalahannya.
Dan menentukan di mana Direksi keet yang paling strategis.
II. TAHAP PERSIAPAN :
Pada tahap persiapan ini dibagi menjadi dua macam, yaitu :

A. Kegiatan administrasi dan
B. Kegiatan fisik, yang masing masing akan diterangkan sebagai berikut
A. Kegiatan administrasi :
Dari uraian pekerjaan Uitzet, akan dibuat sesuai data lapangan yaitu :
- Data perhitungan pengukuran
- Ploting gambar lapangan terhadap gambar kerja
- Soft Drawing
- Persetujuan gambar
- Berita Acara Uitzet
Pelaporan kegiatan.
Informasi kemajuan pekerjaan akan disampaikan melalui Laporan Mingguan, Laporan
Bulanan.
Laporan laporan tersebut dibuat berdasarkan :
- Catatan harian yang di dalamnya tercatat kegiatan pekerjaan tiap hari, jumlah tenaga
kerja yang dipakai, volume pekerjaan yang dicapai, keadaan cuaca, jumlah jam kerja
1
dan lemburan serta kejadian kejadian yang perlu dicatat. Tersedia juga buku
direksi/pengawas dan buku tamu.
- Adapun Laporan Mingguan akan disampaikan kepada yang terkait yang berisi
informasi kemajuan pekerjaan, yang secara berkala disampaikan pada tiap minggu
dari 0 % s/d 100 %.
- Laporan bulanan adalah merupakan rangkuman dari laporan mingguan yang akan
disampaikan kepada yang terkait pada setiap bulan pelaksanaan.
III. TAHAP PELAKSANAAN :
Tahapan Pelaksanaan / Penanggung

No Uraian Kegiatan
Langkah kerja jawab
A Pra Pelaksanaan / Pekerjaan
Persiapan secara Umum
1. Administrasi & Dokumentasi Sebelum dimulainya pekerjaan fisik maka Pelaksana
kegiatan dokumentasi kondisi awal atau Lapangan &
0 % harus diambil. Dokumentasi diambil Site Manager
pada masing masing titik secukupnya. mengetahui
Dokumentasi ini terdiri dari foto 0 %, 50 Proyek
% dan 100%. Foto foto tersebut Manager
diambil pada masing masing titik yang
berkelanjutan dari sebelum dimulainya
pekerjaan hingga pekerjaan selesai atau
mencapai fisik 100 %.
2. Bongkaran dan pembersihan Pelaksanaan pembongkaran dilakukan Pelaksana

lapangan dengan tenaga manusia secara manual Lapangan
sesuai petunjuk Konsultan Pengawas. disetujui Site
Hasil bongkaran dibuang ditempat yang Manager dan
tidak mengganggu jalannya pekerjaan Pengawas
atau atas persetujuan MK. Lapangan
dilaporkan ke
Proyek
Manager
3. Pengukuran dan pasang bouplank. Pelaksanaan pengukuran melibatkan juru Pelaksana

ukur bersama dengan pengawas Lapangan /
lapangan serta konsultan pengawas, Juru Ukur &
sebelum pekerjaan konstruksi Site Manager
dilaksanakan untuk menentukan titik ikat mengetahui
dan elevasi bangunan 0.000 agar Proyek
pelaksanaan dapat dilaksanakan Manager
menurut gambar. Semua dituangkan
dalam berita acara uitzet dan disetujui
oleh konsultan pengawas dan pemimpin
kegiatan.
Alat yang digunakan :
-Pesawat ukur baik theodolit dan
waterpass
- Meteran
- Patok dari kayu / usuk
- Cat semprot
- Rool meter dan alat Bantu lainnya.
4. Penyediaan air kerja Penyediaan air kerja kami selaku Pelaksana

pelaksana akan berupaya untuk mencari Lapangan
sumber air yang dekat dengan lokasi disetujui Site
kegiatan/pekerjaan. Kami akan kordinasi Manager di
dengan pihak RSUD Kelet apabila laporkan ke
2
memungkinkan kita akan sewa sumber Proyek
air yang ada. Seandainya tidak Manager
memungkinkan hal di atas dilakukan,
maka kami akan melakukan pengeboran
tanah dilokasi pekerjaan sampai
mendapatkan sumber air.
5. Listrik kerja harian Listrik kerja harian kami selaku Pelaksana

pelaksana akan berupaya untuk Lapangan /
kordinasi dengan pihak RSUD Kelet Pelaksana
apabila memungkinkan kita akan sewa elektrikal &
sumber listrik yang ada. Seandainya Site Manager
tidak memungkinkan hal di atas mengetahui
dilakukan, maka kami akan melakukan Proyek
pengadaan Genset. Manager
6. Papan nama proyek Papan nama akan kami buat sesuai Pelaksana
dengan standar yang ditentukan pihak Lapangan /
pengguna jasa. Dan akan kami pasang di Administrasi
lokasi yang tidak menggangu Teknik
pelaksanaan pekerjaan dan di tempat disetujui Site
yang mudah terbaca oleh umum. Papan Manager
nama sifatnya pemberitahuan kepada dilaporkan ke
masyarakat umum, disamping Proyek
merupakan syarat administrasi. Manager
B. PELAKSANAAN
1. PEK. TANAH & PONDASI BATU
BELAH :
a. Galian tanah - Membersihkan lokasi pekerjaan galian Pelaksana
dari kotoran dan semak-semak yang Lapangan
mengganggu. Proses galian dilakukan disetujui Site
secara manual. Manager dan
- Mengukur dimensi galian yang meliputi Pengawas
panjang, lebar serta kedalaman galian. Lapangan
- Melakukan penggalian sesuai dengan dilaporkan ke
dimensi gambar rencana dan Proyek
menghindari kelongsoran. Manager
- Tanah bekas galian dibuang di lokasi
yang telah ditentukan oleh konsultan
pengawas/direksi.
- Merapikan bekas galian agar
memudahkan dalam proses
pemasangan / pekerjaan selanjutnya.
- Adapun guna mencapai hasil kegiatan
pekerjaan sesuai dengan ketentuannya
maka untuk kebutuhan personalia /
tenaga, pengadaan bahan & peralatan
kami mengacu pada ketentuan yang
ditetapkan dalam dokumen.
b. Urug pasir Urugan pasir dilaksanakan pada lokasi Pelaksana

bawah pondasi. Urugan pasir Lapangan
menggunakan tenaga manusia secara disetujui Site
manual dan bahan pasir harus sesuai Manager dan
dengan spesifikasi teknis yang telah Pengawas
ditentukan. Hamparan pasir dilaksanakan Lapangan
berlapis dan dipadatkan dengan alat dilaporkan ke
pemadat sesuai dengan ketentuan dan Proyek
mendapat persetujuan dari pengawas Manager
3
lapangan/konsultan pengawas. Adapun
guna mencapai hasil kegiatan pekerjaan
sesuai dengan ketentuannya maka untuk
kebutuhan personalia / tenaga,
pengadaan bahan & peralatan kami
mengacu pada ketentuan yang
c. Pondasi batu belah 1:5 Setelah pasangan aanstampeng selesai Pelaksana

kami melanjutkan pekerjaan berikutnya Lapangan
yaitu pasangan batu 1:5. Pertama disetujui Site
menyiapkan alat dan bahan seperti PC, Manager dan
pasir , batu, untuk campuran 1pc : 5ps. Pengawas
Pelaksanaan pondasi dalam keadaan Lapangan
lubang pondasi kering. dilaporkan ke
Batu dibersihkan dari kotoran yang Proyek
melekat. Propil dipasang pada lokasi Manager
yang akan dipasangi sesuai bentuk yang
dikehendaki.
Bahan speci yang terdiri dari pc, pasir
dan dicampur air diaduk dengan mixer
beton sampai matang. Setelah semua
siap barulah mulai pemasangan batu
belah.
Pertama hampar speci di atas pasangan
aastampeng, kemudian susun batu belah
sedemikian rupa satu persatu sesuai
bentuk yang ditentukan dalam rencana.
Agar pasangan rapi gunakan benang
untuk acuan pemasangan. Dan
menghindari rongga dalam pasangan
tersebut bila memungkinkan diberaben.
Adapun guna mencapai hasil kegiatan
pekerjaan sesuai dengan ketentuannya
maka untuk kebutuhan personalia /
tenaga, pengadaan bahan & peralatan
kami mengacu pada ketentuan yang
d. Urugan kembali Pada bagian belakang/sisi kanan kiri Pelaksana

Pemadatan tanah pasangan diurug kembali dengan tanah Lapangan
sesuai dengan kemajuan fisik pasangan disetujui Site
batu. Urugan harus dipadatkan dengan Manager dan
Stamper agar tidak terjadi penurunan Pengawas
elevasi yang dikarenakan kurang Lapangan
padatnya urugan. Tanah urug harus dilaporkan ke
bersih dari kotoran baik akar akar , Proyek
bahan organik, sampah atau batu yang Manager
besarnya lebih dari 10 cm.
.
4
2. PEKERJAAN BETON BERTULANG
(SLOOF):
Begisting dan Pembesian : Pelaksana
a. Pembesian Lapangan
Sebelum melaksanakan pekerjaan ini
disetujui Site
harus minta ijin kepada pengawas
b. Begisting Manager dan
lapangan dan di setujui untuk
Pengawas
melaksanakannya.
c. Beton K 225 Lapangan
Begisting dipasang sesuai ukuran dilaporkan ke
. gambar dan harus dipasang kokoh dan Proyek
kuat agar menghasilkan mutu beton yang Manager
berkualitas. Kami menggunakan tenaga
yang terampil agar begisting yang
terpasang baik dan kuat.
Bersamaan pekerjaan begisting kami
melaksanakan pembesian. Ukuran besi
yang digunakan disesuaikan dengan
gambar rencana. Besi dipotong dan
dibengkok sesuai gambar rencana
kemudian dirangkai dengan diikat kawat
beton.
Pengecoran :
Setelah begisting siap, besi untuk
penulangan diletakan dicetakan yang
akan dicor. Cetakan beton yang akan
dicor dibersihkan dan siram dengan air
sampai jenuh. Adukan untuk beton
menggunakan molen, mutu beton K.
225. kemudian tuang adukan kedalam
begisting sampai penuh dan dipadatkan
dengan vibrator beton. Sebelum
melaksanakan pekerjaan ini harus minta
ijin kepada pengawas lapangan dan di
setujui untuk melaksanakannya. Beton
yang telah dicor dipelihara dengan cara
disiram air / direndam dengan air.
Begisting dapat dilepas apabila umur
beton telah tercapai. Adapun guna
mencapai hasil kegiatan pekerjaan
5
3. PEKERJAAN PAS. BT. BATA
a. Pas. bt. bata 1:5 Pertama propil dipasang dan harus Pelaksana
benar-benar tegak lurus dan kuat. Pada Lapangan
bagian-bagian sudut rencana bangunan disetujui Site
diperhatikan kesikuannya. Bahan Manager dan
material disiapkan. Adukan dicampur dan Pengawas
diaduk menggunakan Mixer beton / Lapangan
molen. Air yang dicampurkan jangan dilaporkan ke
sampai terlalu banyak atau kurang. Proyek
Setelah semua siap, speci dihampar Manager
dilokasi kemudian batu bata ditata dan
disusun dengan rapi. Pekerjaan
Pasangan Bata tebal bata komposisi
campuran 1 Pc : 5 Ps dilakukan
bertahap. Setiap tahapnya setinggi 1 m
atau terdiri 14 lapis batu merah yang
dilanjutkan cor kolom praktis yang akan
diuraikan selanjutnya.
4. PEKERJAAN BETON BERTULANG

(KOLOM):
Begisting dan Pembesian : Pelaksana
a. Pembesian Lapangan
Sebelum melaksanakan pekerjaan ini
disetujui Site
harus minta ijin kepada pengawas
b. Begisting Manager dan
Pengawas
melaksanakannya.
c. Beton K 225 Lapangan
. gambar dan harus dipasang kokoh dan Proyek
beton.
Pengecoran :
6
5. PEK. KUSEN : terdiri dari

Dikerjakan oleh tukang yang handal dan
a. Kusen pintu/jendela alumunium Pelaksana
profesional sesuai dengan keahlian
b. Daun pintu/jendela aluminium + Lapangan
dibidangnya dan material lain
aksesories disetujui Site
/pendukung kami sediakan sehingga
c. Daun pintu multiplek rangka kayu + Manager dan
hasil pekerjaan rapi dan sesuai dengan
aksesories Pengawas
spektek. Adapun guna mencapai hasil
d. Pasang kaca 5 mm Lapangan
kegiatan pekerjaan sesuai dengan
e. Pasang kunci tanam biasa dilaporkan ke
ketentuannya maka untuk kebutuhan
f. Pasang kunci slot (pintu & jendela) Proyek
personalia/ tenaga, pengadaan bahan &
Manager
peralatan kami mengacu pada ketentuan
yang ditetapkan dalam dokumen. Pada
atas kusen yang bentangnya lebih dari 1
m dipasang balok latei dengan ukuran
15x15 cm dengan tulangan praktis yang
akan diuraikan selanjutnya. Dan untuk
bentangan yang kurang dari 1 m cukup
dipasang rollag bata dengan speci
1pc:3ps.
PEKERJAAN BETON BERTULANG

(RING BALK, PLAT BETON):
a. Pembesian Begisting dan Pembesian : Pelaksana

Lapangan
b. Begisting Sebelum melaksanakan pekerjaan ini disetujui Site
harus minta ijin kepada pengawas Manager dan
c. Beton K 225 Pengawas
melaksanakannya. Lapangan
gambar dan harus dipasang kokoh dan Proyek
beton.
Pengecoran :
7
6. PEK. RANGKA ATAP DAN ATAP :

a. Rangka atap baja ringan Dikerjakan oleh tukang yang handal Pelaksana
dan profesional sesuai dengan Lapangan
keahlian dibidangnya dan material lain disetujui Site
/ pendukung kami sediakan sehingga Manager dan
hasil pekerjaan rapi dan sesuai dengan Pengawas
spektek. Lapangan
Adapun guna mencapai hasil kegiatan dilaporkan ke
pekerjaan sesuai dengan Proyek
ketentuannya maka untuk kebutuhan Manager
personalia/ tenaga, pengadaan bahan
& peralatan kami mengacu pada
ketentuan yang ditetapkan dalam
dokumen dan mendapat persetujuan
dari Konsultan Manajemen Konstruksi.
.
7. PEK. PLESTERAN :
a. Plesteran 1:5 Pekerjaan plesteran dilaksanakan Pelaksana
setelah pekerjaan pasangan batu bata Lapangan
b. Acian 1:5 diplester 1pc:5ps. Tukang yang disetujui Site
menanganinya harus mempunyai Manager dan
c. Sponengan sudut ketrampilan lebih karena pekerjaan ini Pengawas
sangat menentukan kerajinan dan Lapangan
kerapihan suatu pasangan. Pertama dilaporkan ke
siapkan alat dan bahan yang Proyek
diperlukan. Siram permukaan yang Manager
akan di plester dengan air sampai
jenuh. Aduk bahan yang telah siap
sampai merata dan matang. Propil
sebagai acuan untuk plesteran
dipasang harus tegak lurus.
Hamparkan adukan yang telah
disediakan kelokasi yang akan
diplester. Gosok dengan roskam
sampai rata dan padat.
Untuk bagian sudut/ sponengan,

Plester beton konsol , penebalan
plester kolom dengan campuran
1pc:5ps harus dibuat dengan hati-hati
dan rajin agar menghasilkan kualitas
8
pekerjaan yang maksimal. Pekerjaan
plesteran selama 14 hari berturut turut
harus disiram dengan air sampai rata
dan basah.
8. PEKERJAAN ATAP :
Pelaksana
Dikerjakan oleh tukang yang handal
a. Genteng press tanah liat Kebumen Lapangan
dan profesional sesuai dengan
Natural disetujui Site
keahlian di bidangnya dan material lain
b. Nok Genteng press tanah liat Natural Manager dan
/ pendukung kami sediakan sehingga
Pengawas
Lapangan
spektek.
dilaporkan ke
Adapun guna mencapai hasil kegiatan Proyek
pekerjaan sesuai dengan Manager
dari Konsultan Manajemen Konstruksi
Pemasangan genteng harus
menghasilkan permukaan yang baik
dan rata tidak bergelombang dan tidak
bocor.
PEK. RANGKA ATAP DAN ATAP :
Pelaksana
a. Listplank kalsiboard 30cm, tebal 6mm Lapangan
(polos) disetujui Site
keahlian dibidangnya dan material lain
Manager dan
Pengawas
Lapangan
spektek.
dilaporkan ke
Adapun guna mencapai hasil kegiatan Proyek
pekerjaan sesuai dengan Manager
dari Konsultan Manajemen Konstruksi
7. PEK. SANITAIR :
a. Pasang wastafel + aksesories Pemasangan saluran air bersih Pelaksana

b. PVC dia. 1/2" + aksesories menggunankan bahan pipa PVC Klas Lapangan
c. PVC dia. 3/4" + aksesories AW dipasang sesuai gambar. Pipa air disetujui Site
d. PVC dia. 3" + aksesories bersih dan air kotor tidak dipasang Manager dan
pada lubang galian yang sama. Pengawas
Dikerjakan oleh tukang yang handal Lapangan
dan profesional sesuai dengan dilaporkan ke
keahlian dibidangnya dan material lain Proyek
/ pendukung kami sediakan sehingga Manager
spektek
Kran Dipasang dengan ketinggian

pemasangan sesuai gambar dan
mudah dibuka tutup dan tidak bocor.
9
spektek
Septicktank dikerjakan oleh tukang

yang handal dan profesional sesuai
dengan keahlian dibidangnya dan
material lain / pendukung kami
sediakan sehingga hasil pekerjaan rapi
dan sesuai dengan spektek. Dibuat
dari pasangan batu bata merah
campuran 1pc:2ps dinding dalam
diplester tebal 2 cm dengan campuran
1pc:2ps. Bagian atas ditutup dengan
plat beton diberi pipa hawa dari besi
diameter 2 dengan ketinggian sesuai
gambar. Dipasang lengkap dengan
pipa limpahnya yang tidak berlubang
sepanjang 3 m dan disambung pipa
perembesan dari PVC sepanjang 4 m
dan bagian bawah pipa rembesan
dikasih ijuk pasir kerikil dan batu.
Kloset digunakan porselen kualitas

TOTO standar dan type ditentukan
MK. Pemasangan sesuai gambar,
baik, waterpas dan mudah untuk
dipergunakan.
Floor drain terbuat dari metal anti

karat. Pemasangan harus tertanam
rapi dengan menggunakan baut dan
pada bagian atas harus bisa dibuka
untuk pemeliharaan. Dikerjakan oleh
tukang yang handal dan profesional
sesuai dengan keahlian di bidangnya
dan material lain / pendukung kami
sediakan sehingga hasil pekerjaan rapi
dan sesuai dengan spektek dan
disetujui MK.

keahlian di bidangnya dan material lain
spektek dan disetujui MK.
8. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
a. Sambungan SDP ke MDP Penyambungan Listrik kami Pelaksana

b. Pasang Lampu downlight 18 watt subkontrakkan ke Pelaksana pekerja Lapangan
c. Pasang Lampu downlight 9 watt listrik yang terdaftar dalam Instalatur disetujui Site
d. Pasang TL RMI 1 x 20 watt pada PLN dstribusi setempat yang Manager dan
e. Pasang Stop kontak memiliki ijin instalatur sesuai golongan Pengawas
f. Titik lampu/ pengkabelan yang sesuai dari PLN. Untuk Instalasi Lapangan
g. Pasang Saklar tunggal titik lampu dan stopkontak digunakan dilaporkan ke
10
h. Pasang Saklar ganda kabel dan jenis ukuran sesuai gambar Proyek
i. Pasang AC split 1,5 PK + aksesories bestek. Untuk panel listrik digunakan Manager
j. Fuse box 3 group komponen merk MG/BBL. Untuk lampu
neon TL digunakan ballast tube
capasitor fitting dan starter sekwalitas
Philips ex. lokal
9. PEK. PLAFOND :
a. Plafond gypsum 9mm (interior) Pekerjaan plafond jenis dan warna Pelaksana
b. Plafond kalsiboard 4mm (eksterior) ditentukan MK. Lapangan
c. Rangka plafond besi hollow 40.40 Dikerjakan oleh tukang yang handal disetujui Site
(campur) dan profesional sesuai dengan Manager dan
d. Pasang list plafond keahlian di bidangnya dan material lain Pengawas
/ pendukung kami sediakan sehingga Lapangan
hasil pekerjaan rapi dan sesuai dengan dilaporkan ke
spektek dan disetujui MK. Proyek
Setelah plafond terpasang pada tepi Manager
plafond dipasang list profil dari
Gypsum, list profil gypsum difinish cat,
warna ditentukan oleh MK.
10. PEK. PASANG LANTAI DAN

DINDING :
a. Pasang keramik lantai 40/40 (warna) Sebelum dilaksanakan pemasangan Pelaksana

b. Pasang keramik dinding 40/40 keramik lantai terlebih dahulu dipasang Lapangan
(warna) pasir urug. Setelah itu dibuat beton disetujui Site
c. Pasang hospital plint lantai kerja dengan beton tumbuk Manager dan
d. Pasang batu tempel Muntilan rata 1pc:3ps:5Kr sesuai dengan peil yang Pengawas
mesin ditentukan dalam gambar. Bahan Lapangan
bahan yang digunakan : Bahan dilaporkan ke
Keramik dan Granit Tile setaraf Asia Proyek
tile, Granito dengan ketebalan 7 mm Manager
dan penyerapan air tidak > 1 %.
Warna sesuai petunjuk MK. Pertama
siapkan alat dan bahan. Bouplank
sebagai acuan harus dipasang kuat
dan siku. Ketebalan atau elevasi lantai
disesuaikan dengan gambar rencana.
Setelah itu hamparkan adukan,
keramik / tegel diletakan diatas
hamparan adukan dan ditekan hingga
benar-benar menyatu. Pada nat antara
keramik / tegel diisi dengan pc yang
dicampur air. Pada pertemuan akhir
lantai dengan tembok baik luar
maupun dalam dipasang plint keramik
ukuran 10x30cm. Sedangkan
pertemuan akhiran lantai dengan
partisi dipasang plint dari kayu 2/10 cm
kayu bangkirai
10. PEK. CAT-CATAN :

a. Cat dinding Pelaksana
b. Cat plafond Lapangan
disetujui Site
11
hasil pekerjaan rapi dan sesuai dengan Manager dan
spektek dan disetujui MK. Pekerjaan Pengawas
cat dinding untuk interior dan plafond Lapangan
menggunakan Cat Decolith, dilaporkan ke
sedangkan cat exterior menggunakan Proyek
Mowilex. Warna ditentukan MK. Manager
Sebelum dilakukan pengecetan
seluruh plesteran harus baik dan
pemborong supaya melaporkan
kepada Direksi lapangan untuk
pemeriksaan dan persetujuan. Bidang
yang dicat diberi alkali resistence dan
kemudian pada bagian bagian yang
diperlukan diratakan dengan plamir
tembok sehingga bidang permukaan
rata dan halus. Pengecacatan
dilakukan dengan roller sekurang
kurangnya 3 lapis sehingga
pengecatan dapat berhasil dengan
sempurna. Jenis cat exterior Weather
shield yang terkena panas / hujan
langsung menggunakan Mowilex
exterior dan interior digunakan cat
setaraf ICI Decolith.
PEKERJAAN AKHIR/FINISHING Setelah semua pekerjaan fisik telah Pelaksana

selesai dilaksanakan, pekerjaan akhir Lapangan
yang dilaksanakan meliputi : disetujui Site
Manager dan
Pembersihan akhir lokasi pekerjaan dari
Pengawas
sisa-sisa material pekerjaan
Lapangan
Menyempurnakan pekerjaan yang belum
dilaporkan ke
dapat diterima direksi
Proyek
Menyusun Pelaporan-pelaporan
Manager
Menghitung volume pekerjaan yang telah
dilaksanakan dan dituangkan dalam
Berita Acara Opname 100%.
Membuat gambar purna laksana (As built
drawing) sesuai dengan bentuk dan
elevasi bangunan yang telah dikerjakan.
Penyusunan foto-foto dokumentasi
pekerjaan yang terdiri dari 0%, 50%
sampai 100%.
Dan administrasi lainnya yang dibutuhkan
PENUTUP Demikian methode pelaksanaan ini Pelaksana

dibuat, dan sistem pelaksanaan Lapangan
pekerjaan secara simultan / secara disetujui Site
bersamaan, maka secara keseluruhan Manager dan
pekerjaan dapat diselesaikan dalam Pengawas
jangka waktu 150 (seratus lima) hari Lapangan
kalender. dilaporkan ke
Proyek
Manager
MASA PEMELIHARAAN Dalam masa pemeliharaan selama 180 ( Pelaksana
seratus delapan puluh ) hari kalender Lapangan
setelah PHO, kita akan menugaskan disetujui Site
pelaksana lapangan masing masing Manager dan
lokasi untuk memantau setiap minggunya Pengawas
kondisi dari pada fisik bangunan yang Lapangan
12
telah dikerjakan agar apabila ada dilaporkan ke
kerusakan segera ditangani dan Proyek
dikordinasikan dengan pihak terkait / Manager
dikonsultasikan dengan Konsultan
Pengawasan MK.
Hasilnya akan dituangkan dalam bentuk
Laporan dan dokumentasi sebagai
pendukung untuk dibuatnya Berita Acara
Pemeliharaan. Setelah masa
pemeliharaan habis kami akan
mengajukan pemeriksaan fisik kedua
yang akan di tuangkan dalam Berita
Acara FHO. Maka secara Administrasi
Kegiatan secara keseluruhan telah
diterima oleh Pengguna Jasa.
METODE KESELAMATAN
KERJA
Kegiatan K3 di lapangan berupa
pelaksanaan :
1. Kelengkapan Administrasi K3 Setiap pelaksanaan pekerjaan konstruksi
wajib memenuhi kelengkapan administrasi
K3, meliputi:
Pendaftaran proyek ke departemen
tenaga kerja setempat
Pendaftaran dan pembayaran
asuransi tenaga kerja (Astek)
Pendaftaran dan pembayaran
asuransi lainnya, bila disyaratkan
proyek
Ijin dari kantor kimpraswil tentang
penggunaan jalan atau jembatan yang
menuju lokasi untuk lalu-lintas alat
berat
Keterangan laik pakai untuk alat berat
maupun ringan dari instansi yang
berwenang memberikan rekomendasi
Pemberitahuan kepada pemerintah
atau lingkungan setempat melalui
kerjasama dengan instansi yang
terkait K3, yaitu depnaker, polisi dan
rumah sakit.
2. Safety Plan adalah rencana pelaksanaan K3 untuk

proyek yang bertujuan agar dalam
pelaksanaan nantinya proyek akanaman
dari kecelakaan dan bahaya penyakit
sehingga menghasilkan produktivitas
kerja yang tinggi.
Safety plan berisi:

- Pembukaan yang berisi: Gambaran
proyek dan Pokok perhatian untuk
kegiatan K3
- Resiko kecelakaan dan
pencegahannya
- Tata cara pengoperasian peralatan
- Alamat instansi terkait: Rumah sakit,
Polisi, Depnaker, Dinas Pemadam
kebakaran
13
3. Pengawasan pelaksanaan K3,
meliputi kegiatan : Safety patrol :
yaitu suatu tim K3 yang terdiri dari 2 atau
3 orang yang melaksanakan patroli untuk
mencatat hal-hal yang tidak sesuai
ketentuan K3 dan yang memiliki resiko
kecelakaan.
Safety supervisor :
adalah petugas yang ditunjuk manajer
proyek untuk mengadakan pengawasan
terhadap pelaksanaan pekerjaan dilihat
dari segi K3.
Safety meeting :
yaitu rapat dalam proyek yang membahas
hasil laporan safety patrol maupun safety
supervisor
Pelaporan dan penanganan kecelakaan,

terdiri dari:
Pelaporan dan penanganan kecelakaan
ringan
berat
dengan korban meninggal
peralatan berat
Pati, 6 Maret 2013

Hormat kami
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
14
a
I E
R
=l
;ES 1E
EEE =p
--d
Fi =
\ {
\
\
\ E
\ 3
R H
z,
d
u,t
= \
:z
u,t
o-
z, \
\
z,
at,
:<
J
\
UJ
o-
!r,t
J
-o \
lll
()p
att o
E
9s
E4 \
FE
F9
A s
TPF
',: .: :
.E*
.?iF
*
a {p
5
5
a I ? {E e
e
6 5 6
E - *
6 a
? 5
t E {a a ? a ? <2
= =
s 6 5
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Tahun Lokasi Bukti

No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe pembuatan Kondisi Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Beton Molen 2 350 Lt Kubota 1996,1999 80% Pati Sendiri
2 Stamper 2 4HP Honda 1996, 2000 85% Pati Sendiri
3 Scafolding 100 set - - 2001 90% Pati Sendiri
4 Truk 1 4 ton Mitsubishi 1984 85% Pati Sendiri
5 Cetakan beton+ 1 set - - 2002 90% Pati Sendiri

slump test
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, Amd.
Direktur
I
I
I
a.
sl
$l
'rl
JI
vl
:l
3l
\ll
"l
-rt
^{, I
II
'l
SF
tsF
.-'- t)
bD=
F
P
I *** I{
-\s ***********l*tr*f, t***************{***{.
= \
t\r
$ s
r d' $e
J. S
"i;S
t-' F) cJ t-,
ft *******t*****tk**r*+***+*n*n.t't****+{*****
4
&
L
",11
JF
-\t )
rl
dt
F
D
d
'l tj
1
'i qs
!-{
,ls G rulr
\ \rs
si
t- c.r
+- ta) $ F
ra
s Lna
:s
iJ .t
e t-, P t-,
i:'
i ittt' i
t::... i
: ...,., ' i
0i
1 ,," N
:'.,.
,l
l:: -)
s
{ ss
.P F
:\\ -
' sl'
>
I :,: : ' I
\'{
}.i -tr
.a
\tt \r
i
I
l
...
:: :
-!
F{ ::, '
l'
:.,l.:].t
=J
EJ :
: : l:..
,! +
::,G.O
\J ,.'H'.
A
::: A
.\)
::::,r11
\{. ..:=
s
tr
o* :l
(x&:
-3 v
:lt\: .r u @
.:
.- "-9 e) 'oE @
\n nl
@ A,\

't u .E
= O
2Ylt o-
f p
t
i)-i !) a
c qI, br
zo
@
-D
oo
d
F
j
i
:
-'1.
<
JI
)li
F
:
j
(F
t-r
-1
)i
si
I
'j:
.) \:
5 >.-
'.-...
i
a>:
zi
ol
>i
5:
:
s
i\
iu _l! $
d
1.: ! -?
at
-9 !,)
t)
s
t .-1
il
ip
'l cJ
.J
0) u)
ip ..
;$.',
ffi
aq.;i
l 35*n,
:E I
ti-] :.
Ed Eil
i*i;HI
t{):
coF
@!
- (rrt
t- rrrt
--l
c\J
: rf
cf) r-t
il
c) :
F.:
sz ti?
ol rEt 32.
a epq .'
ol cd !!l:
d:
z =;: F =
:< !(
E<zl z
Enl- IJJ
3
i<<i & = *F'
-<
EE \
liEil
z<l F!i F]
il z':
=ell il
: 2 s:i :l
OI
d. =
I 4at
21
E
gr-
" - , t ie
(,: -:E9:
o
z ae29.?
*-:'E:r; :
e?dd;F+ Fei
5ri:6 F-: r*
,]3
i|i
z4 czl i"*
69 Z
>! q g
iF ;: t;a
>i e
l!r
:: z
- : U a
li?i
z i
o Ji= 1i;
: l:" l;4t
l o
t
u rt: iEc d..
z z>3 ffi a=f
rl q -F
1li9
li:i
lir;
,! l:1 [;a
z
-a I
::t
g:
tr ;
Es a?,
a E- zi I c-.:
+< a
tZ o
.t a
o O N)
--:_- i*-" (o
N)
O
t.J
. n)
-.J @
"\.-i:r ditr lHs i

*=i*:#= ]f,. a
1[:
ri=
5 =l
t
' :.,..)
": ai
i i:
r. a 3
:i :$
I ]$
:
;
\\
/r\; z
$ $=
.N z
N\
l
ii
!:)
IR t
!n
$
t$ l$
UI
is .\:* IR
IF $ =
*
!\
\' F r$
ii s-
ln
ls \1 lltr
\\
? q
'.''
>'-:.--l' -
2 i
4
z E
il
F
o
z
SPESIFIKASI TEKNIS BAHAN YANG DIGUNAKAN
KEGIATAN : PENINGKATAN FASILITAS RUMAH SAKIT

PEKERJAAN : Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD Kelet Jepara
LOKASI : RSUD KELET
TAHUN ANGGARAN : 2013
No Nama Bahan/ Material Merk Type/ Jenis/ Ukuran Brosur Spek yang
ditawar
1 Semen (PC) Tiga Roda, Gresik Type I V Tiga Roda

2 Genteng press tanah liat Kebumen, Jatiwangi V Jatiwangi
3 Atap policarbonat Twinlite, Solarlite V Solarlite
4 Keramik biasa 40 x 40 warna Platinum,, Asia Tile KW.I V Asia Tile
5 Keramik lantai 30x30 tekstur Platinum, Asia Tile KW.I V Asia Tile
6 Keramik dinding 40x40 Platinum, Asia Tile KW.I V Asia Tile
7 Keramik dinding 30x30 Platinum, Asia Tile KW.I V Asia Tile
8 Hospital Plint Granito, Roman KW.I Granito
9 Gypsum 9 mm Elephant, Knauf Elephant
10 Fiber semen GRC, Kalsiboard V Kalsiboard
11 Kusen aluminium INDAL, Alexindo V Alexindo
12 Floorhings Dorma Dorma
13 Kunci / slot Tesa Tesa
14 Kunci silinder (Pintu KM) Alpha Alpha
15 Closet duduk TOTO V TOTO
16 Closet jongkok TOTO V TOTO
17 Wastafel TOTO V TOTO
18 Kran air & floor drain TOTO, San-Ei V TOTO
19 Pipa PVC Maspion, Wavin AW V Maspion
20 Cat dinding Mowilex, Dulux, V Mowilex
Kem Tone
21 Cat p
plafond y , Decolith
Catylac, V Decolith
22 Baja ringan Pryda, Smartruss V Smartruss
23 Saklar, stop kontak Broco V Broco
24 Lampu Phillips V Phillips
25 Air Conditioning (AC) Toshiba, Sharp, V Panasonic
Panasonic, Mitsubishi
Pati,, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, Amd.
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan pengalaman Profesi Sertifikat

dalam proyek kerja (tahun) Keahlian /Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gamal Haris 17 Des 1974 S-1 Site Manager 6 Ahli Muda 030090/PATI-SIP/AS200/2011
Struktur
2 Andrias Dwi 27 Sept 1979 S-1 Pelaksana 5 Ahli Muda 095/IV-2011/BSA-PP

Hariyanto Elektrikal Teknik
Tenaga
3 Hadi 23 Mei 1974 S-1 Pelaksana 13 Li Muda
Ahli t ik 030088/PATI-SIP/AS200/2011
Struktur
4 Sulastri 11 Des 1983 SMEA Administrasi 10 Administrasi 03Mk0247882
5 Isnu Triyonggo 24 Feb 1983 SMA Logistik 10 Logistik 03Mu0111122
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, Amd.
Direktur
W. MULTI KARYA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : Ngurensiti RT. I / I Wedarijaksa Pati 59152 HP. 081 326 183 234
SURAT PER}IYATAAN

Nama : GAMALHARIS, ST
Alamat : Ds. Purwokerto RT.04/III Kec. Tayu, Pati
Jabatan yang diusulkan: Site Manager
Menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk Pekerjaan Pengadaan Pekerjaan

Konstruksi Gedung VCT dan IX)TS RSUD Kelet Jepara Tahun Anggaran 2013, oleh
Perusahaan yang tercantum di bawah ini:
CV MULTIKARYA
Alamat Ds. Ngurensiti RT.08/I Kec. Wedarijaksa, Pati
Telepon / Fax 081326183234
E Mail multikaryapati@yahoo. com
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat rmtuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, 6 Maret 2013

Mengetahui : Yang membuat Pemyataan :
CV.MULTIKARYA
K{R\
Site Manager
KoNTMK[oR : Pemukiman, Jalan, Jenrbatan, Pengairan, Drainase PENGADAAN : Komputer, Permeubelan, Bibit Tanaman, obat dan pupuk PERDAGANGAN UMUM
-'
{:'W" &$n"$ H'jg'* {'r l} *, A
KONTMKTOR & PERDAGANGAN UMUM
Alamat : Ngurensiti Rl 8 / I Wedarijaksa Pati 59'152 HP 081 326 183 234
SURAT PERNYATAAN

Nama : ANDRIAS DWI HARIYANTO
Alamat : Graha Jayakusuma RT.01/05 Margorejo, Pati
Jabatan yang diusulkan : Pelaksana Elektrikal

Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD Kelet Jepara Tahun Anggaran 2013, oleh
CV MULTIKARYA
Telepon / Fax 081326t83234
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTIKARYA
ANDRIAS DWI HARIYANTO

Pelaksana Elektrikal
KoNTMKI0R : Permukiman, Jalan, Jembatan, Pengairan, Drainas PENGADMN : Komputer, Permeubelan, Bibit Tanaman, obat dan pupuk PERDAGANGAN U|\4UM
Cq MAgHjK.$ Kyk$#VA
Alamat : Ngurensiti RT. 8 / I Wedarilaksa Pati 59152 HP 081 326 183 234
SURAT PERIYYATAAN

Nama : FIADI
Alamat : Jl.Kepodang RT.03/03 Dukutalit, Juwana, Pati
Jabatan yang diusulkan : Pelaksana

CV MULTIKARYA
Telepon / Fax 08t326t83234
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dipergrmakan sebagaimana mestinya.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTIKARYA
HADI
Pelaksana
KoNTMKToR : Permukiman, Jalan, Jembakn, Pengairan, Dtainase PENGADMN : Komputer, Permeubelan, Bibit Tanaman, Obat dan pupuk PERDAGANGAN UMUI\,,I
W. MUMI K,ARYA
Alamat r Ngurensiti RT. 8 / I Wedariiaksa Pati 59152 HP 081 326 183 234
SURAT PER}IYATAAI\
Yang bertantla tangan di bawah ini :

Nama : ISNUTRIYONGGO
Alamat : Ds. Ngurensiti RT.8/I Kec. Wedarijaksa Pati
Jabatan yang diusulkan
: Logistik

CV MI]LTIKARYA
Alamat Ds. Ngurensiti RT.08/I Kec. Wedmijaksa, Pati
Telepon / Fax 081326183234
E Mail multikaryapati@yahoo.com
Pati, 6 Maret 2013

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan :
CV,MULTIKARYA
't_Tl
H,'l
ISNUTRIYONGGO
Direktur Logistik
KoNTMKIoR : Permukiman, ialan, Jembatan, Pengairan, Drainase PENGADMN : Komputer, Permeubelan, Bibit Tanaman, obat dan pupuk PER0AGANGAN UMUM
{,1W" fug'&,$ &.j'$'H kt" ;i: $f "si*k
Alamat : Ngurensiti Rl 8 / I Wedarijaksa Pati 59152 HP 081 326 183 234
SURAT PERNYATAAN

Nama : SULASTRI
Alamat : Ds. Ngurensiti RT.4/II Kec. Wedarijaksa, Pati
Jabatan yang diusulkan: Administrasi

CV MULTIKARYA
Telepon / Fa,r 081326t83234
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SULASTRI
Direktur Adminisnasi
KoNTMK[oR : Permukiman, Jalan, Jembatan, Pengairan, Drainase PENGADMN : Komputer, Permeubelan, Bibit Tanaman, obat dan pupuk PERDAGANGAN Ul'/UM
CURRICULUM VITAE (CV)
Jabatan yang diusulkan Calon
E uo-u I p"nnnun,i
Data Calon l. Nama Calon : GAMAL IIARIS. ST 2.Tempat dan tanggal lahir
Pati. l7 Des 1974
3. a. Ij asah 06.r.20.023
b. Keahlian Ahli Muda Struktur
Pekerj aan 4. Nama Perusahaan : CV. MULTI KARYA
Sekarang
Alamat Perusahaan : Ds. Ngurensiti RT.08/l Kec. Wedarijaksa, Pati
Telepon :081326183234 Nama yang dapat dihubungi

(Manager/staf sumber daya
manusia)
Fax Telex :
Jabatan : Site Manager Lama Bekerja di perusahaan

sekarang 4 Tahun
Rangkuman pengalaman profesi selama 7

Tahun terakhir (sesuai dengan pengalaman minimal yang
dipersyaratkan dalam dokumen lelang) diuraikan dari saat ini,
Mengindikasikan pengalaman teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.
Dari Perusahaan/Proyek/jabatan/Pengalaman teknik dan manajerial

Sarnpai Tahun yang berhubungan dengan pekeriaan
Tahun
2004 2008 Bekerja pada CV. Multi Karya sebagai Site Manager
2008 2009 Th. 2008; Th. 2009; Rehab & Perluasan Gedung Puskesmas
Wedarijaksa II, Kec. Wedarijaksa; CV. Multi Karya; Site Manager
2009 2010 - Th. 2009; Rehab & Perluasan Gedung Puskesmas Wedarijaksa ,
Kec. Wedarijaksa; CV. Mekar Mulia; Site Manager
Th. 2010; Renovasi Gedung KPPN-Kudus Lantai Dasar dan
Perawatan Gedung Kantor; CV. Multi Karya: Site Manager
201I 201t - Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik RS Kusta
Donoroio; Site Manaser
2012 2012 - Pembangunan Pemecah Gelombang Desa Banyutowo Dukuhseti;
Site Manager
E u**u ! P"n*nunti
Data Calon 1. Nama Calon : ANDRIAS DWI H. 2.Tempat dan tanggal lahir
Pati. 27 September 1979
J. a. Ij asah :274/ITPS-
VIIVFTVSI/2007
b. Keahlian : Ahli Muda Teknik
Tenaga Listrik
Pekerjaan 4. Nama Perusahaan : CV. MULTI KARYA
Sekarang
Alamat Perusahaan : Ds. Ngurensiti RT.08/I Kec. Wedarijaksa, Pati

manusia)
Fax Telex :
Jabatan : Pelaksana Listrik Lama Bekerja di penrsahaan

sekarang 6 Tahun
Rangkuman pengalaman profesi selama 7 Tahun terakhir (sesuai dengan pengalaman minimal yang
dipersyaratkan dalam dokumen lelang) diuraikan dari saat ini.
Dari Sampai Perusahaan/Proyek/j abatan/Pengalaman teknik dan manajerial

Tahun Tahun vans berhubunsan densan nekeriaan
2006 2010 Th. 2006; Pemb. Gedung & Bangunan Balai Penelitian Tanaman
Tembakau dan Serat (BALITTAS) Malang; CV. Multi Karya;
Th. 2007:, Rehab & Pemel. Taman, Interior dan Halaman PSAA
'Tunas Bangsa" Pati; CV. Multi Karya; Pelaksana Elektrikal
Th. 2008; Pemb. Perpus. MtsN Winong Kec. Winong Kab. Pati;
CV. Multi Karya; Pelaksana Elektrikal
Th. 2009; Rehab SDN 01 Tlogowungu, Pati; CV. Multi Karya;
Perawatan Gedung Kantor; CV. Multi Karya; Pelaksana Listrik
2011 2011 - Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik RS Kusta
Donoroio: CV. Multi Kawa: Pelaksana Elektrikal
2012 2012 - Pembangunan Rusunawa Kabupaten Surakarta; PT. Insan Pesona;
PelaksanaEleklrikal
CURRICULUM VITAE (C\)
E uo*u I P"nnnunti
Data Calon l. Nama Calon : HADI 2.Tempat dan tanggal lahir
Pati,23 i|'4ei 1974
3. a. Ij asah 106/R/ J21.1.3 t tsl / 1999
b- Keahlian Ahli Muda Struktur
Sekarans
Alamat Perusahaan : Ds. Ngurensitj RT.08/l Kec. Wedarijaksa, Pati

manusia)
Fax Telex : -
llha:tln : Pelaksana Lama Bekerja di perusahaan
sekarang 9 Tahun
Dari Sampai Perusahaan/Proyek/jabatan/Pengalaman teknik dan

Tahun Tahun manaierial yang berhubungan densan pekeriaan
2004 2010 Th. 2004: Rehab Ruang Kelas SMPN 0l Jakenan Pati; CV.
Multi Karya; Pelaksana
Th. 2005; Renovasi Gedung Kantor pd Cab. Perum Pegadaian
Kayen; CV. Multi Karya; Pelaksana
Th. 2006: Pemb. Gedung & Bangunan Balai Penelitian
Tanaman Tembakau dan Serat (BALITTAS) Malang; CV.
Multi Karya; Pelaksana
Th.20071' Rehab & Pemel. Taman, Interior dan Halaman PSAA
'Tunas Bangsa" Pati; CV. Multi Karya; Pelaksana
Th.2008: Pemb. Perpus. MtsN Winong Kec. Winong Kab.
Pati; CV. Multi Karya; Pelaksana
Th.2009; Rehab SDN 0l Tlogowungu, Pati; CV. Multi Karya;
Pelaksana
Perawatan Gedung Kantor; CV. Multi Karya: Pelaksana
2011 2011 Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik RS Kusta
Donoroio: Pelaksana
2012 2012 - Pembangunan Pemecai Gelombang Desa Banyutowo
Dukuhseti; Site Manager
(
ffi+
?61ik-na
HADI
E u,u.u ! P"nssunti
Data Calon 1. Nama Calon : ISNII TRIYONGGO 2.Tempat dan tanggal lahir
Pati. 24 Februari 1983
3. a. Ijasah 03MuOl 1 I 122
b. Keahlian Logistik
Sekarane
Alamat Perusahaan : Ds. Ngurensiti RT.08/l Kec. Wedarijaksa, Pati
Telepon : 081326183234 Nama yang dapat dihubungi

manusia)
Fa,x Telex : -
Jabatan : Logistik Lama Bekerja di perusahaan
sekarang 3 Tahun
Dari Sampai Perusahaan-/Proyek/jabatan/Pengalaman teknik dan manajerial

Tahun Tahun vang berhubungan dengan pekeriaan
2009 20r0 Th. 2009; Rehab SDN 0l Tlogowungu. Pati; CV. Multi Karya:
Logistik
Th. 20101 Renovasi Gedung KPPN-Kudus Lantai Dasar dan
Perawatan Gedung Kantol CV. Multi Karya; Logistik
201 I 201'l - Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik RS Kusta

Donoroio; Logistik
2012 2012 - Pembangunan Pemecah Gelombang Desa Banyutowo Dukuhseti;
Logistik
ISNU TRIYONGGO
E uo*u I p"onnunti
Data Calon I - Nama Calon : SULASTRI 2.Tempat dan tanggal lahir
Pati, 1l Desember 1983
3. a. Ijasah 03Mk0247882
b. Keahlian Administrasi
Sekarang
Alamat Perusahaan : Ds. Ngurensiti RT.08/I Kec. Wedarijaksa, Pati

manusia)
Fax Telex : -
Jabatan : Administrasi Lama Bekerja di perusahaan
sekaranq 3 Tahun
Rangkuman pengalaman profesi selama 3

Tahun terakhir (sesuai dengan pengalaman minimal yang
Dari Sampai Perusahaan/Proyek/jabatan/Pengalaman teknik dan manaj erial

Tahun Tahun yang berhubungan dengan pekeriaan
2009 2010 - Th. 2009; Rehab SDN 01 Tlogowungu. Pati: CV. Multi Karya;
Administrasi
- Th. 2010; Renovasi Gedung KPPN-Kudus Lantai Dasar dan
Perawatan Gedung Kantor; CV. Multi Karya; Administrasi
20tl 2011 - Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik RS Kusta

Donorojo; Administrasi
20t2 2012 - Pembangunan Pemecah Gelombang Desa Banyutowo Dukuhseti;

Administrasi
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
INDONESIAN SOCIfTY OF ENGINEER AND TECIINICIANS
Akreditasi Lembasa Pengembansan J6a Konsfitrki No. 42/KPIS/LP]KrD/7VI2OO4
032980
SERTIFIKAT KEAHLIAN
No aL!a9.-0.ll4Tl-ullas-2001?!.!.!.
SESUAI DENGAN KITENTUAN UNDANG,UNDANG NOMOR 18 TAHUN 1999 TENTANC
JASA KONSTRUI{5I DAN PERATUMN PEMERINTAH NOMOR 28, 29 DAN 30 TAHUN 2OOO,
PFRHIMPI]NAN AHII TEI<NIK INDONESL{ DENGAN INI MENYATAKAN DAHWA:
GAMAL HARIS, ST
TELAH MEMENTIHI SEMI]A PERSYARAIAN DAN KETENTUAN YANC DITETAPIGN OLEH
PERHIMTLINAN AHLI TEKNI( INbONESIA, sEHINGGA DENGAN DEMIKIAN,
BERTiAK MENDA?ATKAN SERNFKAT 1NI UNTUK BERTRAKTEK SEBAGAI :
AHLI MUDA STRUKTUR

DITETAPKAN DIJAKARTA
TANCCAL:
23-SEPTEMBER,2() I ]
PEIrc!,'RU5 PUSAT
PERHIMPLII.IAN AHLI TEKNIK INDONESIA
{tt^^-f+-^'
li IIMBtJLSINAGA, M,Hun
r'N KET!]A UI,4UM
DIRECISTR{SI OLE}I
________ MM
l (1.
lr. SOE\lAR.r\N N i
+\t
DIREKTIJR .>
Sertifikat ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal ditetaplan

PERNY.{TAAN
saya yang betunda tangan di bawah ini menyatalan bahwa
dalam berp.aktek sebagai l
'AHLI MUDA STRLIKTUR
saya berianii :
L Akan patuh delakanakan Kode Etik dan PedoMn Tata lala ?rofesi yang dilelapldn oLeh ?ATI
2. A}Jn mematuhi segala ketentuan hukum yang sah beriaku di tempat dilalsanakannya pekerjaan saya
Dengan ini saya rnenyatalian pula bahwa saya:
GAMAL I'IARIS. ST
a) mengakui dan menerim sepnuhnla wewenang PATI untuk menilai Pengaduan

dan atau keluhan apapun dari nasyankat ]EnE menyangkur janji t.rsebur di alas.
b) menenma sanksi apapun apabila saya melanssar janji rersebur
Anggota PATI No :
0l L 12.0041803
Dnetapk n di:
JAKARTA
TangSal:
2]-SEPTEMBER-2O I J
r-\ Rl lr TI\D { !r'tr|' tr,I\
, ruf f"tt,lf l\Do\l \l\

I
UEggHg
g> >t-
{D
r EEP
: i EEF q
=rsF HSs 4
E* I s E*: FI
l{
gFgsHEF;
>FiLla
n
sa
ce z
l{
rl
z'!
f5525
Hf 25 *
rg
l=
I
t @
F
ts
?-z
EeiEE E: NJ
(,,1
!
=\
u
q
i1
FFHFI {5
EgS'rg) *4
a'
F
F
z
*
v,
=FFEC
gFEF
gg P
n
F
z.
HF F
at
g'Erd 5z
ts tn
"J
z
o)
FeH
Er|t
ecdz
E, ullo)
tq .'
.J
t\,
F ='F
Oa i-
F.F n
r!
.iE
PERSATUAN INSINYUR PROFESIONAL INDONESIA
(INDONESIAN PROFESSIONAL ENGINEER ASSOCIATION) l
Akreditasi Lernbaga PengembarganJasa Konstruksi No f31/KPTS/LPJK/D/X1V2006
001001
SERTIFIKAT KEAHLIAN
095/tv'201t/BSA'PP
No. ...-.,.....-...,,....-
SESUAI DENGAN KETENTUAN UNDAN6.UNDANG NOMOR 18 TAI{UN I999 TENTANG

PEMERINTAH NOMOR 28, 29 DAN }O TAHUN 2OOO
JASA KONSTRUKSI DAN PERATURAN
BAHWA
PERSATUAN INSI}IYIJR PROFESIONAL INDONESIA DENGAN INI MENYATAKAN
:

YANG DITETAPKAN OI-EH
TELAH MEMENUHI SEMUA PERSYARATAN DAN KETENTUAN
INSINYUR PROFESIONAL INDONESIA, SEHINGGA DENGAN DEMIKlAN'
PERSATUAN
BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT lNI UNTUK BERPRAKTE( SEBAGAI
:
AHLI MUDA
TEKNIK TENAGA LISTRIK
DITETAPKAN DI.]AKARTA
TANGGAL : 19 April 2011
DEWAN PENGURUS PUSAT

PF.RSATUAN
KETUA UMUM
DIREGISTRASI OLEH
I.EMBAGA PENGEMBANGAN
]ASA KONSTRUKSI
BADAN
.--\
'n;,
DIREKTUR
Sertifikat itri bcr'laku sclama 3 tahun sejak tanggal ditetapkan

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangatr di bawah ini menyatakan bahwa
dalam berpraktek :ebagai :
TEKNIK TENAGA LISTRIK

Saya berjanji I
L Akan patuh melaksanakan Kode Erik dan Pedoman Tata laku Prcfesi yang ditetapkan oleh PIPI
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah berlaku di ternpat
dilaksanakannya karya saya.
Dengan ini saya menyatakan pula bahwa saya:
a) mengakui dan menerima sepenuhrrya wewenang PIPI untul( menilai pengaduan
dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji tersebut di atas.
b) menerirna sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
Saya yang be{anji :
Anggota PlPl No. :
E.00672
Diteupkan di:
KOTA JAKARTA SEI.ATAN

Tanggal:
10 Maret2011
l--
t)
F
a a
Fr
tr sl
E-d E
*F F< E
cl
o
2 i Es
Gt
'E -b
E
6l
)-t qt- _E
r, '^
d
'A == Ea ai
!E 6 Fr
_g.H
E:-5
a
!},1 b u c;= 6
{fl c t .9.!
*)
:\
BE. E a,
6l
)r
Fl G) t=
r\r 6i
E>r
sE
Y (d
z XE
4 SS
/, Es
HH
;.i 6 A >\.l.
(h
'v/ ltF s5 Es
;} E4
z EF
z cFl 4 7E ;q.
v r) -;
/-
7,
4 eFi Eessg
ffi
l*{
zri
er
ca
>i
E3;
:L 3 H
HEHH E$
5 I E X nf 4,
zri {-1
"J.
a
rd
frd
$$
eEf*FE :-3
t{ F{ EE
&
t, E; HXI ,f1
Ei
r:l
Eg r!
F; ::
rE,t
fr;f F
\i
fre: es
.l
2
a:, E* =
a
u 5.6 *i
-i;ElELltrrl:.ll F E
'att:F
9:=? *J
H lgE
Fct
EtE
Eg
3 s E 'Eb'E
(i
L"-, - !d * aa)
a
IEgE EFg s
bn
bl) Fr
F=i EeE cl t4
5 F{ i-l
&
att
Fi
lrd
6l
ft
F*
(&
?
F1
o
PROVII{sI JAITA IE}IGAX
KABUPATE PAR
: t3ttl0270eD00oi
: ANCRTA9 Dllll ltARt/a?ttto
-r:npsvtgr llhtr I pat|, ?7i+i979
p 33180105i35 'hl: Is:rm":
itrkil
GRNSA JAYA XUS]]MA
1001/ 005
D..c'(.I : MUKTIHARJO
l(*fiEas : t AFcoRaJo
AER
F.r.flm : wtF/swasrA
!6rldo?lt.!9! .27-09-2014
i;liE,r.;ffirEi'.h.l$c'(.rp
08.855.718.6-507.000
PERHATIAN
. Kartu inihaBp disimpan baik-baik dan apabila hilang, agar segem melapo. ke
ANDRIAS DWI HARIYATNO
Kanlor Playana. Pajak teRlaftar GMHA ]AYA KUSUMA RT OO1 RW OO5 MUKNHARJO
. NF{VP aSar dkBntumkan delam hal bettubungal Gngan dokunfl pewiakan MARGORE'O PATI ]AWA TENGATI
. Dalam hal Wajib Pajak pindah domisili, supaya melapolkan diri ke Kantor
Pdayamn Pajak lama alau Kanlor Pdayamn Paiak baru. ter.laftat : 16 o1-2N9
y riv-paiak go.td @ 507
AERSAiiA ANDA MEMBAT{GUN BANGSA

PERHIMPUNAN AJILI TEKNIK INDONESIA
INDONESIAN SOCIETY OF ENGINEER AND TECIINICIANS
Akreditan Lembaga Penge,nbanganJasa Konnruksi No. 4?/K?T5,4?.iK?'Dl'lV/2004
032978
SERTIFIKAT KEAHLIAN
N" ...9i99.l11lAIl:ll1l1A!?!-01.']..0,1.1........... ...
SESLIA] DENGAN KETENTUAN UNDANG.UNDANG NOMOR 18IAIIUN 1999 TENTANC
JASAKONSTRUKSI DAN IERAIUILdN PEMI]RINTAH NOMOR 28,29 DAN ]O TAHUN 2OOO.

PERHIMI UNAN AHLI TEKNI( INDQNES1A DENGAN IN] MENYATAKAN B,{IjWA :
HADI, ST
TELAH MEMENUIll SEMUA PERSIARATAN DAN KETENTUAN YANC DITIIAPKAN OI.1]II
IERHIMPUNAN AI1LI TE(NIK INDONESIA. SEHINGGA DENG-{N DEM1KL\Ii.
BERI1-{K MENDAPATKAN sERTIFIK{T INI UNTUK BERPI,AKTEK SEBACAI :
AHLI MUDA STRUKTUR

DITETA?Ii{N DI JAIC{RTA
IANCCAL :
?l-sliP |rlNlRl:R 201 I
PENGURUS ?USAT
PERHIMPTI{AN AHLI TEKNIK INDONESIA p

f J14"\-l'L4'^-\'
lr- TINIBI I,SINA(iA. NLIh'm
(ETUA UMIJM
DIRECISTR{SI OLEH ,\
LEMBACA PENCEMBANCAN
JASA XOT\"STRUKSI NASIONAL
BADAN PFi A(SANA
.=
1'-l81",.,n"--
Ir- SOFINIAR,IANTO- \'lNI
s.niffkltini b.rlaku selama I tahun sejak unsgal duerapkan
No. Registrasi: I.2.200.3-19 09 100030

PERNYATAAN
Saya yang benanda tangan di bawah iij menyatakan bahwa
dalan berpraktek s.bagai :
AHLI MI]DA STRUKTLIR

SaYa beianji l
I A!n patlh melaksanakan Kode Eiik dan Pedoman Tata laku Profesi yang ditetapLian oleh PAl l
2. Akan meMtuhi segala ketentuan hukum yang sah berlal<u di temtat dilakanakamla pekerjaan saya
Dengan ini sa}t menyatakan pula bahwa saya:
HADI. ST
a) nengakui dan nenerima sepennhnya wewenang PATI untuk menilai penSaduan
da! atau keldan apapun dan masyarakat )Eng menydngkuL janj i trsebut di atas.
h mpn" ma -rl r "prpun ipdbrlr rrd rpldlsgd irrJr rr PDU.
Anggota PATI No. :
0|.12.0041804
JAKARTA
Tanggal:
2i-SFPTFMBFR-20 ]I
I
p E
!.1
4
F v
,q
z
r lll
x 3
z E $
td z
{
c l. c va rQ'
TV * F 7t
>El I vt
@n
d2 il > 7l
X > t{
-il
z
x r t z
^
z z
z,
'i'
\iltl t t
n-xz
>'!
z
es
t lr' >,tr
E H.- i t= E t{
>
z
e!
E
P ',.' 2
$ z z
F {
ls Fl
qrff rfi
t
$ o
L^J
XI z
s (lt
z
r"ffiA
F
il v H!
x
z
X-
t
{@"E3 a P
$$ z
$e
!z z
zi
5>
^
z z
!a
oz -t ;l
x o
Ftr
gE
_> $ 3 R
il
z
;r
P
$
i
cr,
I
)i i,oN;:jrs E
F,?
i-
i')
i#Ef;fI
i
I
E
It
b
,'\
/\
^.\\
1fig;T"ffiHJ?,#r
r.bdtll'!E|.c'E.b5|ld'.F|
MENqE9A
DEPARTEN4EN PENDi
REPIJBLIK N
i&d ii
rP.I305\l0ttF,
SURAITANDA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
3 TAHUN
q,..i d^ Mtui^..
"
I ""..
..t-':_11: KeahIan
Program
Be,da5arl,an hputusan
.onat q1\ 1/tuna

r"p: u s"r,o arr venenearri!u-uan
SI ILAST R I
ffi No P1... Mk 0247882
:*;:l?*i,,*?;Yar*-
PROVINSI JAYI'A TEiIGAH KARt'ri 't.r Et).,{ pgNDril..lrr!.-
KABUPATEN PATI
a{lK
rrffh! 33J815240r93008t
r$NU TFTYONGGO
REPUELIK Ih{lX}$il$[i\
l6rpai{9r Llntr :A11 24-t:-rpa3
Jenb&e1ar*r lAKllA,{ l:ci iEh
Ad.rr,s tGURi.!ajirl No. F.3S181020658
RlRt @rc01
D6a,tGl NGURE}ISIT|
K.rmen :UlEC,r,rliJAJ$4
DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN
KEGIATAN : PENINGKATAN FASILITAS RUMAH SAKIT

PEKERJAAN : Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD Kelet Jepara
LOKASI : RSUD KELET
TAHUN ANGGARAN : 2013
No Nama Pekerjaan Nama Subkontraktor Keterangan
1 Pekerjaan Rangka Atap Baja CV. Gemilang Dian Sanjaya Alamat : Jl. Tata Bumi Selatan No. 99B
Yogyakarta
2 Pekerjaan Kusen Aluminium dan Kaca, Suci Gypsum Alamat : Bulung Kulon RT.04/I No. 150 Jekulo-
Plafon dan Lisplank. Kudus
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
CV
SUYONO, Amd.
Direktur
q/" GEAffi[Ah[G DIAN SANJAVA
Building &, General Trading
Jl. TATA BUMI SELATAN 998 Telp.lFax : 1C274) 626-075 Y0GYAKAffiA
No. I8/GDS-YGY llll /2073

Bersama surat ini kami
Nama Perusahaan : CV. Gemilang Dian sanjaya

Alamat : Jl. Tata Bumi Selatan no.99 B
sleman, Yogyakarta
Adalah benar merupakan FABRIKATOR resmi dari PT. Bluescope Lysaght lndonesia (terlampir) untuk
melakukan penjualan dan pemasangan produk unggulan kami yaitu rangka atap baja ringan
ZINCALUM( Tangguh AZ L}O ) L00% dari PT. Bluescope Lysaght lndonesia dengan merk :
SMARTRUSS, MMITOP dan MMISTEEL. PT. Bluescope Lysaght Indonesia adalah PMA dari Australia
yang masuk di Indonesia sejak 1973, Perusahaan ini bergerak di bidang rollformer baja, dan rangka
atap baja ringan merk SMARTRUSS, MAXITOP dan MAXISTEEL adalah salah satu produk Unggulan
kami selain produk roofing walling ( Trimdek, Spandek, Klip-Lok ), Floor Decking System (
Smartdek/bondek ) dan Pre Enginered Building ( PEB ).
PT. Bluescope Lysaght lndonesia :
1. Sudah Mendapatkan sertifikasi 1509001 / 2000

2. Pemasangan oleh Fabrikator resmi smartruss, Maxltop dan Maxitel dengan tenaga pasang
terlatih.
3. Untuk menganalisa desain menggunakan Program Software SUPRACADD yang telah
mendapatka n rekomendasi dari HAKI.
4. Sanggup memberikan garansi Bahan dan Pemasangan selama 5 tahun yang akan
dikeluarkan oleh PT. Bluescope Lysaght lndonesia.
Bersama surat ini, kami menyatakan sanggup memberikan dukungan penuh dalam pelaksanaan
penyediaan bahan beserta Pemasangan, Gording baja C-150.50.2,3 dan Kaso + Reng Baja Ringan
kepada:
CV, MULTI KARYA

Alamat : Ds. Ngurensiti RT.08/l Kec. Wedarijaksa - PATI
Direktur : Suyono, Amd.
Proyek : Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik VCT dan DOT RSUD
Kelet Tahun Anggaran 2013
Demikian surat dukungan ini kami buat agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 5 Maret 20L3

Hormat kami,
CV. GEMILANG DIAN SANJAYA
Eelrian 99 I
,|!, t. -aleman
| ]. : !
I
Direktur
sail cmsat Er l'
11,!.1
.i,"''ke* \!i:.\+,
i:. "rpi
:;r':j:'::=:j .. .
!/ !e,'":3
ili .1$.dfn ii 'l 'r'.ri,l
1. .#i" k?j-jEqritt Iilord|frop : rButung'I(ufon Q{. 01/I t{o. 150 ri
tih,.1lr ,
,'ii
"... tj{,-i' .le?ltb - t(tdus
IL:-
'qo*.cr
ii ' :-:1i
,-r.!:i!
1l
(efp. 08132.t277361
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AHMAD SUCI
Jabatan : Direktur CV.SUCI GYPSUM
Alamat : Bulung Kulon RT.04 RW.01 No. lso-Jekulo - Kudus
Dengan ini sanggup menyediakan bahan sekaligus mengerjakan pekerjaan Kusen Alumunium dan Kaca,
Plafond dan Lisplank pada Pengadaan Gedung Poliklinik vCT dan DOT RSUD Kelet Tahun Anggaran
2013 dengan mutu dan Volume sesuai yang tercantum pada dokumen lelang dan addendumnya,
apabila Perusahaan dibawah ini memenangkan Lelang pada Paket Pekerjaan tersebut diatas :
Nama Perusahaa n : CV. MULTI KARYA
Nama Direktur : SUYONO
Alamat :DESA NGURENSITI RT.08/l KEc. WEDARI.IAKSA
KABUPATEN PATI
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / Menyetujui Hormat Kami
CV. MULTI KARYA
Direktur
DOKUMEN BIAYA
REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung VCT dan DOTS

Lokasi : RSUD KELET KABUPATEN JEPARA
Tahun : 2013
JUMLAH HARGA
URAIAN PEKERJAAN
( Rp )
A. PEKERJAAN PERSIAPAN 2,876,933.40
B. PEMBANGUNAN GEDUNG VCT DAN DOT

I. PEKERJAAN TANAH 6,236,713.57
II. PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN 126,647,413.09
III. PEKERJAAN BETON BERTULANG 35,800,025.25
IV. PEKERJAAN KUSEN DAN KACA 42,509,633.52
V. PEKERJAAN ATAP, PLAFOND, & LISPLANK 68,094,189.04
VI. PEKERJAAN CAT 17,635,346.85
VII. PEKERJAAN LISTRIK 46,179,290.00
VIII. PEKERJAAN SANITASI 4,755,900.00
JUMLAH A + B 350,735,444.73
PPn 10 % 35,073,544.47
JUMLAH TOTAL 385,808,989.20
JUMLAH DIBULATKAN 385,808,000.00
Terbilang : Tiga ratus delapan puluh lima juta delapan ratus delapan ribu rupiah
Pati, 6 Maret 2013

Dibuat oleh
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung VCT dan DOTS
Lokasi : RSUD KELET KABUPATEN JEPARA
Tahun : 2013
HARGA SAT. JMLH HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME ANALISA
( Rp ) ( Rp )
A. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembersihan dan perataan lapangan 215.90 m2 PS.2 5,200.00 1,122,680.00
2 Papan nama proyek 1.00 ls taksir 150,000.00 150,000.00
3 Pengadaan air kerja & listrik kerja 1.00 ls taksir 250,000.00 250,000.00
4 Pengukuran dan pemasangan bouwplank 66.20 m' PS.1 20,457.00 1,354,253.40
JUMLAH TOTAL SUB - A 2,876,933.40
B. PEMBANGUNAN GEDUNG VCT DAN DOT
I PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah 76.32 m3 T.1 23,500.00 1,793,520.00
2 Urugan tanah kembali dipadatkan 25.44 m3 T.13 7,833.33 199,280.00
3 Urugan tanah peninggian lantai dipadatkan 37.13 m3 T.10 57,234.52 2,125,117.73
4 Urugan pasir (sirtu) bawah pondasi 22.26 m3 T.15 95,184.00 2,118,795.84
TOTAL SUB B - I 6,236,713.57
II PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN
1 Pasangan Pondasi batu kali 28.62 m3 Pd.8 420,180.00 12,025,551.60
2 Pasangan batu bata 424.00 m2 D.19 64,580.00 27,381,920.00
3 Plesteran dan acian 848.00 m2 PL.3 27,719.60 23,506,220.80
4 Sponengan 424.00 m' taksir 8,000.00 3,392,000.00
5 Pasang keramik lantai 40/40 (warna) 148.50 m2 L.2 101,091.00 15,012,013.50
6 Pasang keramik dinding 40/40 (warna) 142.56 m2 L.2 101,091.00 14,411,532.96
7 Pasang hospital plint 118.80 m2 dihit.4 86,665.80 10,295,897.04
8 Pasang batu tempel Muntilan rata mesin 8.75 m2 L.9 179,146.00 1,567,527.50
9 Pasang paving block 6cm K-200 (depan jalan masuk) 11.00 m2 L.14 69,970.00 769,670.00
10 Kansteen 11.00 M' taksir 40,000.00 440,000.00
11 Rabat beton keliling bangunan 2.53 m3 B.4 681,869.44 1,725,129.69
12 Pasang got U-30 40.00 m' L.21 186,998.75 7,479,950.00
13 Pasang tulisan "GEDUNG VCT DAN DOT RSUD KELET" 30cm 720.00 cm taksir 12,000.00 8,640,000.00
TOTAL SUB B - II 126,647,413.09
III PEKERJAAN BETON BERTULANG
III.A BETON K 225
1 Beton sloof 15/20 3.18 m3 B.4 681,869.44 2,168,344.83
2 Beton kolom praktis 15/15 2.49 m3 B.4 681,869.44 1,697,854.92
3 Beton kolom struktur 20/20 0.51 m3 B.4 681,869.44 347,753.42
4 Beton balok latiu 15/15 1.54 m3 B.4 681,869.44 1,050,078.94
5 Beton balok struktur 15/20 (ring & rangka atap) 6.15 m3 B.4 681,869.44 4,193,497.08
6 Plat beton 10 cm (plat daag) 2.40 m3 B.4 681,869.44 1,636,486.67
III.B PEMBESIAN
1 Beton sloof 15/20 286.20 kg B.7 10,261.10 2,936,726.82
2 Beton kolom praktis 15/15 223.76 kg B.7 10,261.10 2,296,023.74
3 Beton kolom struktur 20/20 56.32 kg B.7 10,261.10 577,905.15
4 Beton balok latiu 15/15 138.71 kg B.7 10,261.10 1,423,317.18
5 Beton balok struktur 15/20 (ring & rangka atap) 615.00 kg B.7 10,261.10 6,310,576.50
6 Plat beton 10 cm (meja dapur) 216.00 kg B.7 10,261.10 2,216,397.60
III.C BEKISTING
1 Beton sloof 15/20 42.40 m2 B.12 36,872.00 1,563,372.80
2 Beton kolom praktis 15/15 33.15 m2 B.12 36,872.00 1,222,306.80
3 Beton kolom struktur 20/20 10.24 m2 B.12 36,872.00 377,569.28
4 Beton balok latiu 15/15 30.83 m2 B.12 36,872.00 1,136,763.76
5 Beton balok struktur 15/20 (ring & rangka atap) 47.58 m2 B.12 36,872.00 1,754,369.76
6 Plat beton 10 cm (meja dapur) 24.00 m2 B.10 120,445.00 2,890,680.00
TOTAL SUB B - III 35,800,025.25
HARGA SAT. JMLH HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME ANALISA
( Rp ) ( Rp )
IV PEKERJAAN KUSEN DAN KACA
1 Kusen pintu/jendela alumunium 239.22 m BS.5 80,493.90 19,255,750.76
2 Daun pintu/jendela aluminium + aksesories 33.00 m2 BS.6 314,940.50 10,393,036.50
3 Daun pintu multiplek rangka kayu + aksesories 12.39 m2 KY.18 633,899.40 7,854,013.57
4 Pasang kaca 5 mm 37.74 m2 KK.11 84,605.00 3,192,992.70
5 Pasang kunci tanam biasa 8.00 bh KK.1 147,850.00 1,182,800.00
6 Pasang kunci slot (pintu & jendela) 32.00 bh KK.8 19,720.00 631,040.00
TOTAL SUB B - IV 42,509,633.52
V PEKERJAAN ATAP, PLAFOND, & LISPLANK
1 Gording baja C-150.50.2,3 748.48 kg BS.1 15,228.00 11,397,853.44
2 Kaso & reng baja ringan 224.40 m2 taksir 85,000.00 19,074,000.00
3 Genteng press tanah liat Kebumen Natural 224.40 m2 PA.4 68,439.00 15,357,711.60
4 Nok Genteng press tanah liat Natural 42.20 m' PA.8 56,545.00 2,386,199.00
5 Plafond gypsum 9mm (interior) 148.50 m2 taksir 60,000.00 8,910,000.00
6 Plafond kalsiboard 4mm (eksterior) 37.60 m2 taksir 55,000.00 2,068,000.00
7 Rangka plafond besi hollow 40.40 kombinasi 20.40 186.10 m2 taksir 29,250.00 5,443,425.00
8 Pasang list plafond 236.50 m' taksir 10,000.00 2,365,000.00
9 Listplank kalsiboard 30cm, tebal 4mm (polos) 54.60 m' taksir 20,000.00 1,092,000.00
TOTAL SUB B - V 68,094,189.04
VI PEKERJAAN CAT
1 Cat dinding eksterior (tahan cuaca) 228.00 m2 C.7 25,522.50 5,819,130.00
2 Cat dinding interior 620.00 m2 C.11 14,658.50 9,088,270.00
3 Cat plafond 186.10 m2 C.11 14,658.50 2,727,946.85
TOTAL SUB B - VI 17,635,346.85
VII PEKERJAAN LISTRIK
1 Sambungan SDP ke MDP 80.00 m' taksir 35,000.00 2,800,000.00
2 Pasang Lampu downlight 18 watt 10.00 bh taksir 100,000.00 1,000,000.00
3 Pasang Lampu downlight 9 watt 6.00 bh taksir 90,000.00 540,000.00
4 Pasang TL RMI 1 x 20 watt 14.00 bh taksir 150,000.00 2,100,000.00
5 Pasang Stop kontak 12.00 bh M.280 20,000.00 240,000.00
6 Titik lampu/ pengkabelan 42.00 bh taksir 150,000.00 6,300,000.00
7 Pasang Saklar tunggal 1.00 bh M.268 10,720.00 10,720.00
8 Pasang Saklar ganda 7.00 bh M.267 15,050.00 105,350.00
9 Pasang AC split 1,5 PK + aksesories 6.00 bh taksir 5,500,000.00 33,000,000.00
10 Fuse box 3 group 1.00 bh M.271 83,220.00 83,220.00
TOTAL SUB B - VII 46,179,290.00
VIII PEKERJAAN SANITASI
1 Pasang wastafel + aksesories 5.00 bh S.5 609,500.00 3,047,500.00
2 PVC dia. 1/2" + aksesories 28.00 m' M.300 6,730.00 188,440.00
3 PVC dia. 3/4" + aksesories 16.00 m' M.301 8,210.00 131,360.00
4 PVC dia. 3" + aksesories 20.00 m' M.305 69,430.00 1,388,600.00
TOTAL SUB B - VIII 4,755,900.00
Pati, 6 Maret 2013

Dibuat oleh
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
DAFTAR HARGA SATUAN PEKERJAAN
KODE URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA

PS. 1 Pengukuran dan Pemasangan Bouwplank m' 20,457.00
PS. 2 Membersihkan Lapangan dan Peralatan m2 5,200.00
T.1 Galian Tanah Biasa Sedalam 1 m m3 23,500.00
T.10 Urugan tanah biasa dan dipadatkan m3 57,234.52
T.13 Urugan Kembali m3 7,833.33
T.15 Urugan Sirtu padat m3 95,184.00
T.17 memasang lempengan rumput termasuk mengambilnya m2 4,900.00
Pd.8 Pasang Pondasi Batu Kali 1 Pc : 5 Ps pasir beton m3 420,180.00
D.19 Pasangan Batu Merah Karang sari Tebal 1/2 bata, 1Pc : 8 Ps pas m2 64,580.00
PL.3 Plester Siar Adukan 1 Pc : 2 Ps m2 27,719.60
KY.18 Bikin daun pintu rangka kayu bengkirai tb 3,5 cm panil multiplek m2 633,899.40
B.4 Membuat beton Mutu k.225 ( 1pc : 2ps : 3kr) m3 681,869.44
B.7 Pembesian dg Besi Polos atau Ulir kg 10,261.10
B.10 Begisting untuk plat lantai m2 120,445.00
B.12 Cetakan beton (bekisting) dengan kayu randu tebal 2 cm m2 36,872.00
PA.4 Pas atap genteng Kebumen tak berwarna kecil m2 68,439.00
PA.8 Pas krepus lokal m' 56,545.00
S.2 Memasang Closet Duduk / Mono Block TOTO unit 2,086,741.00
S.5 Memasang Wastafel unit 609,500.00
S.6 Memasang Bak Cuci Piring Stainlees unit 431,570.00
S.7 Memasang floor drain buah 22,350.00
BS.1 Pasang Rangka Kuda-kuda Baja IWF kg 15,228.00
BS.5 Pasang kusen alumunium m1 80,493.90
BS.6 Pasang pintu alumunium m2 314,940.50
KK.1 Pasang Kunci Tanam Biasa bh 147,850.00
KK.8 Pasang Kunci Sloot bh 19,720.00
KK.11 Pasang Kaca tb. 5 mm m2 84,605.00
L.2 Pasang Lantai Keramik uk. 40x40 Warna m2 101,091.00
L.6 Pasang Lantai Keramik 30x30 Putih m2 93,835.30
L.9 pasang batu tempel muntilan m2 179,146.00
L.14 blok paving tebal 6 cm dengan paving mutu K 200 m2 69,970.00
L.21 pasang saluran U-30 cm m' 186,998.75
C.7 mengecat tembok dg Mowilex utk luar ruangan m2 25,522.50
C.11 mengecat tembok dg Decolith m2 14,658.50
Pati, 6 Maret 2013

Dibuat oleh
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
ANALISA SATUAN PEKERJAAN
NO SNI KODE KOEF SAT. URAIAN PEKERJAAN HARGA BAHAN/ JUMLAH JUMLAH TOTAL
UPAH
1 2 3 4 5 6 7 8=4x7 9
I 03-2835-2002 PEKERJAAN PERSIAPAN

PS. 1 1.0000 m' Pengukuran dan Pemasangan Bouwplank
0.0120 m3 kayu 5/7x4m kayu hutan 1,000,000.00 12,000.00
0.0200 kg paku biasa 2"-5" 16,000.00 320.00
0.0070 m3 kayu papan 3/20 randu 1,000.00 7.00
12,327.00
0.1000 OH tukang kayu 43,000.00 4,300.00
0.1000 OH pekerja 32,000.00 3,200.00
0.0100 OH kepala tukang 43,000.00 430.00
0.0050 OH mandor 40,000.00 200.00
8,130.00
20,457.00
PS. 2 1.0000 m2 Membersihkan Lapangan dan Peralatan
0.1000 OH pekerja 32,000.00 3,200.00
0.0500 OH mandor 40,000.00 2,000.00
5,200.00
II DT 91-0006 PEKERJAAN TANAH
2007
T.1 1.0000 m3 Galian Tanah Biasa Sedalam 1 m
0.7500 OH pekerja 30,000.00 22,500.00
0.0250 OH mandor 40,000.00 1,000.00
23,500.00
T.10 1.2000 m3 Urugan tanah biasa dan dipadatkan
1.2000 m3 tanah biasa 21,550.00 25,860.00
0.0714 jam pekerja 30,000.00 2,142.00
0.0178 jam mandor 40,000.00 712.00
0.0178 jam whell loader 219,450.00 3,906.21
0.2289 jam dump truck 81,510.00 18,657.64
0.0061 jam motor grader 269,610.00 1,644.62
0.0100 jam vibro roller 194,370.00 1,943.70
0.0070 jam water tangker 94,050.00 658.35
1.0000 ls alat bantu 1,710.00 1,710.00
57,234.52
T.13 1.0000 m3 Urugan Kembali
0.2500 OH pekerja 30,000.00 7,500.00
0.0083 OH mandor 40,000.00 333.33
7,833.33
T.15 1.0000 m3 Urugan Sirtu padat
1.2000 m3 sirtu 71,820.00 86,184.00
0.2500 OH pekerja 32,000.00 8,000.00
0.0250 OH mandor 40,000.00 1,000.00
95,184.00
T.17 1.0000 m2 memasang lempengan rumput termasuk mengambilnya

0.1500 OH pekerja 30,000.00 4,500.00
0.0100 OH mandor 40,000.00 400.00
4,900.00
III DT 91-0007 PEKERJAAN PONDASI

2007
Pd.8 1.0000 m3 Pasang Pondasi Batu Kali 1 Pc : 5 Ps pasir beton
1.2000 m3 batu belah 80,000.00 96,000.00
136.0000 kg semen / PC 1,100.00 149,600.00
0.5440 m3 pasir muntilan 175,000.00 95,200.00
340,800.00
1.5000 OH pekerja 32,000.00 48,000.00
0.6000 OH tukang batu 43,000.00 25,800.00
0.0600 OH kepala tukang 43,000.00 2,580.00
0.0750 OH mandor 40,000.00 3,000.00
79,380.00
420,180.00
IV DT 91-0009 PEKERJAAN DINDING
2007
D.19 1.0000 m2 Pasangan Batu Merah Karang sari Tebal 1/2 bata, 1Pc : 8 Ps pasir beton
75.0000 bh biji bata merah Karang sari 450.00 33,750.00
6.5000 kg semen / PC 1,100.00 7,150.00
0.0500 m3 pasir muntilan 175,000.00 8,750.00
49,650.00
0.3000 OH pekerja 32,000.00 9,600.00
0.1000 OH tukang batu 43,000.00 4,300.00
0.0100 OH kepala tukang 43,000.00 430.00
0.0150 OH mandor 40,000.00 600.00
14,930.00
64,580.00
UPAH
1 2 3 4 5 6 7 8=4x7 9
V DT 91-0010 PEKERJAAN PLESTERAN

2007
PL.3 1.0000 m2 Plesteran 1 Pc : 8 Ps di aci PC pasir lokal
7.1860 kg semen/PC 1,100.00 7,904.60
0.0280 m3 pasir pasang 90,000.00 2,520.00
10,424.60
0.3000 OH pekerja 32,000.00 9,600.00
0.1500 OH tukang batu 43,000.00 6,450.00
0.0150 OH kepala tukang 43,000.00 645.00
0.0150 OH mandor 40,000.00 600.00
17,295.00
27,719.60
VI DT 91-0011 PEKERJAAN KAYU
2007
KY.18 1.0000 m2 Bikin daun pintu rangka kayu bengkirai tb 3,5 cm panil multiplek tb 9mm
0.0140 m3 kayu bengkirai 11,132,100.00 155,849.40
0.2500 lbr mulitplek 150,000.00 37,500.00
0.0500 kg paku 16,000.00 800.00
194,149.40
2.5000 OH pekerja 32,000.00 80,000.00
7.5000 OH tukang kayu 43,000.00 322,500.00
0.7500 OH kepala tukang 43,000.00 32,250.00
0.1250 OH mandor 40,000.00 5,000.00
439,750.00
633,899.40
VII DT 91-0008 PEKERJAAN BETON
2007
B.4 1.0000 m3 Membuat beton Mutu k.225 ( 1pc : 2ps : 3kr)
371.0000 kg Pc 1,100.00 408,100.00
0.5983 m3 pasir beton 175,000.00 104,700.00
0.7756 m3 batu pecah 1-2 125,000.00 96,944.44
215.0000 ltr air 20.00 4,300.00
614,044.44
1.6500 OH pekerja 32,000.00 52,800.00
0.2500 OH tukang batu 43,000.00 10,750.00
0.0250 OH kepala tukang 43,000.00 1,075.00
0.0800 OH mandor 40,000.00 3,200.00
67,825.00
681,869.44
B.7 1.0000 kg Pembesian dg Besi Polos atau Ulir
1.0500 kg besi beton 9,000.00 9,450.00
0.0150 kg kawat bindrat 16,000.00 240.00
9,690.00
0.0070 OH pekerja 32,000.00 224.00
0.0070 OH tukang besi 43,000.00 301.00
0.0007 OH kepala tukang 43,000.00 30.10
0.0004 OH mandor 40,000.00 16.00
571.10
10,261.10
B.10 1.0000 m2 Begisting untuk plat lantai
0.0400 m3 papan kayu randu 1,000.00 40.00
0.4000 kg paku 16,000.00 6,400.00
0.0150 m3 balok kayu 1,000.00 15.00
0.3500 lbr triplek 66,460.00 23,261.00
3.0000 btg bambu 8-10 cm pj. 8 m 17,560.00 52,680.00
82,396.00
0.6600 OH pekerja 32,000.00 21,120.00

0.3300 OH tukang kayu 43,000.00 14,190.00
0.0330 OH kepala tukang 43,000.00 1,419.00
0.0330 OH mandor 40,000.00 1,320.00
38,049.00
120,445.00
B.12 1.0000 m2 Cetakan beton (bekisting) dengan kayu randu tebal 2 cm
0.0220 m3 kayu randu tebal 2 cm 1,000.00 22.00
0.4000 kg paku 16,000.00 6,400.00
6,422.00
0.5000 OH tukang kayu 43,000.00 21,500.00
0.0500 OH tukang kepala 43,000.00 2,150.00
0.2000 OH pekerja 32,000.00 6,400.00
0.0100 OH mandor 40,000.00 400.00
30,450.00
36,872.00
VIII 03-3436-2002PEKERJAAN PENUTUP ATAP
PA.4 1.0000 m2 Pas atap genteng Kebumen tak berwarna kecil

Upah tenaga 8,689.00
25.0000 bj genteng Kebumen 2,390.00 59,750.00
68,439.00
PA.8 1.0000 m' Pas krepus lokal
3.6000 kg semen 1,100.00 3,960.00
0.0300 m3 pasir 90,000.00 2,700.00
3.5000 bj krepus Kudus/lokal 7,870.00 27,545.00
34,205.00
56,545.00
UPAH
1 2 3 4 5 6 7 8=4x7 9
X 03- PEKERJAAN SANITASI
S.2 1.0000 unit Memasang Closet Duduk / Mono Block TOTO
1.0000 bh kloset duduk / monoblock 1,818,300.00 1,818,300.00
0.0600 kelengkapan 6% hrg kloset 1,818,300.00 109,098.00
1,927,398.00
3.3000 OH pekerja 32,000.00 105,600.00
1.1000 OH tukang batu 43,000.00 47,300.00
0.0010 OH kepala tukang 43,000.00 43.00
0.1600 OH mandor 40,000.00 6,400.00
159,343.00
2,086,741.00
S.5 1.0000 unit Memasang Wastafel

1.0000 bh wastafel 399,000.00 399,000.00
0.3000 perlengkapan 30% 399,000.00 119,700.00
6.0000 kg pc 1,100.00 6,600.00
0.0100 m3 pasir pasang 90,000.00 900.00
526,200.00
1.0000 OH pekerja 32,000.00 32,000.00
1.0000 OH tukang batu 43,000.00 43,000.00
0.1000 OH kepala tukang 43,000.00 4,300.00
0.1000 OH mandor 40,000.00 4,000.00
83,300.00
609,500.00
S.6 1.0000 unit Memasang Bak Cuci Piring Stainlees
1.0000 bh bak cuci piring 267,900.00 267,900.00
0.3000 set water drain + asesories 267,900.00 80,370.00
348,270.00
1.0000 OH pekerja 32,000.00 32,000.00
1.0000 OH tukang batu 43,000.00 43,000.00
0.1000 OH kepala tukang 43,000.00 4,300.00
0.1000 OH mandor 40,000.00 4,000.00
83,300.00
431,570.00
S.7 1.0000 buah Memasang floor drain
1.0000 bh floor drain 17,100.00 17,100.00
17,100.00
0.0100 OH pekerja 32,000.00 320.00
0.1000 OH tukang batu 43,000.00 4,300.00
0.0100 OH kepala tukang 43,000.00 430.00
0.0050 OH mandor 40,000.00 200.00
5,250.00
22,350.00
XI DT 91-0014 PEKERJAAN BESI DAN ALUMINIUM
2007
BS.5 1.0000 m1 Pasang kusen alumunium
1.1000 m1 profil alumunium 70,000.00 77,000.00
2.0000 bh skrup fizzer 5,000.00 10,000.00
0.0600 tube sealent 40,000.00 2,400.00
77,000.00
0.0430 OH pekerja 32,000.00 1,376.00
0.0430 OH tukang besi 43,000.00 1,849.00
0.0043 OH kepala tukang 43,000.00 184.90
0.0021 OH mandor 40,000.00 84.00
3,493.90
80,493.90
BS.6 1.0000 m2 Pasang pintu alumunium
4.4000 m1 profil alumunium 70,000.00 308,000.00
14.6000 Alumunium strip 39,900.00 582,540.00
308,000.00
0.0850 OH pekerja 32,000.00 2,720.00
0.0850 OH tukang besi 43,000.00 3,655.00
0.0085 OH kepala tukang 43,000.00 365.50
0.0050 OH mandor 40,000.00 200.00
6,940.50
314,940.50
XII 03- PEKERJAAN KUNCI DAN KACA
KK.1 1.0000 bh Pasang Kunci Tanam Biasa

1.0000 bh kunci tanam biasa 125,400.00 125,400.00
125,400.00
0.0100 OH pekerja 32,000.00 320.00
0.5000 OH tukang kayu 43,000.00 21,500.00
0.0100 OH kepala tukang 43,000.00 430.00
0.0050 OH mandor 40,000.00 200.00
22,450.00
147,850.00
KK.8 1.0000 bh Pasang Kunci Sloot
1.0000 bh kunci sloot 9,580.00 9,580.00
9,580.00
0.0200 OH pekerja 32,000.00 640.00
0.2000 OH tukang kayu 43,000.00 8,600.00
0.0200 OH kepala tukang 43,000.00 860.00
0.0010 OH mandor 40,000.00 40.00
10,140.00
19,720.00
UPAH
1 2 3 4 5 6 7 8=4x7 9
KK.11 1.0000 m2 Pasang Kaca tb. 5 mm
1.1000 bh kaca 5 mm 70,000.00 77,000.00
77,000.00
0.0150 OH pekerja 32,000.00 480.00
0.1500 OH tukang kayu 43,000.00 6,450.00
0.0150 OH kepala tukang 43,000.00 645.00
0.0008 OH mandor 40,000.00 30.00
7,605.00
84,605.00
XIII DT 91-0012 PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING

2007
L.2 1.0000 m2 Pasang Lantai Keramik uk. 40x40 Warna
6.6300 bh keramik 40/40 9,500.00 62,985.00
9.8000 kg pc 1,100.00 10,780.00
0.0450 m3 pasir pasang 90,000.00 4,050.00
1.3000 kg semen warna 7,000.00 9,100.00
86,915.00
0.2500 OH pekerja 32,000.00 8,000.00
0.1200 OH tukang batu 43,000.00 5,160.00
0.0120 OH kepala tukang 43,000.00 516.00
0.0125 OH mandor 40,000.00 500.00
14,176.00
101,091.00
L.6 1.0000 m2 Pasang Lantai Keramik 30x30 Putih
11.8700 bh keramik putih 30/30 4,490.00 53,296.30
10.0000 kg pc 1,100.00 11,000.00
0.0450 m3 pasir pasang 90,000.00 4,050.00
1.5000 kg semen warna 7,000.00 10,500.00
78,846.30
0.2600 OH pekerja 32,000.00 8,320.00
0.1300 OH tukang batu 43,000.00 5,590.00
0.0130 OH kepala tukang 43,000.00 559.00
0.0130 OH mandor 40,000.00 520.00
14,989.00
93,835.30
L.9 1.0000 m2 pasang batu tempel muntilan

1.1000 bh batu tempel 111,610.00 122,771.00
11.7000 kg pc 1,100.00 12,870.00
0.0350 m3 pasir pasang 90,000.00 3,150.00
138,791.00
0.7000 OH pekerja 32,000.00 22,400.00
0.3500 OH tukang batu 43,000.00 15,050.00
0.0350 OH kepala tukang 43,000.00 1,505.00
0.0350 OH mandor 40,000.00 1,400.00
40,355.00
179,146.00
L.14 1.0000 m2 blok paving tebal 6 cm dengan paving mutu K 200
0.0050 m3 pasir muntilan utk nat 175,000.00 875.00
1.0000 m2 paving K 200 45,000.00 45,000.00
45,875.00
69,970.00
L.21 1.0000 m' pasang saluran U-30 cm
1.0000 m' Buis beton U-30 cm 73,870.00 73,870.00
0.1310 m3 Pasang batu bata 1:3 660,250.00 86,492.75
0.5000 m2 Plesteran 1:3 31,956.00 15,978.00
0.0200 m3 Hurugan pasir 105,400.00 2,108.00
Ongkos pasang Buis U-20 8,550.00 8,550.00
186,998.75
XIV 03- -2002 PEKERJAAN PENGECATAN
C.7 1.0000 m2 mengecat tembok dg Mowilex utk luar ruangan

0.3500 kg cat tembok Mowilex 50,000.00 17,500.00
0.2250 kg plamur 10,000.00 2,250.00
0.2500 lbr amplas 1,500.00 375.00
0.0750 OH tukang cat 43,000.00 3,225.00
0.0075 OH tukang kepala 43,000.00 322.50
0.0500 OH pekerja 35,000.00 1,750.00
0.0025 OH mandor 40,000.00 100.00
25,522.50
C.11 1.0000 m2 mengecat tembok dg Decolith
0.3000 kg cat tembok Decolith 22,120.00 6,636.00
0.2250 kg plamur 10,000.00 2,250.00
0.2500 lbr amplas 1,500.00 375.00
0.0750 OH tukang cat 43,000.00 3,225.00
0.0075 OH tukang kepala 43,000.00 322.50
0.0500 OH pekerja 35,000.00 1,750.00
0.0025 OH mandor 40,000.00 100.00
14,658.50
UPAH
1 2 3 4 5 6 7 8=4x7 9
XVII PEKERJAAN LAIN-LAIN
dihit.2 Pekerjaan 1 m2 rangka plafond besi hollow

5.0000 m' Besi hollow 4,500.00 22,500.00
5.0000 m' Ongkos perakitan 1,350.00 6,750.00
29,250.00
dihit.4 Pekerjaan 1 m' hospital plint

3.3333 bh Hospital plint 23,000.00 76,665.90
3.3333 bh Ongkos perakitan 3,000.00 9,999.90
86,665.80
Pati, 6 Maret 2013

Dibuat oleh
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN
HARGA SATUAN
NO BAHAN / MATERIAL SATUAN KODE KET
BAHAN
I. BAHAN / MATERIAL
1 Batu belah 15 - 20 cm / m3 M 001 Rp 80,000

3
2 Batu pecah 1 - 2 cm /m M 006 Rp 125,000
3
3 Batu kerikil sirtu /m M 010 Rp 71,820
4 Batu merah Karangsari / bj M 019a Rp 450

2
5 Batu tempel 10 x 20 cm /m M 020 Rp 111,610
3
6 Pasir beton / Muntilan /m M 024 Rp 175,000
7 Pasir pasang (lokal) / m3 M 025 Rp 90,000

3
8 Tanah hurug /m M 026 Rp 21,550
9 S e m e n ( PC ) / kg M 031 Rp 1,100
10 Semen PC warna / kg M 033 Rp 7,000
11 Cat Tembok utk luar ruangan / kg M 037 Rp 50,000
12 Cat Tembok biasa / kg M 041 Rp 22,120
13 Plamur / kg M 044 Rp 10,000
14 Amplas / lbr M 045 Rp 1,500
15 Baja tulangan beton / besi beton / kg M 051 Rp 9,000
16 Besi hollow 40.40.2 /m taksir Rp 4,500
17 Paku usuk / reng / kg M 052 Rp 16,000
18 Kawat baja / bindrat / kg M 053 Rp 16,000
19 Multiplek 9 mm (90x220) / lbr M 054 Rp 150,000
20 Triplek 3 mm (90 x 220) / lbr M 055 Rp 66,460
21 Ubin keramik 40/40 warna / bh M 073 Rp 9,500
22 Ubin keramik 30/30 cm putih / bh M 074 Rp 4,490
23 Kloset duduk mono blok TOTO / bh M 101 Rp 1,818,300
24 Urinoir / bh M 102 Rp 398,770
25 Wastafel / bh M 103 Rp 399,000
26 Bak CuciPiring Stainles / bh M 104 Rp 267,900
27 Floor drain / bh M 106 Rp 17,100
28 Genting pres Jatiwangi (kecil) tak berwarna / bh M 113 Rp 2,390
29 Genting bubung lokal / bh M 118 Rp 7,870

3
30 Kayu hutan /m M 124 Rp 1,000,000
31 Kayu randu / m3 M 125 Rp 1,000

3
32 Kayu bengkirai /m M 128 Rp 11,132,100
33 Bambu / btg M 136 Rp 17,560

2
34 Kaca bening 5 mm /m M 139 Rp 70,000
35 Kunci tanam royal / sekualitas / bh M 147 Rp 125,400
36 Sloot / grendel pintu / bh M 148 Rp 9,580
37 Skrup fizzer / bh M 170 Rp 5,000
38 Sealant / tube M 171 Rp 40,000
39 Alumunium strip / m2 M 176 Rp 39,900
40 Profil alumunium / m' M 177 Rp 70,000

41 Air / ltr M 199 Rp 20
INSTALASI LISTRIK
42 Sakelar Inbow Seri / bh M 267 Rp 15,050
43 Sakelar Inbow Engkel / bh M 268 Rp 10,720
44 Fuse Box 3 group / bh M 271 Rp 83,220
t. "Accessories"
45 Kran stainless steel / Bh M 406 Rp 23,480
DAFTAR UPAH TENAGA KERJA
NO JENIS TENAGA KERJA SATUAN KODE HARGA SATUAN
1 Mandor 1 hari L 061 Rp 40,000

2 Kepala tukang gali 1 hari L 062 Rp 40,000
3 Tukang gali / pekerja 1 hari L 063 Rp 30,000
4 Kepala tukang batu 1 hari L 064 Rp 43,000
5 Tukang batu 1 hari L 065 Rp 43,000
6 Laden tukang batu/pekerja 1 hari L 066 Rp 32,000
7 Kepala tukang kayu 1 hari L 067 Rp 43,000
8 Laden tukang kayu/pekerja 1 hari L 068 Rp 32,000
9 Tukang kayu 1 hari L 069 Rp 43,000
10 Kepala tukang besi 1 hari L 070 Rp 43,000
11 Tukang besi 1 hari L 071 Rp 43,000
12 Laden tukang besi/pekerja 1 hari L 072 Rp 32,000
13 Kepala tukang cat 1 hari L 073 Rp 43,000
14 Tukang cat 1 hari L 074 Rp 43,000
15 Laden tukang cat /pekerja 1 hari L 075 Rp 35,000
16 Operator Pembangkit Listrik Energi Terbarukan 1 hari L 076 Rp 43,000
17 Mandor Listrik 1 hari L 077 Rp 43,000
18 Kepala Tukang Listrik 1 hari L 078 Rp 43,000
19 Tukang Listrik 1 hari L 079 Rp 43,000
20 Pembantu Tukang Listrik 1 hari L 080 Rp 30,000
21 Inspektor Listrik 1 hari L 081 Rp 51,300
22 Mandor pipa 1 hari L 082 Rp 37,050
23 Tukang pipa 1 hari L 083 Rp 37,050
24 Laden tukang pipa/pekerja 1 hari L 084 Rp 27,250
25 Operator terampil 1 hari L 085 Rp 48,450
26 Operator semi terampil 1 hari L 086 Rp 40,470
27 Sopir terampil 1 hari L 087 Rp 40,470
28 Pembantu sopir 1 hari L 088 Rp 39,560
29 Tukang aspal 1 hari L 089 Rp 48,450
30 Pekerja Terlatih 1 hari L 090 Rp 40,470
31 Pekerja Semi terlatih 1 hari L 091 Rp 37,050
32 Pekerja Tak terlatih 1 hari L 092 Rp 35,450
33 Site manager 1 hari L 093 Rp 59,280
34 Geologist 1 hari L 094 Rp 53,010
35 Administrasi 1 hari L 095 Rp 46,740
36 Logistik 1 hari L 096 Rp 35,450
37 Operator pemboran 1 hari L 097 Rp 35,450
38 Mekanik 1 hari L 098 Rp 35,450
39 Crew 1 hari L 099 Rp 29,180
40 Buruh lokal 1 hari L 100 Rp 24,740
41 Jaga malam 1 hari L 101 Rp 24,740
42 Pengemudi 1 hari L 102 Rp 24,740
DAFTAR HARGA PERALATAN
NO URAIAN UNIT INSTALASI DAN ALAT BERAT KODE HARGA
1 Motor Grader 100 HP E 010 Rp 269,610 / jam

2 Wheel loader 115 HP E 052 Rp 219,450 / jam
3 Roller vibrator Self P6 - 6 T E 082 Rp 194,370 / jam
4 Water tank truck 115 HP E 182 Rp 94,050 / jam
5 Dump truck 3,5 Ton/115 HP E 211 Rp 81,510 / jam
Pati, 6 Maret 2013

Dibuat oleh
CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
DATA KUALIFIKASI
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUYONO, Amd.
Alamat : Desa Ngurensiti RT 8/I Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan DOTS RSUD
Kelet Jepara Tahun Anggaran 2013 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Provinsi Jawa Tengah yang bersangkutan dan/ atau
LKPP dan pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUYONO, AMd.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
No. Telp. / Fax : 081326183234
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat Akta No. 3 tanggal 22 Juli 2002 yang dibuat oleh Notaris Ahmad
Firdenan, SH dan Akte Parubahan No. 65 tanggal 30 April 2009 yang dibuat
oleh Notaris Sugiyanto, SH. ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama perusahaan : CV. MULTI KARYA
2. Status perusahaan :X Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Desa Ngurensiti RT 8 / I Kec. Wedarijaksa Kab. Pati

Telepon : 081326183234
No. Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Pusat : Desa Ngurensiti RT 8 / I Kec. Wedarijaksa Kab. Pati

Telepon : 081326183234
No. Fax : -
E-mail : -
B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
1. No. IUJK : 1.008363.3318.2.00062, tanggal 26 Februari 2013

Masa berlaku ijin usaha : s/d 2 Maret 2016
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pati
C. IZIN LAINNYA (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
- Sertifikat Badan Usaha : 00191228 Tgl 11 Agustus 2012
- Masa Berlaku SBU s/d tanggal : 11 Agustus 2014
- Lembaga yang mengeluarkan : LPJK Nasional
- Bidang Pekerjaan : Arsitektural
- Sub Bidang Pekerjaan :
- Perumahan tunggal & koppel,termasuk Perawatannya.
- Perumahan multi hunian,termasuk Perawatannya
- Bangunan Komersial, termasuk perawatannya
- Bangunan-bangunan Non perumahan lainnya, termasuk
Perawatannya
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian CV
a. Nomor Akte : 03
b. Tanggal : 22 Juli 2002
c. Nama Notaris : Ahmad Firdenan, SH
2. Akte Pendirian Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 65
b. Tanggal : 30 April 2009
c. Nama Notaris : SUGIYANTO, SH.
E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris ( untuk PT )
No. Nama No. KTP *) Jabatan Dalam Perusahaan
- - - -
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 SUYONO 3318153004760001 Direktur
2 SUREMI 3318156104510001 Komanditer
3 ISNU TRIYONGGO 331815240830001 Komanditer
4 IRAWAN SULISTYO 3318142003850001 Komanditer
5 MARGONO 3318150204790001 Komanditer
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Persero
Alamat
No Nama No. KTP *) Persentase
1 SUYONO 3318153004760001 DS. NGURENSITI RT 8 / I KEC. 40 %

WEDARIJAKSA KAB. PATI
2 SUREMI 3318156104510001 DS. NGURENSITI RT 8 / I KEC. 30%
3 ISNU TRIYONGGO 331815240830001 DS. NGURENSITI RT 8 / I KEC. 10%
4 IRAWAN SULISTYO 3318142003850001 DS. TLOGOREJO RT 8 / I KEC. 10%
TLOGOWUNGU KAB. PATI
5 MARGONO 3318150204790001 DS. NGURENSITI RT 4 / II KEC. 10%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.964.247.9-507.000
2. Laporan Bulanan PPH/PPN:

: Bulan November 2012 Tanggal 19 Desember 2012
: PPh Pasal 25 No : S-01090276/PPH25/WPJ.10/KP.0903/2012
: PPN-BM No : S-01090274/PPN1111/WPJ.10/KP.0903/2012
: PPh Pasal 21 No. : S-01090275/PPH2109/WPJ.10/KP.0903/2012
: Bulan Desember 2012 Tanggal 21 Januari 2013
: Bulan Januari 2013 Tanggal 19 Februari 2013
3. Surat Keterangan Fiskal : No. SKF-Non Bursa-00113/WPJ.10/KP.0903/2012

Tanggal 23 April 2012
G. Data Personalia
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan pengalaman Profesi Sertifikat
dalam proyek kerja (tahun) Keahlian /Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gamal Haris 17 Des 1974 S-1 Site Manager 6 Ahli Muda 030090/PATI-SIP/AS200/2011
Struktur
2 Andrias Dwi 27 Sept 1979 S-1 Pelaksana 5 Ahli Muda 095/IV-2011/BSA-PP
Hariyanto Elektrikal Teknik
Tenaga
3 Hadi 23 Mei 1974 S-1 Pelaksana 13 Ahli Muda 030088/PATI-SIP/AS200/2011
Struktur
4 Sulastri 11 Des 1983 SMEA Administrasi 10 Administrasi 03Mk0247882
5 Isnu Triyonggo 24 Feb 1983 SMA Logistik 10 Logistik 03Mu0111122
H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Tahun Bukti
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Sekarang
Pembuatan Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Beton Molen 2 350 Lt Kubota 1996,1999 80% Pati Sendiri

2 Stamper 2 4HP Honda 1996, 2000 85% Pati Sendiri
3 Scafolding 100 set - - 2001 90% Pati Sendiri
4 Truk 1 4 ton Mitsubishi 1984 85% Pati Sendiri
5 Cetakan beton+ 1 set - - 2002 90% Pati Sendiri
slump test
I. Data Pengalaman Perusahaan (dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)
Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut

Bidang / Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang BA Serah
Nama Alamat No. Tgl Nilai (Rp.) Kontrak
Terima I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan Konstruksi Arsitektural Jepara RSUD Kelet Jepara 050/255.02/IX/ 169,306,000.00 20 Des 2011 24 Nov 2011
Bangunan Poliklinik RS 2011 Tgl. 12
Kusta Donorojo Jepara Sept 2011
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna jasa Kontrak Progres terakhir
Sub Bidang
No Paket pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi Kerja
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp.) Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
K. MODAL KERJA
Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank :
Nomor : 3172/DK.02.02/006/2013
Tanggal : 1 Maret 2013
Nama Bank : Bank Jateng
Nilai : Rp. 500.000.000,-
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
perdata dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
FORMULIR ISIAN SKP
Bidang Jasa Pemborongan Konstruksi
Data Penyedia Jasa

1.1 Nama Perusahaan : CV. MULTI KARYA
1.2 Bidang Pekerjaan : Arsitektural
1.3 Sub Bidang Pekerjaan : - Bangunan-bangunan Non perumahan lainnya,
termasuk Perawatannya
1.4 Kualifikasi : Kecil
1.5 Proyek yang sedang dikerjakan :
No. Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana Selesai Nilai ( Rp )
- NIHIL - - -
Jumlah Proyek ( i ) = Nilai Proyek =

bh
SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET ( SKP )
SKP = KP ( I ) = 5 0 = 5 Buah
Demikian SKP ini dibuat dengan sebenarnya, dan kami bersedia tidak diikutkan dalam
palelangan ( gugur ), serta bersedia dituntut dimuka pengadilan bilamana data yang
kami berikan tidak benar / palsu.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI PEMERINTAH
Nama : SUYONO, AMd.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
No. Telp. / Fax : 081326183234
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami benar-benar mempunyai
kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi
Pemerintah manapun.
Apabila dikemudian hari, terjadi penyimpangan kami bersedia mempertanggungjawabkan.
Pati, 6 Maret 2013

CV. MULTI KARYA
SUYONO, AMd.
Direktur
AHMAD FIRDENAN, SH,
NOIARlS
PATI
Kantor: Jt Kol. Sumnd.r No.4oTetp (0295)

PAT| 5911?
):1
!l
IERSEROAN KONL{NDITER
CV. MULTI K^RYA
hari Senin, lanegal 22 (dua putuh dua) .,uli 2002
| *, -" a*, -_--

McnChadap lepada eya AHI'AD FjTRDENAN, S0rjana J lukm.
Notarh di Pat densan drhadjri oteh saksi-saksi yans relah saya,
Notarn kcnal dan ydns akai diseburkan pada bdsjan a(h; aho
lL !1S I r' O N O. rqk bcrenpar ", Lsdt dr DesJ \E,(r r.

RT08 Rw0i. Kccanlr.n wedaiji.ka, (abupalen patr.
peheg.n8 Kanu Tanda Fendudlk Nomor / 004J5 : 300476
11qlal '" tu,uhoel,. Jrl, oo ,dL,nbrala, ---_. _-_
\\orv, (u R F v t. rn o.nempJr..ner,td, De.a \"Jcn!.

RT08 Rw0l, Kecanaran wedariake, Kabuparen pati.
pcm{ang Kartu Tanda Pendudtrk nonor 2lo45t / 00270
rorlBa /'ru u1,5eD.erD", O0 ,JLa,b,.1r/... __- _-

DaD pn
E1rd"p'e.an.1Jz Nor, ..end, --- --- _-_
P@ pmghadlp datam kedudulmnny. rcrsebut nenemgkd
dengan ini n.dirikan p.êrcan komandjrer dengln Ajssamn
D"q eb"c"' kr(L

pasil l
Perseroan Konandner ini mchatai n.na : q (v, MrJr.Tt
bcrkcdudukan di Dcsa NCurensiri RTr]s Rw.ot,
Wcd.ratsa. Kabupar$ pari. dcn8a, ncnpunyai
len*ki I an di iemp,r lar n tans d ian$ap p.rtu ___-

prsxl z
Mdlnddrq rL LT peh -oan rr, ratah ___ __ __-

a Menjalanke konrrakror , penbobng berbagai macam blngunan.
lremauk dieramiya sedung-geduns, jatan iatan. jenbatan-

I
oab rJaq tFh( ddr.roa6a.1Jd -_- __ __
'e4 ' '1rdLq
vrlra
" '\an pprdaEtuel Lnrr
,ema. ,r c..por
dj, rnpo,
sna berdagang anrar pulaq baik nntuk pdhrtungan scndi.i
m otluntu(p.'hrrreMoalg o,d"1 atr dra.ler.om- .
Menjalanln usha tevems'r bahan-bahan bangunan.

supptrcr,
dnr. bJtordh tmlen ----,

la Menj.lanlan 6aha : perranjd. perkebunan, pcnkcnan,
F,errtd Frndrrnandrn\cErn,n__. _- .--. .--
t" Mcnjalanlan pclatan b.bagai bjd.nsj.saGe.uati jaebrda.s

l-rtr n,
------
ani lzk tang seiuas lMsnya .lan
undang-undane sena pcrarumn
ini djdjnkan untut Mkru ,ang tidak

Perseroan
dnentuke
lMs\aaa' Tr.J bertrrLpud! EI r n
Masirs-maine peeio sct;ap wsl1u berhak henslndurkan
djn
pdsenaa aal eja hembenhhukan lenbns
dengn surat kepada pcNeroan tila butan

sebclun,ya, dalam hat dcmikian mlka kepada p.sero
rn,g
keluar dan berhenrj nu ha.us drbelarka.
kenbati brgiannra
dd,n,chpo br,d, e,uadh rLo..'rcn,.e.r,arp".ero _.
',:,.
P.sal4
Modal penerom ini ddak d;letapkan banyalnya tenebih drbulu.
atan rtspl hal ini da beberapa masing-masins pesero
iempunyar basiannya dalam nodal tc6cbul hatus senantiaa
'lapt
icmyara dalm buh buku peneroan lang djtulis kEdil
d aE nrmanla me.r1g-nd.iae.
TiaPtiap penyetord dllah pe6crou scbagai baglannya den
maslng-naing pesero akan dilakuke das pctscrulun pda
pe)Pro ber'Jmd4and dr 116 d, nrku1 de' Jan . wird, e, JJlC
drllnda tangd oleh pd! peseo senu alas nana pe(eroln ----
Prsrl5
Pesero TU S U Y O NO adalah pcscro pengurus,j!. pneban
ini y g berranCgung jawb pnub, dcngan jabatan Dnektu. ,
tuena selain nodal jusa nenbcnk tenaga kecakapan scrla
'eLsnJr d!lam peM-os
tes.o Nyo,r? S U R E M I adalah p.sco komanditc, yans
berransgune jawab hingga jumlah pehsuk nra datam modat

p.Femar- ____._
paet 6
Dieklur newaki| petrroar rni didatam dan dituar pcDgadilan,
dcnean hak unluk nelakukan scgata hat dan perbualai serta
tindakan, bail indatan pcdjli&an naupun peng!rusan. naka dari
itu be ak utuk mengjkat prseroa. kepada pihok lair aiau
..bol lnva p'n ldrn lepad" r'{m,1 ulp. prl b!.d

d Un'L\ n n'nrm arad nemrnjdnrJn ua re r,\ nJnd l1.. rman;-
']i-u*"*.""n*",
pc.eroan *b!gd pnjam,n arau mnejkar
p..Ja.ran kctaama alau nenggadaikai/nempenanllruuon
lelaydn pe6ero:n.---
lc U'tuk membcli, mcnjual arau dencan arasan tajn ncidaparan
aiau mclcFakan hak atas barang,barang untur I kepunyun
p.^$oan lemasuk pula b,nguan-bansxnan, hal-irak aus tanah
d.r pctudlsd, rru""ndnn'" -
Dipcrlukan randa tanean atau peêrujuan dari dan
abu beftind* brona-emn dcngn pescro
Konandner.----
Dncklur dengan ridak bengudgr tangsung jawabnrra berhak
ncngangkar seseomns alau lebrh scbagai kusa unruk mewakrtl
perseroa' ini dan nembenkon seera renulis kcpada nereka
liekudan,kekuasaan ]ng renenru dehjkian plta men.abul
lerrl I l
'r.@.."<u.a"n
PrsalT
Pesero Konandner bcrhak untuk mcnenksa segata buku-buku,
surarsuat. !,ne kas sena perscdiaan hamng_barane dan
m.neLL' .rFla''JnJa. JJr_ . gL d\J, .,._u .rr d (j.a

olcl per c oJr --
plsrt8
BDku,buk! lErsero drtutup tiapriap rajrun pada akh; bulan
Desenbcr, utuk perlama katinjra pada aktrir butan Ddsenber
2002 (dla tbu dua) dan dan penutupan buku-buku l.Bcbursudrh
l J J' rd . -:0,., r+1.JtJ.,f 1rrt.\J ,.J

'1r
I Jru5d.nnJdang,n' utch {m p<n ro _--_--. --_--_ .--
'J
Pengesan nemca dan p itungan laba rug rcdebur beran,
membenkd piunen .lan phbeben sepenuhnya tcpa.ta
p*ero p.ngrus alrr ssala tindakannya datan tahun butu yans
be-e5.uu1--
Penbaeian keuntungm hms sgem dj lahukan sete t2h ner.cadan
pe.hitungd laba ng l*bnr disohtan sedang jikdsu didenb
ketugian maka hars ditutup dengm jalan menguGnsj modal abu
nPlaa ba\ pc' Jeromn -

P,{el s
Keunlungan leuntunga. yang d'dapar dan dan stau ketugian_
kerusjan yang didcrib oteh pcBeroan djbagi antam dan djpikut
oleh paa p.*ro henurut pertrandinsln 6,gan Dceta &td

pcAeroan, demikjtu dengn mengtnd.hkan batas rangsugjawab
basi Fsero konandner yang reBebu dltan ayat du pasat rima
P.et 10
Apabila salah seotus fienjneelt dunra, maka peucroan
Jr'crr."Jn o.1pf,('o t"rnr\o bt..dn, $Ti Jdca, ant.,ffr

pc5Fo \a' r mcrrlgaaldun,a _
I, Jika ada lebih dan rso,ans ahtj rmns naka mocka dalaD
pcrserod diw,liti oleh sarah sNra.g dari hercta alatr oteh
.e.eo aneJ4nsdantrL oteh mereta ___ --_-
I
- Aprbit, \atah scomng men,nrjal drnia dan 1p&J raht $rn\nJa
ridak r ersl T.l n.Tr\dl kreroan ztdl,Fo.t, .atat
seodns pesero lelur dri p.6ercan. nrka p.serom dileruskan
oleh pda p6ero lai.nya dc.gan lerajiban menbaylr kepada
!n| rvans pesero yane kelu. dahn w.klu i (iea) bole

teditune mulai da dan nenurul kcadaan pada hrri dan rMssal
Apabila salah seomng pesero parlit dnaruh dibawah curarele
mrla F.sero itu dimggap relab kel@r dan peBeroan satu hari
sebel@ pen$isa 1eijadi, dalam kejadian dcnikjm, pcscro
d,teruskan oleh pesero lainnya de.ea" koMjiban ndnbayd
kepada wali ncnurul hulm, darl psero yang pailitalau ditaruh
d.brr)l !rmke i.u dJdm 6

'"nrn, bu.a1 ,esLda\nJd bdr;r
psero yanc 6c4angkub dalam peroan nenuur ncQca J]ang
FElh',.------------
Pasl12
Maing-mding p.sero lidal diperbolehhan memin.lahkan alau
nert. ar(a1 bdgrorn). dJ am mFrodn. bJl seb.Jar
maupm seludturya kepada pihak larn jilalau tidak mendapal
perseilj@. dan pam peFro lainnya dianlaranya lcmduk pula
nendima psero baru dan denAan kere.run bahwa y.ng dapat
dilenm dan berhak menjala.lah hak hatnya sebaga' pesero
dalam p.M_oan rnralal $d s, Nesara tldoneja ------

'n'
Pelanjiln-perjanjian y2ng benenhngan denean apa )!na
ditespkan d.lm ayar peruma psal hi tidak bdlak! dlld

peFcroan --.'
Prsrl 13
dap,r dibuklikan bah$" ada pesero peneurus ncl,laikan

kc$ajibannta umlk nensurus dan mcnjalaikai Frscruan
densan selayaknya ataD melakukan lindokan-tindalan hukun
yang derugikan peneroan, naka para plscro hinny. berhak
urtuk dan dengan sckedk0 keluar dr.i plrscru{n dar menuntur
clr + l.ag",n\. d r"..(<.l" h' -.d..-.

Prsal llt
sesaia peisehihan ydne mungkln rinbul dr ntaa prr0 pcscro
mnsenai pemeroai ini ranr tidak dapal dlsclcsaikdn seara

musrasarah haru dibuktikan secam Arhntuso. denlan
nengindlhlian pcraluran-p.@ruran tang bcnaku dln azim
d'y_r'nilxnr L\ n,,rqlJn,rn.uJ'L a'l-r.di! --.'

p.sl 15
Hal-hal lanc ridak diatur abtr tidak culuD diarur dalan aka;ni,
d p ,.ul.l tu. De "-o\ J Jmr.\..".J

hsal I6
Dalan hai ini drn se4a a akibalnra pnn pesero mcm,ljh reDpar
r" i4l .- oJ lri.rJ ,1r.,1n1r_dtr, \....rIr ---

DETIIKIA\LAH ]TKTA INI
Dibuat, dihnd.rang,nr dan drcsmikan di I,ad. pada hr.i. unsg.l,
b LJr od rit Lbdr rrra rcr .o dmrJ rern rt J , a,h ,

'. ' .
densan hdd'nta Turn -lRlSNO SUpRtyANIO dan Tuan
MOII MMAD AMRULLAII, teduanva peealrrj Kanror Nolaas
drl c -. ntu. irral,i ', eb-,,,'.r. ,îkq ---.

S.gcra selelnh alta inlsdv{ Noran5bacrt.n dm el.skrn kepada
Para plnlhadap dan saksr salsi_ hlta sckcrjka rtutug, akta int
lljlandaraicani olch Dara p.nghadap srk\;saksi dan sava.

Di, rt ,lelrar- u r', bJtur oc-Lp" L nbaT' ----.
'n!"J,
aka ini lelah ditandataneln i sebaeai mda nesrinva ----..
DIBERIKAN SEBACAI TI JRI INA N
ANG SAMA NI'NYINYA
AHI4AD FTITDENCN, SH ]
,
TURUNAN /SALINAN
A KTA
iangiar
SUGIYANTO. SH
NOTARIS PATI
Jalan Dokter Susanto No. 96 A

Telp. (0295) 384668: Fax. 383380
PATI
Keputusan Menteri Kehakiman dan
HakAzasi Manusia
Republik tndonesia
Tgt. 28 Juni 2000
Nomor: C -443.HT 03.01 ,Th.2000
PERUBAIIAd
Faita hara ini, Karos, tanaqal tlqaoullh

rnhun d!(iL! :!nrtat6n .:0-04 2!.rEr.
pului 11.0a l,IlB i:ebeias r.a[-iu 1nin.,.:ia baqaan
llrrqhadaF, kepada 3aya, SUGIYtltTo, Sar-rana ltukun,

Uotlr1i d1 Fati, Cengan d1had1rl ofeh eaksr salsr
'jfang 3aya, tlotarls l:na1 dan s]-an dr3.Lrut -----
lr i qr. r;n "aL 1n :
L. Tuar ISIU TRI'.oNffi, lefrpsr dan ranqqal lahrr
l9B ., d.r. , uF en-s P:Li.r.
L. I oB -_ . -r{3r , -_
I
l3:'
lUarqa esara Indonesla, b.ri!nF,aE ilnqqa! di
D-,_r Io -r sr_
Katupar.n FEii, p.mEganq (ari! Tanda Fenduduk-
{ n om. r: 3 31315 24 !r2 !e:0 0 0 t, rerrRnqqaf fuaL,eLa: Mea
!
i nenurlt k i?ranqannta Calam hal ina be.diCak:

,.. c \ t r
Lb6 '-'- lLr 5, n 1.d_o
o oar '- .onoqo . - .op_I ,:-..: ro. h- _-
Lerriaierai .ukup dan ,!le!--arkan pa,lE rijtr

a6:a ro.. dd. 3e,,h _.
1, Tuan SVYONo, :ra:ca, E,erienpai tlnon61 dr_

1r:ritsnqoE1 duapuluh iujuh
duarlbu rujuh i27 o4 200?t
2 'I,o,3 Hallah S0REfiI, lan!, oer!erp6!
E1nlqE1 D"se Nq . "r s , \" r oL3 ----
d.
c-d6. B*-8, xsbupa "n p3- , pen.qanq ___
16!ru Tarda P-ndudu! ^ r r:210451/0020q,--
'r'LdlsoEl cJEpLfLn senblIan sep.e0 be !
or rn drerrbu en6fr 29-09 2006
'
T!8n IRAIIAS SU!ISTm, lempEi dan ia.'qqEl Lahlr
laii, duapuluh l4a.ei iahun seribu senbilanraiug
delapanpufuh hna {20-03-19,4s)/ nra.qa Neqara --
tn,r"- 8, -
'Antr- nqq3. dl Drer -oooiero,
'"
xec6nBra.! Tlogonngu, Hdbupaien Far!, peneqan9-
var r lEloE FenduduL noroc:200:85 00I6:,
reriansqal 3efbllan tlei lahun duarrbu l ma (09
0.-:005.- --
Tuai liAR@No, terpdr d6n ianqqBl lBhir Pati,
ddiprl 3'
tujuhpuluh rnLlfan {02 a4 19?E), uarqa Neqara
Ir'don-3-8, he.r "npB .-nq!81 d- D?eB
Nqurensiti/ Itecanaiar Vedarijak3a, KabuFate!
Farr, pEmesanq Cd!!u Tanoa Penououi------------
nofror:020419/005?3, !erlarqgal d!ap!l!h defapan
JLIr cchur duB!rb- 11ha (24-0- 2005
eara penqhadap unruk diri :end!r! dEn n:njalEni
sebEsarnana tersebut dratEs/ nenerarqEa! rerlebrh-
d"'r1u:
bahra berdasarkEn akae ierianggat duapuluh dua---
Jul1 r:6hun 3erlbu duaub! duB i22-01-2002)-------
nomrr:!3, v6nq drbleE drh6d6Dai rlan anuaD -------
FIRDEIIJ, sarjana duhdm. N.rarrs Ci Faii. yeno
:E1::.r:.je aE jhecr.Ei .uilap Vsnq dipef llhatlai
-t.r.:4 .e\.a, N.tarr3, ieiah n.nda.rl:an pelseroan
r,onandlter C1/." |{ULTI ruIyA r\, yang bert:.d!4uka. _
,jr !.:6 ilqurensa!1 Rukun Teianqga:aB, Ru,:ur _-
v.:ai:11, i:e.aneian v.daritakss, KEbupac.n parl,
l.:ar tre:.r.a! nana iuan SUmrO 3ebaqar peeer! -
!ir !!!s l6n r!..nra Hajjah sLrRsUI eeb6qar
L,:3e.o
binld ErE3 !:.eerLjuEn dErl 3egpn6!,es.r.

- _-
rerh:.rrq hulEr tanqqEt iiqaouluh iprrl tnhun __
-
ri!a11ir: :::[b1IEr 13a n4 :rO,q), pnqhadsp
ruan ISNU
TRf\'I]E@1, Fenghadap ruan ltd\Id\tr SUIIST\(r,
d6n _-
ptnairaiap Lan uaRcodo ielah haeuk
darr darerrha __
sebEqar !a:a Fee.r. k.h64dr.e.
dalnm Fe.3ir.sn _-
qEr pe.3eEUtuen p6re Fe3:.. ...

nulai ianqqal if,qapuflh Aprrl ,
irbala. /30 nl 2ir09), iLan sryod
qufus da! .yonra Hatlah suB8u1,
p:nghadaF .uar, ISNU TRfyOXGO.
p.nqhadar, !ua! _
IRATSX SUlISf1!, i6. proqh6dsp
ru6n !{ARGuxO- _- _-
:nbaqal Fa.a pejer. k.&anCrrerj _ _- _-
lehlLrlnean ,l:ngdn iat hal _rang
dluralkai rii::bur
di.ta:,mak. DEra pingh6,tdF unruk dlrr
eennrrl- __
dan mEltaiam Belraqarnsna terseblt
draia3_ _- _- _
niiirenglbrr rt.ngen 1nr nerrqailel_.an Frrubaian pada_
q., ! UITJ K{RYA ,, re.3ebui

erbagfl b-irr}ai:_ _
-Fasal 5 ayar 2 anqgara., da:ar perseroan _ _- _
KonaDditer ,, CV. !w]TI ,, d1r!L,ah dan unruJ.__
IARYA
e!lErt!.rlya nerjadr be.bun.Jr :ebaqEi beritrrr: _-
P:ier. nyontr Hajjah SURruI, onqnddap ruEn _-
ISNI' TRfYOtrGG0, trienqhadap luan IRA]d\$ sutIsTJIl,_
ca. FErghEdEp ruan [4AR@NO, adrlati pars pesero__
iorandlrer y6ng hanlq brrrBnqqLnq tsFEb nlnqqa _
lunLah pena:ulrEnnla datan m.dat Fjerseroan. _-

| !6fd Filrak r:tah nerotih rerFL6i, keduCui.an hukln
Jnln can reiap .)-ane ,!!snn!t
dlBras_-
dai alrilrai-akrbar:nta di (.panineraan pendaclLEr-
\-o r L Fr' - --
tlsa rri cetah dlseleiaikan prtat 11,3a tIB ___
i3EbrlEs leblh rfgEpltuh henf]: i/alau tnccne:ra
b!18r, Barat) .
Para penqhadap ietah drktnat oleh

46.1 :eqEle resuscu yEng t:r3:bu]:
.-
AKTE III-
oiblst 3ebeqsr nnri CBn dlresrokBr Cl :ai1, !Bda_
hari, rEnqgal, bulrn dan tahun t:rs.tui catan- _
kEpEld Ekli r.r? denq6n drhed!ri .tet r.ir.,ra__
SIII tlURY,lnI dsn nyonya ,IXITA .i.Uf,ItllTl, l::aua __-
duanyB peqauE! H6.ror e6vE, oiarrs, be.L:mrar __-
rl roo1
S.ge.6:eielEh alae r.1 drbecal:Er otet lays,_- _
N.!a11:, tr?lads .ara F,enghadat .lEn :a,:sr-sEkea, __
raka 6Ltr arri seF-.tlkE cliErrda-:anqEnr oi.t pa16 _
t Fr oh>1do, .--. .
, l ld o_, o-id- I. dE
l:l::r._1.!, e:! aq E!
h ?t 1 c / x lr:.a2.a6/i /.t q.
E t.a
o o
J
o
z E
l z
o
c
J
!
IJJ G
Y
($
cc
a
Y (It
$
acE
<F
Y(/)
=
E
o (s
c)
z cL
o LJ
ca o o
<)< (E(5 a
2'
=6 E
dl
f
o
Eo
ee s F
'a J
o f(E
76 7
o
[EgE
(s=c
o :l
s \(o
ed
> o-.
6
|oIUEGT
==h.c
:l
tr
o
P E H;
a4
6
I
(,
z g: E
i$$
j(r)sc
#< o tu$-:<=
otrfi
6 o=l,
oo$6- d)
e.# o vtr
()J
zz >:
Cn
E EE P
F<
-o ().
ECi-
rr.(E6
<.: Or= O *
GI >: ' .o' LJL E
tr:6 : :o: i trooL v
<.= . .2. c.c-Y+
(s(5cc
*d
]
Y:.,=
r-.O : :o-: _cc(5(U i
-.x $$tcc
Etrff '=
-r .0t :'6.Y: .q
-otr0
@.ct
E< ..!(.<. . ==o)ol
=-cc
orDo(5 o.:
'66
(L(L(Dm d!
<ts
6=
pt
o0) N$rf)
trt oooo
oooo
EE
co
b.g r
z, e{c!NC\t 'ol
QM
*sl
'-c
o 6 ! .l!
_c rY
S
Ja(EA
F'R tr
:l
(f,
o1)EO
rDrDqro
(f) (f) !.
olu
!6
1P
LLLL
Efi:E l ooCIo
Qf d o hv)c
? soFb 0)
d
z e{ cf) \r O
YTN
E#6H
o :
N
@
r! o
o
2.
<tr 5r!1
G\O
OJ
d* :Ei
(!oo
AN lr) Z Eo.
!zrd
o
s t!F
o.<
il
-tl(! (!0n
: uD o-
<-
E
o,
+;
EF za
N
rn
ri
OJ f .\t ES E9
o
rnr
_q
=o- z
'=
o.E
o_L
J or!
'd !?
ol: 6
z :zo
z
-O
<9
o.:
z4E
tI](,= o
l- \r/
=
< 5.i c
aF(d
cac -g zG
<z=
voiS
s? nt
cl
o,)
o-
,J- - co b!
< <o 16
F(/)q o
Z<i -6 l (! cqi
04<- c oo
o!
oo a
E] :E 9 4ld {. O!.
><F >.--dro '6 -c Fl !!l
lA tt Z
o-= g HE +s ;e
d. lE ; in o (n
Et)
fr o\:
ln.- 6
z
N
r! !t
intr s3
h 1s
o'\!
&
o
F:i d e
N
5 z-> -ry z+ {. b
i ?5
-g
E. cX
l,-:.'Fi ;rn
oP
>v: E
(,
=N o{
{:J
H
S
qF !! aC!
v tig tl e.r
> tu o
(J , QCIA:,o =!i
vt.2 l o
c
'E
s:
-a)
l.=
C^
.. q 5
Fb3 F *s == e
E
F
Esi E-EI E
?-=.t=-+EEi,ei i
Y
+*E;S*r'EE"EE
;dr:ve.v.dZ=Z-
5 s i
z : I
-A
?;
cF $
c F E
'E S R
E*
ao c r! (tl - (D- c
FE
F E
F 3 5
+ tFEu
EPiiE
g
T
F-E
z< zF +.s EEdn E6
z ! v.zz=
co
t!
cr!
o
o
v
E
o
o
o q
o.t @
q
A= o
o N
=
z
C N
o
- oJ o
iFe.
t! -t l,
F_ed
c6'
E
o
.9. E
(, c!, E
6. o f,
i=s ;o
o? o
*n
dF
J
!(
c .o
!( l c
c
t! co
E
E .o E
o
G E
z o,
6_ o
o c,
t!
!
o 1t ! E ! ! ! E
t tu o o 0,, o) o o
(9 (9 (9 o
N ooo
oo o o
o o o
o
o o
o o
cTl
(n
6 b9
z- N N N
N N N
N N N
i
t'l
i
i
N
ti
N
rl c
m g c
m G
o l!
N E
.t0,(l, c =
I q. o
o llt
N ::1
3 c
o l! c ) c
o
E o,
a c
od !Y 3 c E c
' >;r i
<ni t o
3
! o
2i.r t E
; c
c
JIcr< s ) 'o
i;:e
*;6 e )
G
.C
t!
(,
o)
o
o
.!
E a
o,
o,
E
o
(!
E 3
o o
o
t
zom*t r! o
c E c
o E
> Y'i El -l d;
tJtlN0, c ID o 0( f o)
.E c
o ! c E qr'
(!
= G E o E
ua
q ! o
f
E 0,, q f .:
a E E c d
E o o !C
o c -o c
t -c c(o c q,, i!
:) l! -c !
! lo (! c '6
q o E E J
.6!a- -o
:=Fi
@
i: J 3 btE !tc
o tu
I
tl E
ao .o d
.5
o
ol
d -O -{
O- N N
o
2
zzzv,
01.964.247.9-5o7.OOO
CV MULTI KARYA
DESA NGURENSM RT 08 RW 01
NGUREN5M
WEDARIJAKSA PATI JAWA TENGAH
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT'ENDERAL PAJAK
I!.^}]TCR WIL}-Y}.!{ D,1! JA!ÎA BA.G]A.}1 TENGA.IT I
]IAIiTSP P'LAY}.IIA].I PAJ}.R PA11
SURAT PENCUKUHAN PENCUSAHA KENA PAIAK

No:- qv :" ld:,,.ro | _ O, r.p rat 1 :r ^^
( 2 )UU No.6 Tahun 1983 tenlang Kbtentuan Umum dan

Sesuaj dengan Pasal 2 ayat
Tata Cara Perpajakan sebagaimana ielah diubah terakhir dengan UU no. 16
Tahun 2000 dan Keputusan Direktorat Jenderal Pajak Nomor KEP-161/PJ./2001.
dengan ini dinyalakan bahwa :
1. Narna .V. VIJLTI liARY.q
2. Nomor Pokok Waj b Pajak (NPWP) 01.964,247 .9-54 .1 .0AA

3. Klasiiikasi Lapangan Usaha (KLU) 45000 - (O!-<Tqr_r{s1
4. Alamat DES}, NGUqE}TS1 T 1
NG'.IFENS T !1 PATI - 59152

5. N,,terk/Akronim
6. Status I\,,1odal gU.ASTA.
7. Slatus Usaha T1rngga 1
8. Kewaiiban Pajak |: IPPN t IPPnBM
9. Kode Seri Faktur Pajak EUlRZ-501
ielah d kukuhkan oada tata usaha kami sebagai Pengusaha Kena Pajak.
Dengan terb itnya surat ini, maka da am melaksanakan hak dan kewajiban yang
berkenaan denqan PPN dan PPnBM wajib mencantumkan NPWP sejak
langgal : C1 11 2004
ber 2004
{antor I
$eksr TUP l2
;I
RUDY YUL ]ANTO

050054340
KP PDIP4 3-OO
D E P A R T E M E NK E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S I A
DI REK T OR A T J E N D E R A L P A J A K
KANTOR WILAYAH DJP JAWA TENGAH I
KANTORPELAYANANPAJAK PRATAMAPATI
: (0205)33r4rs,s1433,33r47e
: (02e5F6r62r
SURATKETERANGAN FISKAI
Nomor:SKF-NonBursa-o0J'13/wPJ.1o/KP.0903/2012
Tanggal:23April 2012
DirekturJendemlPajakmenengkanbahwakewajiban peQajakandanWajibPajak:
Nama : C V .I , I U L T I K A R Y A
NPWP : 01.964.247.9-507.000
AIAMAI : DESANGURENSITI RT 08 RW O1NGURENSITI
adalahsebagalberikul:
Pajaksampaisaatini :
1. Tunggakan
2 . S P T T a h u n aPnP h :
2011 Rp.15.184118,00
3 . P P hP a s a l 4( 2 ) / F i n a l :
2011 | 614780909 R D .1 2 . 2 9 5 . 6 1 8 . 0 0
4. PBByansdibayarmenurulWajib
Pajak:
Sumt Keterangan ini dibe kan untuk memenuhi pemohonan Wajib Pajak dengan Sumt Nomor
tanggal: 1l April2012p-rihalPe1,dGEdnSgf.IKelelanganFislal
01s/PF/CV.VKIV/I2
,/ *.'a
a.n.L ***'","n
@P""H$.,
\R> 992011001
aY-
'merupakaniumlsh
pelunasantahun
yangbersangkutan pemolongan
baikmelalui pembavaran
maupun sendiri
#H'ffiflMtHw.**.,""*.*
ffirr=
L-.---
SPT TAHUNAN
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJ,B PAJAK
AAD,\N
*R*''.,,, .s*8."',",d"re;ffiii,*G,^fi;;6^
n,rchK"*4'qresEsu,
Frili=l
L ]sPr pEMBET{tLAN
NEGAM DOMIS]L| KANTOR PUSAT(KhUSUS BUT)
N PW P AKUNTAN PUBL K
NAMA KANIOR KONSIJLTAN PAJAK
NAMA KONSULTAN PAJAK
., -. _,,{*, -.*".;";**-;;==6-----
PENGHASiDN NEIO F SKAI
11
lorsdan Fohuk 1771 / Nomorsr(oom3) .. l,l
+s KOMPNSAS KERUGIAN FISXAI
{Disidad Lampnan Khusus 2A Jlm ah Ko om s)
r-
FE
3TENCHASTLAN KENA PAJ^K
4
0,2)
FPhTERUTANG tpt ih sar.h salu sosuar
i-l
l5 itA \\t
dens.n k eria wajrb pajak
lh:lEUkU PelUn]Ul P.nq6 an sP]l
r""pphF, j7 aya, rj,HururbÂnqrar
"E .
f b L l r-"rpph p, rTay:,(2b) { Anara 3
E.""F" "",1"""'., i.tqt.cl5
."^")j'^"-^:'jipFN.UQIA\UAN^RcotrPAJA(.Ats\FULR
E
PPI] DIIANCGUNG PEMER NTAH (P@,K

BANTUAN LUAr NEgEI]
A KREDI] PAJAK DALAM NEGFRI
ro," a,a r.^,,, ,zz,.,rl*Lr .. ..
Koiom 6)
f-]
b KREDITPAJAI( LUAR NECER
(oi's dar Lamp ran Khlsus 7A
Jumlair Korom s)
*
,
\ t Lb. Gtf
E ,o"u" u
b tl
""n y^NcGB,,
*' "oô "o** "*-o
o,poroNc/ $uNG,,,
PPh YANG D]BAYAR SENDIR/
A PPh PS.25 BULANAN
c JUML^H Oft + 1ab )
" fl *"' ". *u*"."**i["*,nr

d E pFhYANG LEB|H
D BAYA" (""n
"".ro) l7t
PPhYANG K RANG O BAYAR PADAANCKA 11. DSETOR IANGGA/
PPh YANG LESIH DIBAYAR PADA
ANGKA I 1 b MOHON :
D,REsrrusKAN
" - OL ] U'PTRts]TLI NGT AN DE!
Khusus R*ftusr untuk e/al,b pajakden,a.n Kded: r_ne.ru
- I
Formulir 1771 Halaman 2
(1)
14 .. PNGHASILAN YANG MENJADI DASAR

DCNCiTTUNGIqNA\CSI RAN. .... ...
I b. KOMPENSAS KERUGIAN FISKAL:
rDi .idddLafp'nK-^$2. rrrar Korol 9,
F
! PT\C!!<ILA\ /ENAPAJAh I.'A . I4D,
d PPh YANG-TERUTANG
cTa-IPohdan Bdqicn B \ofo' ! x r4., ...
f E KREO]i PAJAK TAHLJN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGI]ASILAN YANG TERMASUK DATAM ANGKA 14A
WA\C OIPOIO\G. DIPLNCI TO-EH O'hAh L'I\
' FOh ,ANC HARLS OIBA/AF SENDIR ('4d '!E
g PDh oasaL 25: r't2 a t!! ... . . ..
3tt (Dr 6i dan Fomuln 1771-rv Juhteh BaqianaKoom s)........ EL, q lr: irg
PENGHASILAN YANG IiDAKTERMASUK OBJEK PAJAK
(Diis darl Fomurir 1771 rV Jumtah BaO an B Koom 3) ..
,rf E ,n. TnsaksiDa am Hubun@n lslimw dadalau

(wajib mdrampi*an Lamprn Khusus
-rran
3a 3a-1.dai 3,q2
saksi d6n oan pihak Fnq Morupakan ponduduk
Buku p6runiukpenoisan spT),
Nssa rar Haldn
t_r=
3;? f]] ru*aau rr"n*r" ouiam Hubunsan rsumom dan/abu rransksidnoan p hak yan Mtupakan pnduduk Nsa r,r Hsv6n
frr1
17 SELATN LAMPTRAN-LAMP|RAN 177r,1. 1771 . 1J71.I 1171ty 177r-V OAN 1771-vr

BERSAMA N D LAMPIRKCN PULA:
a. n suRAr sEToMN PAJAK LEMBAR KE,3 pph pAsaL 29
b f:l LA"oR^.r <EUANGA\
c. E TR NsKRtp KUT|PAN ELeMEN-EIEMEN oARt LAPoRAN KEUANGAN (Lamp n Khusus saj / s,2 / s,4-3 / sAj / M_5 , e{ / sar / sA-sf
d. f] DAFTAR pENyusurAN DAN aMoRTrsAs FTSKAL (L6mpin Khusus 1A Buku parunluk ponsis an sFrl
.. E PERI-ITUNGAN KOMPENSAST KERUG|AN FTSKAL (Lampiran Khusus2ABuku parunluk pdnoisan
spT).
fE DAFTAR FAs L[As PENANAMAN MooaL (LampiEn Khusus 44 Blku petuniuk pongis an spT).
o. I oarma ceeele unlra PERUSANAAN (LampiEn Khusus sA Buku ptunjuk pengisan spTf
7 h. D sURAr sEroRAN pAraK LEMaAR KE-3 pph pA"s.cl 26 AyAr (4) (Khusus ba BUT)
i. f] PERFrTUNGANpphpasAL26Ayar(4)(KhususBrjr)(LampEnKhusus6ABukuprudtukp6ngisanspTf
l. I xneor eerex rum rEGER (hmpiEn KhususTaBuku petun]uk penqisian spTl.
k. E SURAT KUASA KHUsUs (BLadikuas.kan)
rE
ml
Ê
' wajrb Pajak dap.rr.ncsung mnounduh dsi silus oiBkror Jdder pajak dengan aramd hnp:/ rwp.j6k.!o.id. alau monoambir di Kpp/Kp2Kp
w
Dengan m nr.da d ssp6nuhnya akan sg. a aklbahya tma3u k *n ksi-s. n kst sesu ai donga n k6tenru
an potu n dang,u nd. noan ya ng bda ku
sarm 6nr?la kan bahwa apa
, ns l .h say? b..rahuk6 n d alas b6s da ja m pn6n -LampibnnF adat"r, u.*r *e;p
a.. i" *
u.fl *^r'"
"o,o*
t.! xursr lr'r t
"a!h1 wL -zlc tz
TANDAIANGAN OAN CAP PEROSAHMN :
" ftltltfol ^fd T_ffl

rr'---- - rr--rF-
'38 B t_1 t Y2. d uo7 aoo
I
: 1771 -l LAMPIMN.I
SPT TAHUNAti P,JAX PENGHASILA'I WAJIB PAJAX BADA}i
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

z 0
FISKiL
e._L4:-4Lv I eaz
cv. Uilr LALJ| '
or lll
LoALAMNEGE
\21 l!9. 0Q
b. iIARGAPOKOKPENJUALAN
\06 : !:5 : lt" z
t: \qq \!?
AR !SA|A(]e rf t.....
h (rd+ 1s) \9r
JLTMLA|
PEI{GHAS]lAN IiETO KOMERSIAL LUAR NE6ERI \t4. ll B
JLVLAH PF\GFASILA\ NETO 1O
CATATAN : PindahbniumraliAnska BkeFomun j771 HurutAAnsk. l

o.-rc
0oaô
oa-a P
*p,g
oa rr
Ê
3
G a0
_3=
re
z)
5
s
d< z
t g!
d; I 1i9
=z
JH
? s
z 2
2
o
o i bi
3
Es-
3 -t
= F-
f'{- iEi-'E
Ls, E6!9!
lr
1".-
'E: !:ij
! P
| ;E
-N i:EE 39
l\F EE
96
as b6b Ei 3
I ***,
rl
,I
'f
=l
I
i
I cl.
!H_F
9;t_
9*rar
G
sl - u', 5
":r
s:< * "a
,l 5 0:.
I all ..,.{dE
?
a z 55-'or-
2 I E
"it î -
^r-rl^
_>
d.
d
.
I ftl fl
ji
?
ts
.l
2ea ';
I
f ,i
9' s
.i\
J
a a
--t
8d
';a ;
E 3
4
H3 L'\
n ,n
;- f t;t
T
3
t i: lil
2 I :
tHl
l:I
2
J i 151
-t .i: il
5
t 5 t ;: I!t
ej t:t
)
a ft ltl
J J
s
5_
t E!
;l
;i
lsl
lil
, ?3 g s lrl
F-ii i I 5o;
j *;
Ei tit
til
NA;
sEH
t:-
: T
J
;-l ;----1-
j I ,ii lil r
5 t't :
1t71 - tV LAA,IPIRAN -
SgT TAHUNAN PIJAK PENGHASIL.A.II WAJIB PAJAX
TV
BAITAN !
PPN FINAI DAN PENGHASILAN YA}iG T]OAK
TERMASUK OAJEK PAJAK
2 U
=
BAGIA}I A : PPh FIN^L
lt)
\? 145 6rt
P *"" k" r.,_j. n id f ;!dfi;:
eENGk rwY NcloA{rER{a "4
sIsA cswAic DIIEFMAATA. oFERoLEF BAo;MTAU .EM8AGA
ryF-E!E!!I!,a!!4!rE!9!!!4!94!r!*ar 4 ayar (3) f !tu, h u! pphr
Pd,d""1.1"-,.'n'.,.1F4ffi;
s,,-arb da. t b-a.G-pE..&
SPT TAHUNA}I PAJAX PENGHASILAI{,|AI]B
P :< :ADAN
:,J-lr'9r=circ@
] l.:1R S!Si]\,T.\ P'NGLJRUS DAN KOIII]SAR S
rurrcH doD{ osai-r-
tuYor..io rE.EtZ g'L.t !!l

W{.r\r,{ri\Ûi,, aoo
v+t*,frf I
]\,nr*, riier/ri 1ir\Lh, /) ",
!
I l
!(l\or.,l
Nrl-rte,rJi{1 , ,,N cc\c.1,
y,tr54 Ol'i!r.'rl t 5-D
ltrrCrr-R
'ea
J Li.i.! l1v\ \ N
l.r.r e"r bi , N t d6, j, \.J.,
'.
, (,)NtAr. DL f! t-
- LAMPIRAN - VI
1771 -Vt SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
3
DAFIAR PENYERIAAN I,IODA! PADA PANfi ] AFiG!] 2 0 ,)
cltw.w
DAFTAR UTANG OARI PEMEGANG
g
cf4lMtr4rLi|lfE+,A7-d - - :
o' tt
"" |zLl
'lilrl
:
:
:
:
I..
I
Eu^r.qDnEa.;;G;larux x;
ltuL-rh**'h@
z-
z;
=<
.a ? iF-l
(,i lll z
a'zZlJ
hl:ld D
=
igsti
<d z
EY
t1,
-
@ SPT TA]TUNd PAIAX PENCHlS
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN

DARILAPORAN KEUANGAN
.N ;c1 (..:
' A L,I.L
\tq 0C0 ooO
lgq 2b (. ol1
u&{Ru60oNffietr s roRrAL{rr.f)
DEPARTEMFN KEI'ANGAN R I SURAT SETORAN PAJAK
DIREXTOMT.'ENDERAL PAIAK
(ssP)
@
KAN1OR PELAYANAN P-AjA(
Untuk Arsip WP
CV. MULTI KARYA
MA?Y.oCe Jerjs Pajak Kode Jenis SerorEn u mlan

remoayalaq
Storrn PPh Pssal22 Blrni
.,
4 1 I I /Alst Teknb dsD Prkrisn
5ccrs.tsI j--"-Ea-s-c3.d..J"P,..s.g"-e-r-9-,!rryss
Ersil PrtrDirn Trbun Anssarrn 2011
lrToTiTaf
Diiti tdta t.tuh,srya Fjak
e!a]|a4 ta!4 L4a !a!! ,e eE tz+.n.a.
Nomor Keteispad ,l I I I
Dlhl fttuar Nodot K.t.tapan. Sfp,SKpKB,Sj:pKBf
I /l 1 I )tl I lt I I I lzl I I
Jumleh Pembsyrreo Tcrl.,ilarg , .*Enp-*-Il1g"s'liga ritu seratus aeiaps; putuii;pi

Dtti d.nxa tupiah Nnth
Rp. 405,180,00
\ryejib Psjak/Penyetor
'n*'." "T:,x:,'.:i
;::iffi ?tlTF,",
Diterlma Pimpinsn
Ruarg Validrsi Ketrtor Peoefrba Penb:yer:-
F_2.0_32.01
DF ARfiiMIIN KF]'ANGAN R I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR | .
DIREKTOTA] JENDERAL PAIAK
KANIOR PELAY/NAN PAIAK
(ssP)
Uni,rk drlaporkan
L:
oleh WP ke KPP
tr
{AMA WP I CV. MULTI KARYA
{L,AMAT ..Diliigrr-".n-'..rtj.,BJ,-0,-sA.y":l.y,-cgetj.1I!*.L1'.!,.PeJi................................................................
MAP,4(ode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraiaa Pembayaran

Seloran PPh Paial 22 Belania Pensadaan Bahan/Bibit
f4TiTiTiTtTt EToTol Tanaman Kegiatan Peningkatan Kemampuan Petani
veno Rernprrnalrif a-+hdar Tehnn anoo'.rn 201 l.
Masa Prjsk Tahun
,
Jan Peb Mar
kalM
Apr
b
Mei Jun
nLn wnv bet*etun
Jul Ags sep 9( Nop Des 0
Diki tahun rerutnanyo pal:ak
1 1
't.h tudo 'itds Mrta salah Mtu an untuk
Nomor
Disi
Ketetapan
ses@j
,l I I I I
NMot Ketebpn : SIP,SKPKB,SXPKBT
I tlt
Jumlah Pembayaran Terbilang - #;i;il;tih" puluh tisa ribu delapan ratus tujuh
Diiti daAn ruFah parh puluh lima rupiah
Rp. 193.875,00
Ditrim{ olh Kantor Penerima Pembayara Walib Paj aklPenytor

tgl
"Ti*'t;:d;&nr .L'll!....................-..............
Cdp rla, ta"da
'
tuea"
...........................-.
Nama Jelas SUYONO, A.Md

'{ama Jelas
Ruang Validasi Kantor Peneiima pdmbayaran
Diisi t.fldi bd pltnitk pekaisian

LEUAR
Uft* AFjp W4tb Palat

rt
$Pm : Lg!_ll i 9, 6,4t 12, i,7 | Lll l5,o!?t ro, o,9r
AXAW cv. Hglm (dt{YA
ALAT'ITI}? .LeF..+--l!alr-e*F.l-il..81...99...8!!...-01.."11*g9i1*i-t--r--lig-qsll,r,+.-.!-9 -lq!1
raOP :lr ll' I r,,ri 'tLl

Dg aadt.t*rszt t*tw <hB* Fbi.k
l(o& Akun Paiak tP, !..P.e..?3..8.9.nsilEci{1,..ql-b.:i..$ft..3.989.111ri}{is!n

t4t1t1J,2,2t t1, 0,Ot tahun I Ke6. Refiabl:.ltnst Kas3s.ir1 Kengorv&5:
"- - ---
rri.r'.qi.r.E..{Lb-;..sti1- ....
,2011,
r r r r r r/l , , rtt l ltt ' , t/t ' I
DltE gspai lk mt Kettrapad : S7?,SKPKB atat SKPKBT
Juhrah p.oba!,al!n , .--.-..r1P..:..-J52-,:!99:.: Dtisi densat n4'iah path

ie.liranq : .-...$q{p,ai..x..qt*F...-e..+fl}..}-}f*h..-l.is$..r+}..._tt{Jqb..Ig-t}.e__,99.}!.!.1-o1...p.91_91.._9-9f}l-1.:l_....-.
Warlb PaiaklPerDrtor
.S.S.if.+llit . r""rsar :.9,'.o.Ierob.-ol -.-20-1 1
fri A, MiA
Torims r$h tebn Membayar Pajak-PEak Unbk Penbangunan Bare "
Rqang \talld.6l Kanto. Pandima P.nrbayen
F.2-O.32.O1
RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DEPARTE'IEN KIiU,LNGAN
DIRII(TORAT JLNDERiL IAJAK (ssP)

II :
KiNTOR IILAYANAN PAJAI'
Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP
NPWP , trTa.
Dt^t \ûar J,ry.n Nanat Pakak wuttb Palrt tnngdnntkt
tr
NAMA WP CV. NITILTI KARYA
'
ALAMAT Ds, Ncurensiti Rt.081Rw.I Wedarijaksa Kab. Pati
MA?n(ode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

Storan PPh Pasal 22 Belanja Pengadaan Ba[an/Bibit
4 I I I 2 2 Cengkeh drn Pllpuk Orgarik
Kegi{tan Penitrgkatatr Pembcrdayaan Kelornpok Tani/
Temak Tahun ADssaran 2o1l
Maia Pajak Trhun
Jan Peb
9"ntoada! tale pala etdh ,atu \dn
Mar Ap.
dJon
Mei
u.
Jun Jul
m'o,,,\bcr1.."J."
Ags s.p Okt Nop
X 7 0 I 1
Ditri tohun terutongnrs paiak
Nomor
Diti wt
Ketetapan
'l
Nmar Ketetapan : SIP,SWKB,SKPKBT
| | I lt /l I l/ /l I I
Jumlah Pembayaran Terbilang Tujuh ratus delapan pdlnh ribn rupiah

Dnti d aa, tupeh pdrh
Rp. 780.000,00
Wajib Paj ak/Penyetor

Paii _ , tel
Cap &D tuda t@E@
Nama Jelas Nama Jelas

Pimpinan
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
Dijsi saut b,ku palrjrt r,as6ton
F 2 032 0l
I i: i.-.::..-i.:11 .:: ,-.. : '1 :'. .:.. ria ;:)l-;:a:1 :l{::)i::i!::l:i)!;1:
SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN R,I.
DIREKTORAT JENDERAI PAIAK
(ssP)
TEMBAR r
Untuk Arsip Wajib PaJak
NPWP : lor I I lStb t4l A lO Orol

OId sesudi dengon Nomor Pakok Wajib Pojak Wnq diniliki
NAMA WP CV , l4uu1l FAFf A

ALAMAT WP
p3 NqvL(elr I'ti p\. cl P"l .o\ FsC \Ar zrk,f .,\qLscr ht,
NoP :lrllrll,'llrrl lrr'll,-l

Dihi resudi denson Nonot Obipk Pojok
AI AMAT (lP
Kode Akun Pajak (ode Jenis Seto.an

urdian pehbayaEn : -\k....h*ei^.. . .Y+{+\,..?.1......
l2rorOl
M.sa Pajak
Jan FeblMarlApr Mei lun lul Ags sep ola Nov Des Tahun Pai.k
Eeri tondo silang ( X ) podo kotom buldn, suoi .lensdn penbayatun untuk masa ydng be*enoon
lz,o,l,il
DIsl ldhuk tetutdnonw P,
Nomor Ketetapan .t It ll ,ll tl t 1
Dllsl sesudl Nomor ketetopdn : STP SKPKB dtdu SKPKBT
lumlah Pembaydran , .....81....,.11.'.-o-?-)...,.:,..............-..,.,.,,.,,..,...,. Diisttlenean rupioh penuh

r.i6ir,n,. Turr-,.t, l..r\.rr^ (crtrr I4bq Ie^ p,[ie Goh^s 0.-{c. ftû'U Sotu
Puti.ti'''
Diterin - Wailb Paiak/Peryetor

. .. . .1t1.L....-.... ,' rince"i .i0.::.1{.:..?.:i:lL
: !:,i
J liir: liiifn!; iiia ii.'-"1 il!i q, ?l

\6ND 19i::,:S irj: i
Nan NamaJelas: iTi
"D mrrm$hTerah rvlembayar paiak - pajak untp,Lrgro-giillii'.b!ng." - ii;i
ii?ii:i'i
' -
e I I e ' Ruang Velidasi xantor lenerima ibiirliira'rbri- ' ' ::l:
" ltPil
E-r-' j
:;ttIl!::li' iiiifi!ti,i.{ is:r
iiiil :iit;i -.uali
i--/ :-i rir i,. r' !91 iail
1lI9,iall i;ii ii;gjEi3a 3: iii 1-l: ti :i i9,j

i;: i I i ! i t 1l I i;! i Iiili I II ! :;'ii-i.
: I | 6 ?!ii iri !?i 1:! ii?j
F.2.0.32.01
:li!; ::r!-',.:irt;: iil:: i: ::-:;-:;
ilr
i::i! :li!Yi !lii-!
\-:----:J A'{lt I t,,l. TELIaTAJI,AIT TA,A}\
'':t : :t : :: l ,1:i: i::i'a
Facsimile' J'' Jrrur!!'
Nama N.p.w.p : l1 .;,.i,:il ,;-:i: , il;

No. pK.p .
'.1''"'.:.:..:'r.i:-:,,j].::"':
Alamat | 1, 1,14. ;,i;.9-::;, ii:
Ms/Thn Pajak . ttii;i;
Jenis Pajak :
":i: le ::!-',.r I
JE,i6'; i';r:!tidr,jri illr nerii/r!nrr rr
:- ii!,u!dr, .r"- n-
,--E',tri !t, y:.lt.r ."h:- r
irr,,e!1fll(a :\t-rL-.;r;]
KP. PD|P 3.16 - 96
l KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH I.]: .;iiii :':;:iri i
ira:, t4j1t il l:.1lli
KANTOR PELAYANAN PAJAK :iil;ili l,!.!i
:t:.rtt
Telepo.r : Facsrmrle 1""'"'""'""'
! l:l .' 1 : 1:
Nama
-.:
N.P.W.P :i1.Ii,i.IiLj-5i:,,lii
."1:"" :j ": .l
Alamat :'',:,i
No.P.K.P i1,,'[i,:{],;-:'u;.:;l
NIs/Thn Pajak jIi,'j-;
Jenis Pajak :
linr l: '-..' ' .1 :
:ris, :,.-'-
.iithn: ial !:.i:n:tr qgll :.!,Lr, ".ii1 .
'.'l'-'i :.:r.', ' .'i.

:rl :r:..1:: .,1 t: :J1:
KP. PD|P 3.16 - 96
il KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WLAYAH ,.: :. ...
KANTOR PELAYANAN PAJAK J:.:iilI T]i,
Nama N.PW.P : li , iii. iii ,'-5J:. il1,

Alamat No. p.K.p . ti1.;i;, !-ii;. iil
i1,
Ms/Thn Pajak '. iiiil)ti
Jenis Pajak
iliiliid lii ; .iriiarLi uiriidiira
ie;br fei,!;,tobdji ,iilj i,ijir5..!6;, ii
Petugas penerinn,
U
I
I
I
Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai
(sPT MASA PPN)
F0RMULTR 1111
KEMEN'TERhN I<EUANCAN RI
sPr Mas6 PPN. Ben larda x ot"* f] *-" rre-*,! L."p *r I I
DTRE(f ORA'I JENDERAL PAJAK Bacalah rEdobih cahulLr Buku Pelrnjuk Pengisien U""n dr"r
"r.h
F.1,"". I I
(, " MurT\ PApYA NPUJP: ot g At . I ."4 - 6o7 ooa

lTl pf rl "4
ALA'/AI , D(.NCUF nJg oS /i t sgltll-u/rKf Ptlt N,Asa: s! ir eo /z .,,,*"",,,,, ,,.J,.',zort.o zo
TEIEPON KLU : ( I I w"liu RRnanl
I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPF
A. Terulang PPN:
1. Ekspor Fl\no.
2. oenyc radn lrno PoN.-yF -atus dipuio-r seno4 -
E
D."
L ocnyeranan vdns poN-nya o pL' o"r oter l,enunsJr
"pN D %. -
4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungui D ^0.
5. P.nyar.har yan! dibbaskan dciipenEenaan PPl.l E*0.
Jumlal (1.A.1 + 1.A.2 + 1.A.3 + 1.A.4 + l.A.5l
B. IdakTerutsng PPN
F.
C. Jumlah Seluruh Pedyehan (l.A + I.B)
_s
II. PENGHITTJNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR
A Pajak Keluaran yang harus d pungul sendrri (Jumiah PPN pada LA.2) D*o
i(r B. PPN disetor dimuka dalam lvasa Pajak yang sanE
t;\ _
C. Fajak iriasukan yarrg riapai diper'niiungkan ljl RP'
D.PPN kuEng atau (leblh)bayd (ll.A - ll,B . 1l.c)

!
E. PPN kurang atau (lebih)bayar pada SPT yang dibetulkan
F. PPN kLrrang atau (lebih) bayar karena pemlretulan (ll.D . ll.E)

g! .1,)
G,PPN kuang bayar dilunasilanqgal _-- (cd-nr n-J,^ NTPN :
H. PPN leblh bayar pada i
ei!
s ."1
t,t
I Ar ,lt,O {oii.ia"tam halsPT bukan Pembel!,6n) 1,2 f]B!!ir ll.D atalr f Buir ll.F (Diisldal6m halSPT PembeLular)
Oleh r 2.1
I PKP Pas.l 9 ayat (4b) PPN aia!.i :.: I Setai. exn easal9 ayat i4b)PPN
!N
!E o,m,nla untuh 3.t f-l D'homr,ensas'han le lvasa Paah oernJlnvo dtaL f-l D.onoensas'hant'.Vasapaa.
{nn.Viryvl
J.2 - (Resiitls )
L,l Orkembahkan
E
bs Khosus Restitusi untuk PKP :
LlPasal 17C KUP draklkan dengar I L_l Prosedur tsrasa alau Ll Pengembahan Pendahlluan
ala! tr Pasal i7D KUP dilaklrbn dengan : f] erosedur aiasa alau n Fengembalian PendahLrluan
;.t
ata! L l P.rssl I ay;l(4c)PPN dllakukan gengan Pengemlralian Pendahlhr2n
-q .E III, PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah oasar Pengehaan Pijak r Rp.
:q B. PPN Terutang : Rp.
eI C, Dil!nasiTanggal ___-____--,___,_ (dd-mm"y)ryy) NTPN :
IV PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL AERPRODUKSI

EA A. PPN yang waiib dibayarkembal : Rp.
!t 8. 0 lunasi Tanggal : _ (dd"mftyy)ry) NTPN:

PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG IUEWAH
A. PPnB[l yang har!s dipurgut sendii
D
T: B. PPfB[4 diselor dim!ka dalam ]\{asa P6jak yang sama
dE C. PPnBI\.1kurang ata! {lebih)bayar {VA-VB)
qE
E6 D. PPnB ,4 kurang alau llebih)bayd pada SPTyang dibelulkan
o-
!P, E. PPnB[4 kurang atau (lebih)bayar karcna pcmbetulan (VC - VD) Rp.
ks
F. PPnB[,{ \.rrn! baya'd'lu".t' 13"gg"l
cfiH
qEs
VI. KELENGKAPAN SPT
I Formulrr 1111A8 n Fonnll]r 111142 I lEor-rut.r I t1 62 I lSSoP?\ le-oa tr Sural K!asa Khusus
I Formulir 1111 A1 fl Fonnllr 1111 81 f-l rornut, r- ' B.: l=l ss" p"neN,r te1 oa l
pfi'r I - 12, . zotz
.1,!Pei!Ltrus/l(uass {dd,nrn}yyyy)
I PERNYATAAN: I
tdnsan ,
I DENGAN tvtNyADARt sEpEt\uHNyA AKAN sEcA-A AKTBATN 'A I
Tdnda
I seve vrn,vernrnN BAhwA ADA yqNc -ELA', sAVA I T-l o,D On

I
I
EERtrAh"(AN Dt ATAS BESERTA LAI\,4P|RAN-LAMPTRANNYA
an,q,ag nprap rFNGI(ap .,1 As nAN TrnA( ATRSyARAT
I Ll '''
I I'il:'""' \/.,^..,"....."
I : 25 Nlei 2009
Departemen
SPT Masa
T SPT Normal
Keuanqan Rl
Direktorat
Jenderal
Pajak Penghasilan
Pasal 21 dan/atau Pasal 26 T SPT Pembetulan Ke-
Formulir
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Tahun Kalender
Pajak kewaiiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 2012- 1721
(Bulan/Tahun)
Masa Pajak FTi-lr 2 0 1
ian A - lnformasi ldentitas Waiib Paiak

NPWP tql f.T471 M fil.H
c.! MuLT r Yl<vl A
.) Alamat
r)9.N6UtL9f\iiIr pf, os lf WrD'fpilA'Fsa P+Tl
Nomo{
4
ian B-Ob k
6 PegawaiTetap I iq-o. ooo A/r l+lL

7 Penerima Pensiun Berkala
I Pegawai Trdak Tetap atau Tenaga Kerjo Lepas
Distribulor lVlL1\,4
'10 Petugas Dinas Luar Asuransr

11 Penjaja Barang Dagangan
12 Tenaga Ahli
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
13
tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Mantan Pegawai yang l\4ener ma Jasa Produl<si,
14
Tantrern, Bonus atau lmbalan Lain
15 Pegawai yang Nlelakukan Penarikan Dana Pensiun

18 Peserta Keqiatan
Bukan Pegawaiyang Menerima Penghasilan yang
17
BeIsifat Berkesinambungan
Bukan Pegawai yang Menerirna Penghas lan yang Tidak
18
BeIsifal Bed(esinambungan
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagaiWajib Pajak Luar
19
Negerl
Jumlah Bagian B
20 (Penlumlahan Anoka 6 s d. 19)
21
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Drsetor pada N,4asa Pajak Januafi s d Novenrber
(Diisi hanva Dada ,'4asa Paiak Dese|'r-bet.]
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal26 (hanya Pokok Pajak)

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 daril
Tahun Kalender
ntrtrtrtrtrtrtrtr8EE
Masa Paiak
23
24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)
25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal26 yang Kurang (Leblh) Disetor (angka 20 - angka 24)
25a. Penyetoran dengan sSP PPh Pasal 21 D tanggung Pernerlntah
25b Penyetoran dengan SSP
Jtka 9PT Penbalulan, naka dilanjutkan ka anska 26 dan 27
PPh Pasal2l dan/ataL.r Pasal26 yang Kurang (Lebrh) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
{meruoakan Dindahan dari Baoian B Anoka 25 dari SPT vano Dibetu kan)
27 PPh Pasal2l dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetLrlan {angka 25 - angka 26)
2A Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke l\4asa Pajak Tahun
Catatan:
Khusus Untuk Masa pajak De6ember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai denean anqka 20 diisi iumlah kumulatif dalam Tahun Kalender
HariTua atau Jaminan HariTua, dan Pernbayaran Lain
dan Pensiunan vano Menerima Honolari!m dan nbalan Lain
Jumlah Aaglan C
(Peniunlahan Anska 29 s.d 30)
an D-Lam
n a) Surat Setoran Pajal( _ lembar l-l
o)
B1';,."."n
Paiak PPh Pasal?1 f_l
I I
c)
f---- f)
Surat Kuasa Khusus/Surat
heteranqan emalian
'^
Formulir 1721 - |
f-l ol Drtt"r Erkt' Pemotongan Palak f--l e) Dattar Bukt Pemotongan Pajak
IL-I I lDisampalhan hanya pada Masa
I I Penqhasilan T dak Final Ll Penghas an Frna
Pajak Desembet)
n, 6.lyr r'"lLi. yalg
Da'tdr
ft
Wajro Farah
---l g) Formu r 1721 - ll
I T.dr. Wal r Venyanpa,,(an SoT
I-L........-r ,,
I I \Disampai4an hanya pada Masa Paja( Tar .a.l PDh Baoar {Disampaikan
tetjadi peruhahan Pegawai Tetap) hanva Dada Masa Paiak Desember)
ian E- Pe n dan Ta nda T a

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya tennasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya berrtahukan di atas beserta Diisi oleh Petugas
larfoiran-lamD rannva adalah benar. enokao dan ielas.
xuasa wajib Pajak

fl "e*oto*o
rAJAK (P N4PTNAN)
[-l SPT Masa Diterima:
Nama U Yl o o
l=l Langsuns oari wP
vetatui nos
[l
tI n
'7*
anda Tangan
''f "l^' :":'."":-1"*, -*

Ianggal lddh'^,'y\)
I3 tlZtLol?-
TARIF PPh PASAL 2I MFNGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketefituan barr, ini. tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU Pph atas penghasilan yang
diterima olehl
1. Pegawaitetap,
2, Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan,
3, PegEwaitidak tetap atau tenagd kerja yang dibayarkan secara buJanan,
4. Pegawaitidak tetap atau tenaga kerja lepas
'epas berupa upah haridn, upah mingguan, Lrpah satuan. upah borongan dan uang saku harian yang tidak
dibayarkan secara bulanan,
5. Bukan pegawaiyang menerima penrbayaran yanB bersifat tidak berkesinambungab.
5. Peserta kegiatan setiap kali menerima peftbayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawaiyang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8, Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawaitetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau
imbalan yang bersifat tidak terat!r.
L Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
10. Peserta program pensiun yang berstatos sebagai pegawaiyang melakukan penarikan Dana Pensiun.
'tPasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252lPMX.03/2008)
PTKP BAGIPENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI

PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai sepedi petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau diret selling,
penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai ala! penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara
berkesinambungan,
Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai pene.ima penghasilan
terseblt harus memiljki NPWP (untuk wanita kawin, nraka suaminya harus merniliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik
suaminya, bagi wanita kawinJ kepada pemotong PPh Pasal 21, (Pasal 12 PMK 2 s2/P M K.03/2008).
BIAYAJABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% da.i penghasilan bruto dengan jumlah setinggitingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 seb!lan.
Eiaya Pensiun dltetapkan sebesar 5% dari penghasilan b.uto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.0O0,0O sebulan.
(Pasal 1 PMK 2So/PMK.o3l2008i
BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

Batas penghasilan brlto yang diterima atau diperoleh pe8awai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00
sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasjlan bruto ini telah melebihi Rp 1,320.000,00 (jika upah harian tersebut
diakumulasikan selama sebulan) atau jika penshasjldn upah harian ini dibavarkan secara bulanan. (Pasall dan Pasal2 PIMK 254/ptu1K.O3/2OO8).
PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP

Atas penghasllan yang dlbayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tjdak memiliki NPWP, dikenakan PemotonCan PPh Pasal 21 dengan tarif yang
lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapken dalam lPh Pasal 21, sehingga jumlah pPh yang dipotong tarifnya mBnjadi !2ork da(i jll1lah PPh Pdsal 21
yane seharusnva dipotonB. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan Pph Pasal 21 yane bersifal tiddk frnal,
.,,.\ DEPAI{ITjMEN K}jIJANGAN R I SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIru:KloMr jLNl)l RA- PAr^K
,-'.:.'tlrlri'. ,
KAN roR r4:rAln NA\ r'Ar'\K
lfidtff& ;/
\ J
(ssP) Untuk dilaporkan
PATI oleh WP ke KPP
NPWP
Wq i niliki
Diisi ses Bi detliatl Nomot l,okok Wniib )rrinl
l!
NAMAIAIP : CV, MULT] KARYA
ALAMAT : !qs4_-\GUIINlil] 5-r V111/_,E_D,1li{{[9:] _
PATI 59] 52
IvIAP/ Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPFI Pasal 25
lrlrlrlrlzlol
Masa Palak Tahun
FoL T,,t r-)Lr V lzlolrlzl
Diisi tnhlti t(.r utflllgnr faiik
Deri tot'da silan:i Ftk snbh saLt! kolo ntuk mnsa yang bakenann
Nornor Ketetapan
Dilsisesrdt NoDor Kctdlnpnn: SlP, SKPKP,, SKPKn I
Ll_l L]]
fumlah Pembayaran Terbilang: # Nihil #
Rp
Diierima oieir i(antor Penerima Pembayaran Wajib PaiaigPenyetor

Tanggal tgl 19 Desernber 2012
!4TI CV. ULTI
Cnt.lar tanin fan::lttt N,I KARYA
Nama |elas ; Nama ]elas :
I(uang Validasi Kantor Penerirna Pernbayaran
Diisr sesuai buku petunjuk pengislan
F.2.0.3 2.0 i
\-:------:J
:t:iall!:l': 1f i:1 "11:-1 i'i ji'. j!":i''
Telepon: Facsimile :
BUKTI PENERIMAAN SURAT

Nomor:
Nama : N.PW.P : i1, i :i;, i :ii .:II

9f
Alamat : No. PK.P :: . i' l'i::.:,'
:;
l\4s/Thn Pajak ' '.2i2i:2
Jenis Pajak :
,;1il iiL : iilLdl[ ,iirlr]-

nf1 i'i:iiri: .:!r D:.rrrr::r
tl '
i.l - r, i i: r,i
Pelugas peneri
":i5- -.: -::,i5;ir-,.,-i:-

-i, .11, )
KP. PD|P 3.16 - 96 NIP:

:l
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
_@
Telepon: ;i" .!. j4: 1n1 !n.
i ; : i * : i : : i : 'l r i ; : I '
'
j
KANTOR
WLAYAH
KANTOR PELAYANANPAJAK
':I
.:!'; I:i:?i]i I
I::.T},I{} Ii!]
:'1î;<?r :fnlr!i L"!1 lll l:p.l-113

:a: Li
Nama :
:l-'.1 i I t'i: N,PW.P
-::r ,::':::':-:- !r
Alamat :
n_. tu t1 !t:tp![er1' No. P.K.P . li.;i,i, ?4r.:-3il,lii
Ms/Thn Pajak
Jenis Pajak :
"2iitr'i2
Y?i: i! lnan liIni ii i
iia:r:S ilil
TtPl----F,,/-:r,ixlxf
:1
KANTOR WLAYAH ,I"!P ,'i;{i :;i;"4:1i I
'i:;l
KANTOR PELAYANAN PAJAK . ll.liil.l tl:l
:l'r:I )l1r:' 111.F'1r'i,:rt
Telepon: "lr'i racstm e:
BUKTI PENERIMAAN SURAT

:-"'ll!;/ 1'rt!f r lL: - 1. /1r ô'! J\î l
Nomor:
^: n1 lnl1 i(,a.
Nama I :r,il:1 :ilt:;
--:; r:.:'!!!!ta:1; tI l! ll'.'
N.PW.P : 0i, t{4.:{i, !-50?, CiC
Alamat :
t'4'T!Fr:(:-" P.K.P : li, !i4. ?4?, !-!i7.ll0
No.
{Da !.lrii !bl rr..' 1F

MsiThn Pajak : '!212A12
Jenis Pajak :
AiEASTAP!S AREASIAMS A?EASTAFLS AREA STATLES AREASTAPLES AREASTAP!S ARE{ ST,IPLES AREASTAFL|:! AREAS',APIES
-'r\
w
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
OIREKTORAT JENDER,AL PA.IAK
Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai
(sPT MASA PPN)
Bac,lah lcrlcbih dahuiu ti ku |,,:rudjr'\ Fqrtisian SPT,^.,lasa PPN B( n tan.la x Uru. [ ,..n r.",.
FoRMULTR
,rom".Lr-r"n-,,r I
L
1111
I
LI
I
\.\.a'^P : Clj.MttLn y-7y\LVA NP\|P: o 1.164. t9l .f $'7 ao o
IELEPON ( ) ll w";iu Renau

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA
A Terulang PPN:
ir i\ ao.
2. Pnyeraha. yans PPN nya harrs d,pnngut sendlr I I ) *0.-_=

E
3. Penyerahan yans PPN nya d pungut oih Pemungut eel pap.
4 Penysrahan yans PPN-nya lidak dipungut
5. Pnye.ah?n yan! d bebaskan daiiFemrenaan PPN lL\ *0.
Jdnlah {1.A.1 + lA.2 I LA.3 r 1.4.4 + l.A lj) Rp.
8. 1 dak Terutang PPN

F
C. Jumiah Se uruh Pnyer3han (l.A+ l.B)
q
II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR
A. Palak Keiua.n yang harus drpun!dt send fi {Jirm ah PPN pada I A 2) bl "o
I PPN d seror dimuka daam l{asa Prjak yang sama
;F
C Paiak [.lasukan yang.lapat d]perhrtungkan [u)ô
D PPN kurang alau (lebih) bayar (ll A ll B ll C)
E. PPll kuran! alau (ieb h) bayar pada SPi yang d betu kan
F. DPN kung atau (iebihlbiyar karefla pembet,rl.rn (ll D ll E)
C. PPN kurang bayar d lunas t:rng$aL ldi nln|r')"/Y)

H. PPN ebih bayar pada '
6(, It
f]aur, rl.o ic s Llalani ha sPT bukan Pmleru an)
X BuL'i ll.D 1.2
tr 8,rllr liF i{-rrsi(laLanl ha Sljl Pe.rbeliran)
0leh 2.1
[] exr r"." I ayat(4b)l-PN arau "tt f-1
Ll Seaifl PKP Pasa Ia/at(4bl PPl.l
lJE
6C
d iiinta uniuk :31 ! Drkonrpensasrkan itlasa Palak ber kulnla
t<e atai)
T Dikornpen$sikan ke Nlasa Pa)a. -____ _
1mm-'yylyy,;
3.2
n Dl're.ibairkan iResLiius;)
l<his,s R.snirJs un,'i PKP :
I Pasal 17c KUP : []

dilakukan den.,lan Prosecri asa
B ?la'J
L lP:qmbalian PFnd.hLrL,ran
t9 atau
l ll Pasal 170 KUP diukukan dengan r
[] l,rosedu B asa atau
[ l Pnsmbaiian P, ndahutuan
atau Pasa g ayal (4c)PPN drlakLrk?n r]engan Pcngembalan PendahLr uan

I
III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI
3* A. Jumlah Dasar Pen0enaan Pajak r Rp
8. PPN Tenrlang : Rp.
C. Dilu asiTangga (dd nrilyyyyl NIpN

e-E
!+ IV PEMBAYARAN KEMSALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI
Ea A PPN yang wajib dibayar kemba i : RP.
= B. Diunas Tanlla {dd nrm W)/y) NIPN

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BA.RANG MEWAH
a'E A. PPn8lti yatg harus d pungulsendi TD Rp. -

8. PPnBltl diseior dimuka daiam i,lasa Pajak ya0g sarna Ro\
C. PPnBiV kurang alau llebih)bayar (V.A- V.B) Rp.-----:-
c! C. PPnBIV kurang aiau {!ebih) bayar oada SPT yang drbeiu kan RD\
"!
!g E. PPnSlV kurang Btau (ebih)bayar karens pe.rblLrian (V.C VD) Rp.- -
hs
F PPnBfi,4 kurang bayard lunas ianggal {dd-n,n'yy.Yy)
.9E!
VI. KELENGKAPAN SPT
; it
o-a
= nFormulirllllAB I Fomulr 1111 M I 82 [
Formulir 1111 sse neN
--- emlar
n SLrDt Kuasa KhLrsLrs
I Fomuiir 1l11A1 n Formulk 1111 81

tr Formurn rii 83
fl ssc elnar,r remtar
n r lembar
- PAT ! ,21 9l ?9 !? - . (dd.nrm yyyy)

Pnlrutus/Kuasa
r'lyA. Tanda tangan

I DENCAN MEN"ADART SEpENUHNyAAMN SEGALA AhiBAr I -"------)
I SAYA IIENYATAKAN BAHWA APA VANC TETAH SAYA I T-,,"" 4-'
I arnrrnnurclr Dr ATAS BESFRTA LAMPTRAN-rAVPjRANN"A I Ll'^ t^
tr Oepartemen
SPT Masa
Pajak Penghasilan
[-l spr
\orr.
Tanco:
ruo,,nut
PER-321FJ''r]9
25 Mei2009
Keuangan Rl [__l sPr Pembetulan Ke-

D ire kto rat
Pasal 21 dan/atau Pasal 26 lt
Jenderal Formulir ini digunakan untuk inelaporkan Tahun Kalender Forn ulir
Pajak kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 201 ?- 17,21
(B ula n/Ta h u n)
Masa Pajak I 2t0tlt2

Baoian A - Informasi ldentitas Waiib Paiak
2 Nama WP at,. NAt\LTl YlfVf A

De . Nt\tParvg\T I ProBT t ||C--D+?l.14pG PAT I
3 AIamat
4 31r.,
Baqian B - ob k Paiak
6 PegawaiTetap {5D.ooo Nt t+ lL
7 Pen6r ma Pensiun Brkala
8 Pega\daiTidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas

9 Distribulor [4 LM
10 Petugas Difas Luar As!ransi

11 Penjaja Barang Dagangan
12 Tenaga Ahli
Anggoia Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
l3
tidak Meranltkap sebagai Pegawai Teiap
I\,4antan Pega,ffai yang Mene.ima Jasa Produksi.
14
Tantiem. Bonus atau lrnbalan Lain
15 Pegawai yang lMelakukan Penarikan Dana Pensiun
16 Peserta Kegiaian
Bukan Pegawaiyang Menerima Penghasilan yang
17
Bersilat Berkeslnambungan
Bukan Pegawaiyang I\/enerima Penghasilan yang Tidak
18
Bersitat Berkesinambungan
Pegawai atau Pen beliJasa sebagai Waiib Pajak Luar
19
Negeri
Jumlah Bagian B
20
t?9lj!!1!!t!!lJnsAa 6 s !1. tsl
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada I\rasa Pajak Januari s.d- November
21 (Diisi fanva pada Masa Paiar( Desembe.)
22 STP PPh I'asal 21 dan atau Pasa.26 (hanya Pokok Paldk)

Kelebihan setor PPh Pasal2l danlalau Pasal26 dai.
Masa Pajak
23
24
trtrtrtrutrtrtrtr EE]IE
Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23J
25 PPh Pasal2l dan/atau Pasal 26 yang Kulang (Lebih) Disetor (angka 20 - angka 2{)
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal2l Ditanggung Pemerintah

25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT PentElulan naka dilanjutkan ke argka 26 dan 27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
{meruoakan oindahan dari Baaian B Anoka 25 dari SPT vanq Dibetulkan)
27 PPh Pasal2l dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) oisetor karena pembetulan (angka 25 - angka 26)
Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke [las,l Paiak Tahun
2A
I
ian C-Ob Final
(2\ (3) (4) {5)
PeneinE tlang Pesangon Uang Manlaat Pens un, Tunjangaf

29 HariTua atau Jariinan Har Tua, dan Pembayaran Larn
Seienis vano Dbavarkan sekaliqus
Peiabai Neqara Pegawa NegeriS pl, Anggota TNVPOLRI
30 dai Pensiunan yang Menefima Homranum dan lmb3 an La n
vano Dlbbankan KeDada Keuanqan Neqara/Daerah
Jumlah Bagian C
(P6.lunlahan Angka 29 s d 2,O)
Ba ian D - Lam
n b) su'al Selo'ar Pajak PPh Pasal2l f_--- l cl Surat huasa Khusus/SuIat
l--l a' SLrar Setoran Parak lembar
IIDTP I I h"t",uns"n h".ut'"n
LI
f---l e) Daftar Buhti Penrolonqan Pajak
r---r 0 Formulir'1721 -l
fl a) oattar Butti eemotongan Paiak IL--lI lDâm2ai|an hanya pada Masa
I I Penghasrlan Tidak Final L l Penghasrlan Final Pajak Desembei
h) Daflat Biaya unluk Warb Pa,ak yang
f-]
I I
g) Formulrr I72l - ll
lDisampaikan hanya pada Masa Pajak
te ljadi pet u baha n Pegawai T etaq)
I I
-L l
Trdal Walrb Menyamparkan sPT
Tanunan pph Broaa (gisampaiAan
hanva pada Masa Pajak Desembet)
Io
Baoian E - Pernvataann dan Ia
dan Tanda Tan
@kibatnyatelmasuksanksi-5anksise5uaidenganketentuan
,",u-nd"ng-undung"nyungbeak!,sayamenyatakanbahWaapayangtelahsayaberitah'lkandiatasbeserta
D? (PtMPtNAN)
l-l Kuasa Walib Palak SPT l\4asa Diterima:
"rtororo ",.AK
Langsung dari WP
Nama
T lvlelalui Pos
Tanda Tanqan
tT LI
langsal (ddhayy)
?
."1"n,^,
",^',.^-.^,'.,. 21 ,61 , aol9
ranr pph pnsAl 2t MTNGGUNAKAN TARIF PASAL 17 uu PPh
(1) huruf a UU PPh at':rs penghasilan vang
oatam ketentu{/r baru rn,, tarit pemotongan pph Pasal 21 adalah dengsn menggunakan tarif Pasal 17 avat
drterima oleh: !/
1. Pegdwajtetap.
2. Penerima pensiun yang dibaYarkan secara bulanan
3. Pegawaitidak t.tap atau ten:ga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan
4. pe;rwaitidak tetap atau renaga keria lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harjan vang tidak
dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawaiyang nenerima pembayaran yang bersifat trdak berkesinanrbungan'
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang berslfat utuh dan tidak dipec6h
7. Bukan pegawaiyang menerima lmbalan yang berkesinambungan
yang rr'enerinra .tau rnemperoleh honorarium :tau
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap
imbalan yang bersifat tidak teratur'
9. Mantan pegawai yang menerim: atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
1d. Peserta program pensiun yang berstatus sab:gai pegawai yang melakukan penarik'n Dana Pensiun'
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 2 52lP M K.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUI(AN PEGAWAI

pTKp Bagi orang pribadi bukan pegawai seperti petugas dinas luar.suransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling,
pen;a;a darang Jagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya /ang menerima
penghasilrn dari pemotong PPh Pasal 21 secara
berkesinambungan.
syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai unruk mendapatkan pengurangan PTKP
yaitu orang pribadi bukan pega,vai penerinra penghasilan
(untuk,,!anita kawin, rnaka suaminya harus menriliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPwP miliknYa {atau milik
tersebut h:rus memiliki Npwp
suaminya, bagiwanrta kawin)kepad: pemotong PPh Pasal 21 (Pasal 12 PMK 252/PMK
03/2008)
BIAYA
atau Rp 500 000'00 sebulan
'ABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan junllah setinggi-tingginya Rp 6.000 000,00 setahun
pensiun sebesar 5% dari penghasitan bruto dengan jurntah setingg tingSinya Rp 2.400.000,00 serahun atau Rp 200.000,00 sebulan.
Bi;;a ditetapkan
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS UPAH HARTAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAI21

pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan junrlah Rp 150 0o0,0c
Batas penghasitan bruto yang diterima arau diperoleh pegawar h:rian, nringguan dan
sehari tidatr dtpotongpph pas.l 21. Namun ketentuan rn t dak berl.ku jika penghasilan bruio initelsh melebihi Rp 1.320 00o,00 (jika upeh harian tersebul
se.ara blr anan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK 03/2008)'
diakumulasikan selama sebulan) atau lrka penghasilan upah harian ini dibayarkan
PTMOTON6AN PPh PASAL 21 YANG TIDAX MEMII.IXI NPWP

Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawaid.n bukan pegawai yang tidak rrenrilik, NPWP,
dikendkan Penlotongan pPh Pasal 21 dengan tarif YanF
pasal 21, sohingga tumlah PPh vang dipotoag tarifnYa meniadi 120% dari iumlah Pr h Pasal 2l
tebih tinsi 20% daripada tarif yang direrapkan dalam PPh
yang seharusnya diporong. pemotongan terseb!t hanya berlaku unluk pemotongan PPh Pasal 21yang beriifat tidrk final
DIIPAR IENIEN KILiANGT\N It.l SURAT SETORAN PAJAI( LTMTAR
DI1{bK]'ORAT JEND}]RAL PAJ, K
KANTOR PELAYANAN P.AJAK
(ssP) Untuk dilaporkan
olerh WP ke KPP
.l'-+.11........................... ...... ......
NPWP t-zl blqte.l

Diisr'scsllri drnfdn Norrdt I'okakll iih l'!Ii k ttury lilniliki
NAMAW? CV. iUULTI KARYA
AIAN{AT ?ESA NCURENSITI RT 8/ WEDARUAKSA
I
PATI 59152
MAP/ Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran - Urtrian Pembayartrn

PPH Pasal25
l+lr lr lr I z lo I
Masa Paiak Tahun
jan
lkt i Ir da
Fel-r Mar
silil S Fdfl txlah sal u
Apr
knlo l w|tuk
Mei Jun
ltnsir Vrrlrs /'rr/'1!
Jul
rrrirl?
Agt Sept Okt Nop
X Diisi
2t0t1t2
trhat I u|ltry vr Ni&
Nomor Ketetapan
Dlisi ssll t N.)?ror (./?ll]fn, STP, -{KPKtl, .sKl'I(il'l
Ll_l LI
Jumlah Pembayaran Terlrrlang: # Nihil#
Diisi dt gtln Iuprilr rytnth
Rp
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Waiih Paialy'Penyetor

Tang,gal PATI tgl 21 Januari 20'13
Cdt n Lu h li itl CV. MULTI I<ARYA
'-;>^
-.,",t -,"L
,"'
I /^"".."^"^-,^",,,,
'Nama Nanra Jelas: Su{@nO. n nrd.
Jelas :
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
Diisi scsuai buku petunjtrk pcrrllisiarr
F.2.0.32.01
F \]/ KAIfioRPEI-AYAI{ANPAJAK ?etY lli I l::
/nrn-\ ii, / t1 10t ,- ) 1.,lla
Telepon : Facstm e:
Nomor:
-,'.,'..1.,,t",,r tir I tr
' l)..i:i :i
Nama :
Alamat :
atl.' i.il '' li ri r:'' ,r 'r ', i t.;r:.
'l ' ii, :' )11

: t.
Jenis Pajak :
lrl ir .
t , i,t'l
"
' :rr .,t::tl.r
' r,l tr iti.11
KP. PD|P 3.16 - 96

DIREKIORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WLAYAH
''r,.1"
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Nama : i: ,i rii N.PW.P : 1:'.'

Alamat : No. PK.P 1'
Ms/Thn Pajak :
Jenis Pajak :
I 'l
' 'i)
, rl , i .l"'l
Petugas penerima,
" llr"'l I
"
{
KP PD|P 3.16 - 96
-t
DIREKTORAT JENDERAL PA'AK
i r :irlr1 1r,1, i
KANTOR WLAYAH .]II
r,r )ri:.1. if i.r1-, r1i;.
KANTOR PELAYANAN
f
PAJAK '
Telepon:
Nama :
Alamat :
ill ,'rl ":'l ' il' lir: rll i:iilr'',
Jenis Pajak :
:.'ill
Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai FoRMULTR 1111
(SPT MASA PPN)
(EMENTERIAN XEUANGAN RI
0lREKTORAT JtlDenll P JAX tJ.!.ri'r'nrr:u,Lrl,rrjon'tn'iiri\rrr.il'\l'd4Jsrnsl:rLl,'sr'r-t'Nti\''tr/t'x'1.'amLJv"ls\utr
**, A. qL4. L41.4 - qD ?
__s ,e 6E;"^,::t;,L_ y! a,t-D
( ) [ w"liu rnnalt
I. PENYERAHAN BARA}TG OAN JASA
A Terulang PPN
Lll^'
E
2. Pony6raha ynrq PFr'l rv. iranrs
'i rulllol
sn'dr L1*n
3. Pnyot.hai yorr! PPN ny.r ij(rutrg:r olerr Ponrun.lul FPN [-1)û
! 4. Panyorahnn yrn! PPu rt ,lrd i\ d,B UUl E^'
5. Pnysshan y.n! drt!'baskatr da. l'jFN p-.'
"6rilornr "o
Jumrah (l-4.1 + LA.2 + l./.3 ' 1.A.,4 + LA 5)
L Trjak lerrlang PPN
C. Jumlah Seluruh P6ny-'r8han (l.A+ lB)

s
II. PENGHITUNGAN PIPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR
A. Pajak Keluan yang h3rus dlPUnqd snd ri (Jurn ah PPN pada I A 2) [) "',
RS L PPN diselor dimuka dai n Njasa Parak yang sama
E6
lt iperh tuogtan Ll.: cp
C. Paj0k l"lssukan yang dai d
D. PPN kur.ng alau llebih)bayar (ll.A ll B ll C)

E! E. PPN kurs0g slau (lebLh) bayar i,rda Sirl Yang d hehrlkon
F. PPN kurang atau (leblhl l)ay.r kire|ra pe.lbetulan ill.D - ll E)
8;
gE
G PP\ \,rrang n,iy1r d.,rr't\ Ijn ,o i
H PPi'{ leb h bayar pada :
aa
9L
Il ntsdirllD
tl lDlisr deLan halSPT hirkan Pernbelrlisn) t.z
I ar,, tt.o alad
T 8ur r ll.F llli,si dal3m hal SPT Pembelulan)
.
Oleh 2 1
[-] t'K') Pasal I ayrl (4b)l'PN alau 22
u :lelarn PKP Pas?i9 atat (1lr)PPN
rli
26
: t fl o i .u,i,euso. to,) (e asa Pairi iJer kilnla T D koflpensas;iiat ke Masa Palak '--(ffittt-
,-_
z fl t-',,," l" kan (rleslrus -
r--
c'!
L )
rsds'l?slrlirs ,nluk P\P

i,E Kh :
!48 fl' "' ''..t', o d\i.r- F.,i,,. n Prcseiir. Erasn alrr n Pengernbaha;r Pen.iahLiluan
.!ra.!
[ I I,.'ir l7D KuP il,lakuk.,r dnlao tl
f]Prr-'sedur
Srasa nia.r
f] Pengenrbal ao PendahLiluao
.','.. l---l' a rv{,r' 1r'r't lP'9"1 t p ,')r r'0r n PP r'lr'r'jr'r'']

tl "t 'p\"
"
J: III- PPII TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMAANGUN SENDIRI
A JJTar0ev'ln.PL)11' r r' l)a
{J PPN ler.rllnq l1.l

5g
*! c 0tr|.is tm!(1,
IV PEMBAYARAN KEi.|f]ALI I'A,]AK MASUKAN AAGI PKP GAGAL AERPRODUKSI

n;
A PPN yrnq \,!n tr ,lh,ry;,r t ' ri ' R'
B Drtrnlsi lanq.,,l Itla .r) j]:rr N iPN I
,q V PAJAX PENJUALAN AIAS MEWAH

']AF]ANG
68
,t's
A PPnSu ya! rrA'rs(ltioti.r irr I, Dô
iJ Pir.rurJ d ssiir ir.in";r (l,i rri ill\r f.r n\ rrnq 'nrr
(; PI'nLir'1 i,r,Iiq.lrLr r f b h) :rrJ,rr (',' A \? g
-6
ii ll PPnlll"t\Lrrironl.L|bhrl,r'rr ir.l', !;f ta'rqatrl!rn.
Eg L PPnil\l n)ni.l rli ,lFl)hri:n)r'{'P).'i\'.ir.'iL,ldn ''r. \ Dr
ri
;i I Pl'i,Brvl. rr r Ll I r/d I rr,r' l1 L
r ri
.g!3
VI. KELENGKAPAN SiP T
t_] rornL,,,. rrrl

^rl
[--l r,".,, rrr r,u tl ii;- rr' rrrl s2 ll
-]r.,..,,rrrrg:,
f :st rlr', u
[__]
t,,u,r. rtrr .r t | 1r,,.,
,,.,rrrrsr { [-lssPf'r'',:\r l-l
P4TI U 02. Lolt
I PERNYA AAN:
I orrucnru lrryrol,t, i t.1 t,u,r,,'\{r..',sL.,{.\at nit'r'i
I sA'A LttN\ArAtAN drH&A ^t r, dNJ tLLAlt :^'r. ilrxe
l ern'tcnuxqN 0. ATAS BI-qLRT{ .rt,ronAN.lal\tnru'itrvr
It_lootnr, Rttrm tFN.r^f .Jt tA trlh ' l.,r( tlr o !^liAT l-l*.-,. ...r.lrr'rs;rfrrir SUY No / Dit a. TLtp
t r.r{jr:
FE R.3ZPJ,2CP9
25 Mor2009
I sPT Masa fl spr ruo,,n"t

,?"li't"TT.i ea;a tr Penghasitan
f_-l sPr Pembetutan Ke-
;:::i|:?I' I easatil rrarr/ctau Pasar 26 L]
Jenderal | ,",.u',, in, d,,runakan uor(jk mernporkan Tahun Kalender Formulir
Pajak J r"*.r1,0a" e"moro.'.rrn Fn)ak Pe',srrns,ran PJsfll
I 21 .1,,n/rla'r Prsal 26 20 1721
Masa Pajak I 2 0 t \
Baoian A - lnfcrmasi ldentitas Waiib Paiak
1 NPWP
LS,E i-4?fil Fl fd"l/-l
2 cr,. Mul f I \qnLv 4
Alamat
Ds. NGr^p /N\1'It l-T o3/ I ,ê?m l&FJ? ?4Tl
4 c I r-arr I
Ba ob
PogawaiTidak Telap alau Ienagr Kala L(pas
Petuqas Dinas Luar Fsuransr
Anggob Delvnn Kornisa is rlau Dewrr Penqawas yanq

tidak fuleranqlap sebagai Peo?\vai Tchp
Man.an Pegawaiyang [|encnma Jasa Prodrksi.
Tantiem. Bonus atau lmbalan air,
Pegawaryang l\,4elakukan penankan Dana Pcnsiun
Bukan Pegavr'ai yang Menerima Pon0hasian yang

Bersifat Berkesinambungan
Bukan Pegaw?iyang lVenerima Ponghasilan yang Tidak
Bersifai Beriesinambungan
Pegawaialau PemberiJasa sebagai !\'alib Pajak Luar
Negeri
Pasal2l dan/atau Pasal 26 yang tolr.h Diselor pada M?sa P;jal iar,uari s d November
STP PPh Pasal2l dan/atau Pa:;al 26 (hanya Pokok Pajak)

Kelebihan setor PPh Pasal2l dan/alau Pasal26 dari:
lrasa Pajak
trtrtr trT'FJE]trtr18 EE]

Jumlah (angka 21 + angkr 22 + angka 23)
PPh Pasal 21 dan/al,ru F'asal 26,/ang Kurang (Lebih) Disotor (anqka 20 - angka 24)
25a. Ponyotoran dcnq.rn SSP PPh Pi sal 21 DitaL qqung Porrorinrrh
25b. Penyetoran dengan SSP
Jrka SPT Pemb.Tulan. mata dlantDtlan k,,,1tttt a ia,
PPh Pasal 21 dan/atau Pa!a126 yang (uian9 (Lebrh) Diselor pad;r SPT yang Dibetulkan
han .lari Bro13n q Aiol. 25 d.ri SPT vano Dibetulkan
PPh Pasal2l dan/rtau Pasal ?6 yang Kurang (Lebih) Oisclcr karena pcmbetulan (angka ?5 - angka 26)
Kelcbihan selor paJa angka 25 alnu angka 27 dkan dikompcnsasikan ke Masa Pajak
I
Baoian C - Obiek Palak - Final
(3) (4) t5)
(1) (2\
-iE i'rn u,'rg t'e.u.ir,n u;r M rrrlirl tlrrs Lr' I lnlnfl.l:tri
29 rl3nl(alau.lrm.nrll,v'ltE r1r'r rr 1r\lrrn Lr '
s.'('n\ rdr4 Dtu\., - r" i l. ilrr .
Tt rrl\rl \c+ J I,li!I .,.j.F L l)
" ir'rrl
30 .tu'rr-ls..;J,,rr.t V'{ar^ rl i!
vi's l) lFti.kjn Koor.la Ko|]arrFl lI\l3rti'.rcrrli
31 J.rr,,
ir,.Yludr./rr) 4rx)kr ,17 s
[-- c) Sural huasa Khusus/Surat

!_ a) Surrl Sclorrn PJ ,l
-
'.rrrbJr L-j KeletanganKamrtiafl
0 Fomulir 1721 - |
n d) Oallar BuktrPcrnolongan PrJnk

Ponghasrlirn Trdak F' 131
c) Drflar Bul,lr Pemotongan Paiak
Penghasilan Fina I
lDisanpaikan hanva Peda Masa
Pajak Desembei
h) D.ilar nrrya trntuk WaJrb Palak vang
g) Formtlrr 1721 N:tb Mcnya mPaikan SPT
- lL
lDisampaikt n hanyd pada M.sa Pa)ak

TrJak
T.rhunan PPh Badan (DisamPaikan
terJ6dl perubahan Peg tt/dl Tetap)
Baqian E - Pern an dan Tanda Tan

6ffiffi; /" ii""
"ib"r^y"
rermaslrk sanks, - s!nksi sasuai denqan koranruan
."s,r,,
dr alas bosc(la
porr-narng.Un"ongon Vanq brrlrku. s;ya m.nYatrkan bah\va 3pa Ttng tclah saya borrtahukan
i.nnvn adr li h bon,rr
roNG PAJA^ (PtMPtNAfl) Kuasa wal,b Patak

ffi "rt' f]
m [I [r u rf-fl [r]
TARIf PPh 21 MTNGGUNAXAN TARIf PASAL 1? UU PPh
baru rnr, tirrl prnrrrronqrn Dlh Prsil ?l ir.lilih.lcrrS.n nrcnflCtrnnk'n tarl P'r'l l7 hurul a UU PPh atas penghasilan yang
'v'l
1. PeSrwaiteltP.
2. Pcncrinr, pcneiun yirnfl drbiyirrk,rn I 'r,rrir l)!lrnrn.
:1. Pc8.w;ri lr.lak lclap il;ru t.rr,rl,r k.r l.t).tvinSdrb'v'rkinsc'nr;J1)Lrl;rrr'n
dibayarlrn soca13 bulin.n.

5. Euknn po8awaiyang nrenerirn.r r).nrbavit'rn v.nil bPrsif;t tidak berkesrnannrungan
6. Peserta kegialan serirp kali
ont r!
r p.nrb.lYirr.n vanfl bert'tnr ut(rh d'n lrdak d p"ih'
7. Bukan pegawai yarlf n)cnerlnr. rnrb.li'r Yi'rl b'rkesinnmb'ingnrr'
mencrima .ta(r memperoleh honorarium
s. an8gota rlewan konrisnri5 .tru dcwrn L)l n8aw.s y.rn8 ri.l.k n].r;rnSkrp scbiSai pe8:wai telap vanE 'tau
inrbalan yang bersilal l,dak tor.rl!r.
9. Mantan pogawar ynnS m{.nerrrn.r ; iu .r..nrperotch j.rsa pro.lokli, rrnticnl,8rat lik.si, bonus atau rmb.lan lain vang hernfat tidak teratur'
lO. Pcserla program pon\i(rn Y;rnl b.r!l;rtrr5 i.b;rliri pc8,rw'r YnnR nr.'l'xrrkin p'nir kirn Dan;] Pensr'rn'
(Pasnl 13, 14, 15 dan 16 PMK ?52lPM(.cl/'2m8)
PTXP EAGI PINRIMA PTN6HASIIAN SUXAÎ PTGAWAI

pTKp Bagj oranS pribadi bukan pcSawar srfertr pcruSas dr.rar tuar .nrrdnsi y.n8 tidak berstatus sebagai pegawai, dislributor MLM atau
direct selling,
yrnS tidnk berrt:r'ris pl'gaw.i :rnu pener |r1s penfha5ilan lainnya yanB menerinra penghasilan dari pemotong PPh Pasal 2l secara
pentaja bar.ng dag.ngan
berkesinambungan,
penguranean PTKP orang pribadr bLrkan pegawai penerima penghasilan
syarat bagi penerima tenqhrsilan bukan pegrwai untuk mcndanark.n vaiiu
dan memberikan fotokopi kartu NPwP milikn! (atau milik
tersebut harus memilili Npwp (untuk wairi kawin, maka suamln,/a harut memiliki NPWP)
suanrinya,brBiwanitaKawinikepadanomotdnSPPhPasal21 (Pas;l l2 PMK252/PMl(03/2008)
BIAYA JAEATAN
sebulan'
giaya Jabatan cli(el rpkan 5.bes.r 5% d.r t)crlglr.!rlan brrrto dcngarL iunllnh seti'rggi tinSSinya flp 6 0c0 oo0,oo setah!rn atau Rp 500 0o0'o0
sese,o, sx.tn,l p"ngtla5i|an bruto denSan jUnrl.h :eiin.,8i'tingg]nya Rp 2.400'000,oo setahun atau Rp 200'000'00 sebulan.
Eiaya Pensiun ditetapkan
(Pasal 1 PMK 250//PMX.03/2008)
BATAS UPAH HARIAN YANG TIOAK DIPOTONG PPh PAsAI. 21

dan pegawai tid.k terap lainnva sampai dengan iumlah Rp 150 000,00
Batas penghasilan bruto yang drterima alau dipercleh pegawai hrrian, rringguan
pph pasat 21. NnnUn kelenruan ini tirlat< terl.,ku;ika penghastlan bruro ini tolah malcbihi Rp 1.320.000,00 (iike upah harirn tersebut
sehari tidak dipotong
pcrtShasilan uPah harian ini dibay:rkan secara bulanan- (Pasal 1 dan pasal 2 pMK 254/PMK 03/2008)_
diakumulasikan selama s.bulan) stau iika
PEMOTONGAN PPh PASAL2l YAN6'IIDAI( MEMII.IKI NPWP

yang tidak memiliki NPwp, dikenakan Pemolongan ItPh Pasal 21 dengan tarif yang
Atas penghasilan yang dibayarki n kep;rrie pegawai dan bukan pegawai
j!mlah pPh yang dipotong tarilnva menjadi 120% dari iurnlah PPh Pasal 21
tebih tinggi 20% daripadi tarif yang (titerapk;n dalam PPh Pasal 2r, sehingga
YangseharusnYadipotong'Pemotongante:.sebl,thanyaberlakUun!Ukp.mL'tonganPPhPasal2lyangbersifattidaklinal'
(Pasal 20 PMK 252lPM(.03/2008,.
.r\ l)ll'Ak ll \ll \ Rl | \\'i \'. lr I SUIIA'| SET'OI{AN PAJAK I-[I\{BAR
(SilD/ -'ll,ll, il,l,l l.',1, )1,, *'-
\Tff7 (ssP) Urrtuk clilaporkan
'16?-'r PA-f I okrh WP kr: KPP
:i:-:ilili:i_:1 _ _ -_l:---i:
NrwP : lolrl i'rl6l+l E_142-l [9] lslolzl lololol

I )rsi :r ttttj'lot
sllri ,ft, r\,rir N,, ,,, l',l,'lLl/r,i, ltr,/l li|t
NANL\ WP : CV. NlUL..l I Kr\liYA
AI,AMA'f : DllSr\ N(; U IiliNsll'l IiTS/l\VEl)/\liUAKSr\
l'i\'l I 5() l5l
lvlr\l'/ Kodc Jonis IiriaL Krrtlc .Jt'tr is Scto ra tr U raian Pt'mbava.ran
I'l'll l'asa I 15
lLl]llll] l lolol
I\l,rs,r l'a ia k Tahun
X lit-lr i\ t.t I .,\ l.t

lr,,rrr,,,l,rl,)r.ilr,l,r.,/,r/i.,IriI||tt,ttrlitt!..txttt.l'tl'trttl
\lt'r Jun lul t\ 11t St'p1 ( )kr N.r1.r l)es
210l1l3
l\u.i tuLu| tc,utans yn p?i|'k
J urrr l.rh l't'ln baya ra n li'rl)il,rnll : # i'.lihil#

l'tEr i, 'r\ t, t tttt tlt t', ititil
fif 0 (x)
I)ito lnra olclt I(arttor I'cirtrittta l'ctrtbal'.tran Wa jih I'alaly'Pcnyetor

'langgal I',\ I I tgl to nq!r191 z0l!
(.\,, I\ItJt,TI I(ARYA
'7
\ ,tt . I 1 1. tl,11 ' tt) rl
lr
1/ ,". ...'".".' .
Nanra Jt'las: Na ura lt'l,rs
'
; sg{(i11$..1116.
lluang \/alitlasi K.lntor l'r'lcrirrra l)t' nt [rayar a n
lJiisi slsLrai I'ulrr Ir,,rrrrjrrl l','!rlli'r,r)
F2 012 0l
PEMERINTAH PROVTNSI JAWA TENGAH
RUMAX{ SAKTT UN{UM DAERAH KEI,ET
Alamat Kartor : JI. Raya Keler - Jepara Telp. (029t) 579002 Fax . (029 J ) 5?8 I 6 I
Email : rskeietjeparajawatengah.go.id
sURAT PERJASJTAN (KONTRAK)

UNTUK MELAKSANAKAN PAT{ET PEKERJAAN KoNSTRUKSI:
PENGADAAN KONSTRUKSI BANGUNAN POLIKLINIK
RS KUSTA DiJNOROJO JEPARA
Nomor: 050i255.0211W201 1
SURAT PERJANJIAN ini berikui semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat dan
ditandatangani di Jepara pada hari Senin tansgaf Dua belas bulan September tahun Dua Ribu
sebelas antara Direktur RSUD Kelet - Jepara, s*iaku pengguna Anggaran, yang bertindak untuk dan
alas nama RSUD Kelet - Jepara, yang berkeduciikan di Kelet Kabupaten Jepara, berdasarkan Surat
Keputusan Gubernur Nomor : 9b4/3b6n0'10 'ianggal : 8 Desember 201b (selanjutnya disebut
"PENGGUNA ANGGARAN) dan suyoNo, Arnd, jabatan Direktur, yang
bertindak untuk dan atas
nama cV. MULTI KARYA, yang berkeduduka;r d; Ds- Ngurensiti RT o-8/l Kec. Wedarijqksa pati,
berdasarkan Akta Pendirian No.03 tanggal 22 Jtti 2A02 yang dikeluarkan oleh Ahmad Firdenan, SH
(se la njutnya disebut "Penyedia").
MENGINq,\T BAHWA:
(a) PENGGUNA ANGGAMN telah meminta Fenyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi
sebagaimana diterangkan dalam Syarat-sydrat Umum Kontrak ying teriampir dalam Kontrak ini
(selanjutnya disebut "Pekerjaan Konstruksi',);
(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PENGGUNA ANGGARAN, memliiki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
menyediakan
Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaiatan dan ketentuan dalam Kbntrak ini;
(c) PENGGUNA ANGGAMN dan penyedia menyatakan memiriki kewenangan untuk

menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) PENGGUNA ANGGARAN dan penyedia me gakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan
penandatanganan Konirak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantrasa diberikan kesempatan untuk didampingi oreh advokat:

2) menandatangani Kontrak ini setelah metieliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami Scdr? p,.-.lnuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang inemadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beseiiu semua fakta dan kondisi yang terkiit.
Maka oleh karena itu, Pengguna Anggaran dan Fenyedia dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-
hal sebagai berikut:
1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasi,k Pajak Pertambahan Nilal (ppN) adalah sebesar
Rp. 169.306.000,- (seratus enam puruh se,Tbiran juta tiga ratus tibu rupiah);
"nam
2 peristilahan dan ungkapan daiam Surat Perj".-:;:1ian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat perjanj;;,1 ini;
3 dokumen-dokumen berikut merupakan satL;..l,.ssatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian.
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran berikui daftar kuantitas . jan harga
ci. syarat-syarat khusus Kontrak;
c. syarat-syarat umum Kontrak;
i. spesifikasi khusus;
ll spesifikasi umum;
h. gambar-gambar; dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan
antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan i(etentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada
angka 3 di atas;
Hak dan kewajiban timbal-balik Pengguna Anggaran dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
a. Pengguna Anggaran mempunyai hak dan kelu*jiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan ,,arrg dilaksanakan oleh Penyedia;

2) rneminta laporan-laporan secara peilodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Penyedia;
3) memberikan fasilitas berupa sarana nu prasarana yang dibutuhkan oleh penyedja
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai_ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah
ditetapkan kepada Penyedia
t
i.
tr. Penyedia mempunyai hak dan keurajiban uriiuK:
i
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas daiam bentuk:,arana dan prasarana dari pengguna Anggaran
untuk kelencaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak,
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Pengguna Anggaran;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai derrgan .jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam ;-irntrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan perer"jaan secaTa cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan ie aga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan
ke atau dari lapangan, dan segala pekeryaan permanen maupun sementara yang
diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinCi
dalam Kontrak;
6) memberikan keterangarFKeterangan yirng diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dilakukan Pengguna Anggaran;
7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
B) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi Iingkungan tempat
kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya F
akibat kegiatan Penyedia. F.
r
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-syarat lE
umumlKhusus Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekeijaan
sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umurn/Khusus Kontrak. I
Dengan demikian, Pengguna Anggaran dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani i
Kontrak ini pada tanggal tersebut di alas dan m*iaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan I
peraturan perundang-undangan di Republik lndonesra. f
Untuk dan atas nama nama RSUD Keiet - Jepara
I
Penyedia CV. MULTI KARYA NA ANGGARAN
F
tl
g
F.
dr.WlQYQ KUN]'O. Mkes. MRS t
Pembina
Direktur NtP. 19621116 199010 1 001
[.
Fl
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT LTMUM DAERAH KELET
Alamat Kantor : .Ii. Raya Keiet - Jepara Telp. (0291) 579002 Fax . (0291) 57816i
Email : rskeletjeparajawatengah.go.id
Nomor: $50/255.O411X12O11
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.WlDYO KUNTO, MKe$.MRS

Jabatan i Direktur Rumah Sakit UrnG;i, Daerah Kelet - Jepara Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Jl. Raya Kelet - Jepara KaDupaten Jepara
selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran,
berdasarkan Surat Peianjian Pake( Pekerjaan P{,.,gadaan Konstruksi Bangunan Poliklinik RS Kusta Donorojo
Jepara nomor 050l255.02AXl2011ianggal 12Sepisi ber201i, bersama ini memerintahkan:
I'iarna Perusahaan : qV. MULTI Ki!.hiYA

Alamat : Ds. Ngurensiii ilT 08/l Kec. Wedarijaksa Pati
NPWP '. 01.964.247.9-507.000
selanjutnya disebut sebagai Penyedia,
untuk segera memulai Pelaksanaan pekaerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketsntuan sebagai berilut:
Macam pekerjaan Pengadaan Konstruksi Bangunan Poliklinik RS Kusta Donorojo Jepara
Nilai Kontrak Rp. 169.305.tt00,- (Seratus enam puluh sembilan juta tiga ratus enam ribll
rupiah)
Tanggal mulai kerja 12 September ZU i i;

Waktu penyelesaian sela. a'100 (seriius) hari kalender
dari F,ekerjaan itdfus suciah selesai pada tanggal 2A Deseml,er 20'l j
Lokasi Kegiatan RS Donorojo . :para
Tahun Anggaran 20't t
tsiaya peiaksanaan pekerjaan tersebut dibebankan pada DPA-SKPD RSUD Keiet Provinsi Jawa Tenqah Tahun
Anggaran 20'1 1 kode rekening : 1.02.1 .02.A5.20.03.5.2.3.26.01
Segala hal yang berhubungan dengan peker.iaan irrsebui, diatur daiam Surat perianjlan ( KONTRAK ). Sanksi
diberikan terhadap segala bentuk kelalaian, sdLragaimana yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian
( KONTRAK ).
Jepara, 12 September 2C11
Menerima dan menyetujui: Untuk dan nama RSUD Kelet - Jpara

Untuk dan atas nama CV. MULTi KARYA Anggaran
dll./lgy !-.I! N Iq_U Kes._lt 1Bg

Pembina
NIP. 19621116 199010 1 001
#Tjfr:\h' PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
KIHP
ffi1
RUMAI{ SAKIT UMUM DAERAH KELET
Alanat Kantor: Jl. Raya Kelet - Jepara Telp. (0291) 579002 Fax . (0291) 578161
'rJ--- -ry Email : rskelet ieparaiawatengah.go.id
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA HASIL PEKERJAN

PENGADAAN KONSTRUKSI BANGUNAN POLIKLINIK RS KUSTA
DONOROJO JEPARA TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor : O5Ol328.OAXll2011
- Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh empat bulan November tahun Dua ribu sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini : .
l. Nama : dr. WDYO KUNTO, M.Kes.MRS

NIP : 196211'16 1990101 001
Jabartan : Direktur / Pengguna Anggaran RSUD Kelet Jepara Provinsi Jawa Tengah
Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet - Jepara
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
ll. Nama : SUYONO, Amd

Jabatan : Direktur cV. MULTI KARYA
Alamat : Ds. Ngurensiti RT 08/l Kec. Wedarijaksa Pati
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) Pekerjaan Pengadaan Konstruksi Bangunan Poliklinik RS Kusta
Donorojo Jepara Nomor : O5O1255.02AW201 '1 tanggal 12 September 201 1
"2. Berita Acara Pemeriksaan Pekedaan Nomor 050/328.O11X112O11 tanggal 24 November20l1,
Dengan ini setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal I
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
1. Pekerjaan : Pengadaan Konstruksi Bangunan Poliklinik RS Kusta Donorojo

Jepara
2. Lokasi : RS Donorojo Jepara
3. Surat Perjanjian (Kontrak) : 0501255.0211N201'l
t -r-^^^^^l - Ca^laBhai ,nl'l
Pasal 2
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi selama
masa pemeliharaan berlangsung yaitu 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak tanggal Serah
Terima Pertama Hasil Pekerjaan
Demikian Benta Acal Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Penyedian Barang/Jasa
CV. MULTI KARYA
Direktur Pembina
NtP. 19621 116 199010 1 001
RUMAH SAIflT Ulwulvl I'AI'RAII I(I'LI''I'
Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet - Jepara Telp. (0291) 579002 Fax . (0291) 578161
.id
BERITA ACARA SERAH TERIMAAKHIR PEKERJAN

PENGADAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG POLIKLINIK
RS KUSTA DONOROJO JEPARA TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor : O501142.O2N12O12
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh Satu bulan Mei tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
L Nama : dr. YtltDYO KUNTO, lS.Kes.l$RS

NIP : 196211161990't01 001
Jabartan : Direktur / Pengguna Anggaran RSUD Kelet Jepara Provinsi Jawa Tengah
Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet - Jepara
Yang selaniutnya disebut PIHAK KESATU
ll. Nama : SUYONO, Amd

Jabatan Direktur cV. MULTI KARYA
:
Alamat : Ds. Ngurensiti RT 08/l Kec. Wedarijaksa Pati
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) Pekerjaan Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik
RS Kusta Donoroio Jepara Nomor : O50/255 .O2llW2Oll tanggal 12 September 2011
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan Nomor : 050/328.02X1/2011 tanggal 24
November 201 1
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan Nomor 050/142.02N12012 tanggal 21 Mei
2012,
Dengan ini setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan untuk :
Pekerjaan : Pengadaan Konstruksi Bangunan Gedung Poliklinik

RS Kusta Donorojo Jepara TA. 2011
Yang dilaksanakan oleh : CV, MULTI KARYA
. Alamat : Ds. Ngurensiti RT OBll Kec. Wedarijaksa Pati
Masa Pemeliharaan : 180 hari kalender
yaitu dari tanggal24 November 2011 sld 21 Mei 2012
dalam keadaan baik
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekeriaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedian Barang/Jasa RSUD Kelet
CV. MULTI KARYA
Pembina TK I

Dokumen Penawaran VCT (Minyatul, Ridwan, Mahendra)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Penawaran VCT (Minyatul, Ridwan, Mahendra)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Gedung VCT dan

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor

CV. MULTI KARYA

3. Surat i:ilinan ini i-.,ci:laku apabila TERJAMIN :

1) menyeralkan Jaminan Pelaksanaan setelah dit_rnjuk sebagai pemenang ;

o,A.Md Drs- PRASETYAUAN PR.{BOWOII{NDOKO

ll'?S kts$?pf"?"ryg'; r,,

Nomor: 3| 7 2 tDK.02.02 I 006 I 20 | 3

Yang berlanda tangan di bawah

Alamat : Jl. P. Sudirman No' 52 Pati

Nama Perusahaan CV. MULTI KARYA

permintaan yang bersangkutan guna

kepada yang bersangkutan apabila

Pati, 0l Maret 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYONO, AMd.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pati, 6 Maret 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYONO, AMd.

administrasi atau tidak lulus administrasi.

perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pati, 6 Maret 2013

II. TAHAP PERSIAPAN :

Pada tahap persiapan ini dibagi menjadi dua macam, yaitu :

III. TAHAP PELAKSANAAN :

Tahapan Pelaksanaan / Penanggung

2. Bongkaran dan pembersihan Pelaksanaan pembongkaran dilakukan Pelaksana

3. Pengukuran dan pasang bouplank. Pelaksanaan pengukuran melibatkan juru Pelaksana

4. Penyediaan air kerja Penyediaan air kerja kami selaku Pelaksana

5. Listrik kerja harian Listrik kerja harian kami selaku Pelaksana

b. Urug pasir Urugan pasir dilaksanakan pada lokasi Pelaksana

c. Pondasi batu belah 1:5 Setelah pasangan aanstampeng selesai Pelaksana

d. Urugan kembali Pada bagian belakang/sisi kanan kiri Pelaksana

4. PEKERJAAN BETON BERTULANG

5. PEK. KUSEN : terdiri dari

PEKERJAAN BETON BERTULANG

a. Pembesian Begisting dan Pembesian : Pelaksana

6. PEK. RANGKA ATAP DAN ATAP :

Untuk bagian sudut/ sponengan,

a. Pasang wastafel + aksesories Pemasangan saluran air bersih Pelaksana

Kran Dipasang dengan ketinggian

Septicktank dikerjakan oleh tukang

Kloset digunakan porselen kualitas

Floor drain terbuat dari metal anti

Dikerjakan oleh tukang yang handal

8. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

a. Sambungan SDP ke MDP Penyambungan Listrik kami Pelaksana

10. PEK. PASANG LANTAI DAN

a. Pasang keramik lantai 40/40 (warna) Sebelum dilaksanakan pemasangan Pelaksana

10. PEK. CAT-CATAN :

PEKERJAAN AKHIR/FINISHING Setelah semua pekerjaan fisik telah Pelaksana

PENUTUP Demikian methode pelaksanaan ini Pelaksana

2. Safety Plan adalah rencana pelaksanaan K3 untuk

Safety plan berisi:

Pelaporan dan penanganan kecelakaan,

Pati, 6 Maret 2013

Tahun Lokasi Bukti

1 Beton Molen 2 350 Lt Kubota 1996,1999 80% Pati Sendiri

2 Stamper 2 4HP Honda 1996, 2000 85% Pati Sendiri