O FI
P R
N Y
PA
M
CO
Tentang Kami
VISI :
“Menjadi Perusahaan besar dalam
bidang Jasa, Perdagangan dan
Konstruksi yang dikenal dalam
skala Nasional”
MISI
Tanggal
Instansi Pengguna Kontrak/Pelaks Selesai Nilai Kontrak
Nama Pekerjaan Alamat
Barang/Jasa anaan Kontrak (Rp)
Pekerjaan
Pengadaan Alat Kalibrasi RS. SARI ASIH Jl. Jend. Sudirman No.38, 3-Oct-18 22-03-2018 285.000.000,
Penancangan, Cipocok Jaya,
Kota Serang, Banten 42124
Pengadaan Pakan Larva/Benih Ikan Kakap Kementrian Kelautan dan Jl. Cik Lanangh bulu Jepara 25-06-2018 23-11-2018 461.000.000
Perikanan BB 59418
Pengadaan Media Luar ruang (Umbul, IMI BANTEN Komp.Perkantoran 3-Jan-18 03.08.2018 265.000.000
Baliho, spanduk) Kegiatan Banten drag Gelanggang Remaja Maulana
bike open 2018 Yusuf No. 10
Pengadaan Pakan Untuk ikan patin Dinas Kelautan dan perikanan Jl.Raya Suka Mandi 25-05-2018 20-11-2018 800.680.000,
Wilayah Purwadadi Km 2Ciasem
Utara Provinsi Jawa Barat Subang
BELANJA ALAT TULIS KANTOR RSUD KOTA BOGOR JL.dr,semeru no. 120 kota 6-Aug-18 12.08.2018 721.320.500
bogor
Pengadaan even Organizer Hari Ibu Kartini PT.PRATAMA CITRA KREASI Jl. Kapten Tendean No.82, 18-04-2018 22-04-2018 75.275.000,00
RT.5/RW.1, Mampang Prpt.,
Kota Jakarta Selatan, Daerah
Khusus Ibukota Jakarta
12790
Pengadaan Sewa tenda, sound sytem dan NF PROMOTION Jl. Tb. Swandi No. 15 Bukit- 3-Jan-18 15-03-2018 250.000.000
panggung Ciracas
belanja promosi dan publikasi pembuatan dinas komunikasi informatika kawasan pusat pemerintahan 14-05-2018 30-11-2018 249.446.400
baliho hari besar nasaional statistik dan persandian provinsi banten (kp3b)
gedung dinas perhubungan
provinsi banten
PENGADAAN SERAGAM OLAHRAGA UNTUK UPT PENDIDIKAN KEC. Jl. Raya Petir - Serang, 2-May-18 25-02-2018 200.000.000
ANAK SD DAN SMP KE KECAMATAN CPOCOK Cipocok Jaya, Kec. Serang,
CIPOCOK Kota
Serang, Banten 42121
Pengadaan Alat alat Listrik (Kabel, Trafo IMI BANTEN Komp.Perkantoran 4-Sep-18 23-04-2018 75.000.000,
Dll) Gelanggang Remaja Maulana
Yusuf No. 10
Pengadaan Jasa Sewa Tenda, Panggung, IKANATAN MOTOR INDONESI Komp.Perkantoran 14-12-2018 16-12-2018 175.000.000
Audio Sound sistem Dalam Acara Event PROVINSI BANTEN Gelanggang Remaja Maulana
Drake Bike Champion Ship 2018 Yusuf No. 10
ALAT kELENGKAPAN TPS (GEMBOK DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM Jl. Pulo Mas VI Kav 14-16 12-May-18 14-12-2018 391.369.123
TALI PENGHUBUNG) (KPU) JAKARTA TIMUR Kayu Putih
ALAT KELENGKAPAN TPS (GEMBOK DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM 491.000.000
TALI PENGHUBUNG KPU SURABAYA
PENGALAMAN KERJA
Belanja Promosi dan Publiksi Pembuatan DINAS Kawasan Pusat 14-05-201830-10-2018 249.446.400
Baliho KOMUNIKASI,INFORMASI,STA Pemerintah KP3B JL.
Hari Besar Nasional TISTIK, DAN PERSANDIAN Syekh Nawawi
PROVINSI BANTEN Curug Kota Serang
Pengadaan Bantuan Bola volley Kementrian Pemuda dan Jl. Gerbang Pemuda No. 3 4/10/2019 5/7/2019 Rp9,790,320,000
Olah Raga Senayan Jakarta Selatan
Pengadaab Cetak dan Penggandaan DPT KOMISI PEMILIHAN UMUM Jl. HM. Bachroen 4/5/2019 4/13/2019 Rp311,811,950
Pemilih 2019 (KPU) KAB.BANYUMAS Purwokerto Telp. (0281)
642076 Fax. 642077
Penyediaan Alat Tulis Kantor DINAS PENANAMAN MODAL Gedung Mall Pelayanan 2/26/2019 4/11/2019 Rp336,435,000
DAN PELAYANAN TERPADU Publik Jl. HR. Rasuna Said
SATU PINTU PROVINSI Kav. C 22 Jakarta
DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
Pengadaan Alat peraga Edukatif (PAUD) UPT Dinas pendidikan Jl. Raya Petir Km, 03 4/2/2018 5/3/2019 Rp175,000,000
Cipocok Kecamatan Cipocok Jaya
(0254-2130-310
DAFTAR KARYAWAN DAN TENAGA AHLI
PENGALAMAN
NO NAMA TGL LAHIR PENDIDIKAN JABATAN/KEAHLIAN
KERJA
Tahun Lokasi
Nama Alat Jumlah Kapasitas Merk/Tipe Kondisi Bukti Kepemilikan Keterangan
Pembuatan Sekarang
Dalam rangka untu kmengikuti Pengadaan Pengadaan Dokumentasi Video dan Foto Kegiatan
Bupati dan Wakil Bupati Jember yang Pelaksanaan lelangnya melalui SPSE dan dilaksanakan
oleh POKJA ULP di wilayah NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
ntukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
JAKARTA, 27 APRIL 2019
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA KONSTRUKSI
Nama : MOH. QIN AULIA, R
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WINDHU AJI
Alamat : Gedung graha Anugerah Lt.7 Jalan Raya Ps.
Minggu No. 17 A Pancoran Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 021 -7944386,Fax 021-7971485
E-mail : windhuhaji777@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris SYILVIYANTI,SH,M.Kn. Nomor15 Tgl 19-02-2018
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
2. Status :
Cabang
Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Gedung Graha Anugerah Lantai 7
No. Fax :
E-Mail : windhuhaji777@gmail.com
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 15
b. Tanggal : 19-02-2018
c. Nama Notaris : SYILVIYANTI,SH
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
B. PENGURUS BADAN USAHA
36730531107 DIREKTUR
1 MOH. QIN AULIA, R
790001
36710901107
2 ISMO SETIAWAN WK. DIREKTUR
30004
3 FAUZAN FADEL MUHAMMAD KOMISARIS
PAJAK/KEUANGAN
- LAP. KEUANGAN AUDIT ACOUNTAN PUBLIK TAHUN 2018
- SPT TAHUNAN PERUSAHAAN
- SPT TAHUNANN PRIBADI
- SKT PAJAK
- PKP PAJAK
- NPWP PERUSAHAAN
- NPWP PRIBADI
LEGALITAS
- AKTA PENDIRIAN
- SK MENKUMHAM
- AKTA PERUBAHAN
- SIUP
- SITU
- TDP
- DOMISILI
- IJIN USAHA INDUSTRI
- NIB
- BPJS TENAGA KERJA
- SIUJK
- SBU