PT.

IVIITRA TCLAT CUNUNG ARTA

GTNEfiAL CONTfiAC. DEVELSPTR,CONSTft UETION & SUPPI-'ER
Jl. Turi fiaya
l{o.fi55 Pernaiang Wangi Tanjung Senang Bandar Larnpung
Kantor: Sentra Niaga Perum Graha Madu pesona Jl.Turi Raya
Kei. Tanjung Senang Kec. Tanjung Senang Kota Bandar Lampung
retp. (0711) 5618866
frnail : rnil raei:latg*nu fi Eart*{_} gm,ril, c*nr

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Narna :Sya{i'i
Jabatan : Direktur Cabang

Bertindak untuk dan atas nama : pT. Mitra Eclat Gunung Arta

Dalam rangka pengadaan Pembangunan Gedung Puskesmas dan Rumah Dinas puskesmas
Hulu
GUTUNg PAdA KEIOMPOK KCrJA (POKJA} PEMiIihAN POKJA PEMILIHAN I UKPBJ KABUPATEN
KAPUAS HULU berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh peraksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhistandar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan prosedur {SOp}; dan
7. Memenuhi I (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Kubu Raya, 07 Juni 2021

PT. MITRA ECI.AT GUNUNG ARTA

Svafi'i
Direktur Cabang
 PT" S{ITRA ECLAT GUNUNG ARI14,
SENERAL CONTRAC, DEVELOPTR,CONSTRUCTIOflI & SUPFLIER
Jl. Turi Bava Ns.055 Fematang WanEi Tanjung Senang Bandar Larnpung
Kantcr : Sentra Niaga Perum Graha Madu Pesona Jl.Turi Raya
Kel, Tanjung Senang Kec. Tanjung Sena$g Kota Eandar Lampung
Tdp. (072U 5618S66
Email : rnitreeclatgunungarta@gmail.enm

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama SYAFI'I
No. Identitas 6171030i04860002

Jabatan Direktur Cabang

Bertindak untuk dan atas nama PT. MITRA ECLAT GT'NUNG ARTA

Sehubung dengan keikutsertaan Perusahaan kami dalam tender paket pekerjaan REMEDIAL
BENDL}NGAN GINTUNG pada POKJA PEMILIHAN: KELOMPOK KERJA (POKJA)
PEMILIHAN 141 BP2JK WILAYAH DKI JAKARTA dengaa ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praklek Korupsi, Kolusi danNepotisme (KKN);

2- Akan mengikuti proses pengadilan secara bersih, transparan, dan profesional unttrk
rnemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang - undangan;

3. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencanfuman daiam Daftar
Hitam, digugat secara perdata danJatau dilaporkan secara pidana.

Kubu Raya, 07 Junt202l

PT. MITRA ECLAT GLNLING ARTA

SYAFI'I
Direktur Cabang
 FT. MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
GiNERAL CSNTRAC, DEVELOPER,CONSTRL,If,TIOI"' & SUPPL]EB
il, Turi Raya Sla,055 Pernatacg Wangi Tanjung $enang Bandar Larnpung
Kantsr : Ser*ra Niaga Perum Graha Madu Fesona Jl.Tr.lri Haya
feta Bandar Lampung
Kei. Taniung Senang Kec. Tanjring Senang
Tdp. {*721} s6lBB$S
Ernaii : mitraec{atgunu*g*rta@gm*il.ror*

SURAT PERNYATAAN
TMAK DALAM PENGA\ryASAN PENGADILAI{N TIDAK PALIT'DAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKA]\

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SYAFI'I
Iabatarr Direktur Cabang
Narna Perusahaan PT. MITRA ECLAT GUNTTNG ARTA
Alamat Perusahaan Pusat Ji. Turi RayaNo 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
AlamatKantor Cabang Parit H. Muksin II Kei. Sungai Raya Dalam kec.
Sungai Raya Kab. Kubu Raya,
E-mail mitraeclatgunungarta@ gmai1. com

Sehubung dengan keikutsertaan kami dalam tender paket pekerjaan Pembangunan Gedung
Puskesryas dan Rumah Dinas Puskesmas HuIu Gurung pada Pokja Pemilihan : Pokja
Pemilihan I UKPBJ Kabuapten Kapuas Hulu, dengan ini sayalkami selaku Pimpinan dan
Pengurus menyatakan dengan sesungguhn}ra bahwa sayalkami selaku Pimpinan data
Manajemnnya TIDAI( DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAI( PAILIT DAN
KEGIATAN USAHA KAMI TIDAK SEDANG DIHENTIKAN.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kubu Raya, A7 Juni2021

PT. MITRA ECLAT GLINLING ARTA
}}A'

Kiw
Ni w
ffiS/; u,.
)ffi'

Ni
,o

$Jf;ffi
ffitconlxzz+zs+soz
-- SYAFI'I
Direktur Cabang
 rT. MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
6ENERAL CONTRAC, BTVELOPER,CCNSTRUCTISN & SUPPL]ER
N*.055 Pernatang Wangi Tanjung Senang Eandar Lampung
Jl. Turi &aya
Kantor:sefitra Niaga Ferurn Graha Madu Fesona Jl.Turi Raya
Kel. Tanjung Senang Kec. Tanjung Senang Koia Bandar Larnpung
retp. {S72U s618S66
Email : milrcer:latgunungarta6)gmail.com

SURAT PERNTYATAAN
TII}AK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SYAFI'I
Jabatwr Direktur Cabang
Nama Perusahaan PT. MITRA ECLAT GLINUNG ARTA
Alamat Perusahaan Pusat Jl. Turi Raya No 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
Alamat Kantor Cabang Parit H. Muksin II Kel. Sungai Raya Dalam kec.
Sungai Raya Kab. Kubu Raya,
E-mail mitraeclatgunungarta@ gmail. com

Sehubung dengan keikutsertaan kami dalam tender paket pekerjaan Pembangunan Gedung
Puskesmas dan Rumah Dinas Puskesmas Hulu Gurung pada Pokja Pemilihan : Pokja
Femilihan I UKPBJ Kabuapten Kapuas Hulu, maka dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha TIDAK SEDANG
DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kubu Raya, A7 JuruZ}2l

PT, E_C.r.AT,GUN["rNGARTA

WW
TOL 2[
IvtETERAI
TEMPTT

SYAFI'I
Direktur Cabang
 PT" MTTRA ECLAT GUT'{UNG AKTA
SENEfiAL CONTRAC, DEVELOFEH,CONSTRUCT|OII & $UPPLIER
Jl. Turi &aya Ns.055 Pematang Wangi Tanjung Senang Bandar Larnpung
Kantef :Sentra Niaga Ferum Graha Madu Pesorra Jl.Turi Raya
Kel. Tanjung Senang Kec. Tanjuog Senang Kota Eandar Larnpung
Tetp. {07a1} s61BB66
Ernail : mitraeciatgunungarta@grnail.co*r

PERNYATAAN YANG BERTINDAK ATAS NAMA BADAN USAHA

TII}AK SEDANG DALAM MEIYJALAT.il SAI\KSI PIDANA

Yang bertandztatgan dibawah ini :

Nama SYAFI'I
Jabatan Direktur Cabang
Alamat Perusahaan Pusat Jl. Turi Raya No 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
Alamat Kantor Cabang Parit H. Muksin II Kel" Sungai Raya Dalam kec.
Sungai Raya Kab. Kubu Raya
No. KTP 6i71030104860002

Sehubung dengan keikutsertaan kami dalam tender paket pekerjaan Pembangunan Gedung
Puskesmas dan Rumah Dinas Puskesmas Hulu Gurung pada Pokja Pemilihan : Pokja
Pemilihan I UKPBJ Kabuapten Kapuas Hulu, dengan ini menyatakan bahwa yang bertindak
dan atas rLarnaBadan Usaha TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI TINDAK PIDANA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-beflarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

KubuRaya,07 lum202l
Pr. MrTRA Eg'LAT.G],hrrNG ARrA

SYAFIOI
Direktur Cabang
 PT" MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
6ENERAL CONTNAC, DEVELOPEH,COh}51RUCTION & SUPPLlER
jl, Turi fiaya Ni).055 Pernatang Wangi Tanjung Senang tsandar Larrpung
Kantor : Sentra lliaga Perum 6raha Madu Pessna Jl.Turi fiaya
Kel. lanjung Senang Kec. Tanjur':g Senang Kota Bandar Lampung
reg. (0721J s618866
Ernail : m itraeclat$unungart3@gnraii.cnrYl

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS BAI}A1\ USAIIA BUKAN PEGAWAI K/L/PD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SYAFI'I
Jabatan Direktur Cabang
lr{ama Perusahaan PT. MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
Alamat Perusahaan Pusat Jl. Turi Raya No 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
Alamat Kantor Cabang Parit H. Muksin 1I Kel. Sungai Raya Dalam kec.
Sungai Raya Kab. Kubu Ruya,
E-mail rnitraeclatgunungarta@gmai l. com

Sehubung dengan keikutsertaan kami dalam tender paket pekerjaan Pembangunan Gedung
Puskesmas dan Rumah Dinas Puskesmas Hulu Gurung pada Pokja Pemilihan : Fokja
Pemilihan I UKPBJ Kabuapten Kapuas Hulu, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN
SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD ATAU PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA
BI]KAN PEGAWAI K/L/PD YANG SEDANG MENGAMBIL CUTI DILUAR
TANGGUNGAN NEGARA

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya, A7 1u1112021

MITRA ECLAT G{IN{ING ARTA

SYAFI'I
Direktur Cabang
 PT" MITRA ECLAT GUh{UNG ARIA
C TN ERAL CONTHAC, DEVELOPER,CONSTRUCTION & 5U PFLIER
Turi ftaya No,055 Pematang Wangi Tanjung Sena*g BanCar Larxpung
Kantor: Sentra zuiega Perum €raha Madu PesonaJl.Turi Raya
Kei, Taniung Senang Kec. Tanjung Senang l(ota Bandar Larnpung
Tstp. {07?1) 5S18886
Emaii : mitraeclatgunungarta@gmail.ccm

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PEI{AWARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SYAFI'i
Jabatan Direktur Cabang
Nama Perusahaan PT. MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
Alamat Perusahaan Pusat Jl. Turi RayaNo 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
Alamat Kantor Cabang Parit H. Muksin II Kel" Sungai Raya Dalam kec"
Sungai Raya Kab. Kubu Raya,
E-mail m ikaeclatgunungarta@ gmail. com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

DATA KUALIFIKASI YANG DIISIKAI\ DAN DOKUMEN PENAWARAN YANG

DISAMPAIKAN BENAR. Dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data /dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utamafimpinan Koperasi,atau
Kepala Cabang dari seluruh anggotaKemitraan bersedia dikenakan sanksi administratil sanksi
pencatuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

KubuRaya, A7 Iwi2021
PT. G,U\TLNG ARTA
}W:
RAI
PEL

SYAFI'I
Direktur Cabang
 PT" MITRA ECLAT GUNUNG ARTA
6ENERAL CSNTRAC, DEVE LOPER.COT{STNUCTI*N & SUPPLI ER
Turi fiaya N*.055 Fematang Wangi Tanjung 5enan6 Bandar Lempung
Kanlcr ; Seritra Niaga Perunr Graha Madu Fesona Jl.Turi Raya
Kel. Tanjung Senang Kec. Tan1ufig Senang Xota Bandar Lampung
Tetp. {8721) SSlBBG4
Emaii : mitraeclatgunungart*@ gnrail.com

SURAT PERI{YATAAN
TIDAK MEhILINTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SYAFI'I
Jabatan Direktur Cabang
Nama Perusahaan PT. MITRA ECLAT GUIYUI'{G ARTA
Aiamat Perusahaan Pusat Jl. Turi RayaNo 55 Pematang Wangi Tanjung
Senang Bandar Lampung
Alamat Kantor Cabang Parit H. Muksin II Kel. Sungai Raya Dalam kec.
Sungai Raya Kab. Kubu Raya,
E-maii mitraeclatgunungarta@gmail. com

Sehubung dengan keikutsertaan kami dalam tender paket pekerjaan Pembangunan Gedung
Puskesmas dan Runnah Dinas Puskesmas Hulu Gurung pada Pokja Pemilihan : Pokja
Pemilihan I UKPBJ Kabuapten Kapuas Hulu, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa Pimpinan Dan Pengurus Badan Usaha TIDAK AKAN MENUNTUT
APABILA DIKEMUDIAN HARI LELANG DAN ATAU RENCANA KERJA
ANGGARAN PERUBAHAN PERANGKAT DAERAH (RKAP-PD} TIDAK
DISYAHKAN ATAU DIBATALKAI.{.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya. 07 lunt2lZl

PT. MITRA ECLAT G.LTNUNC ARTA

ffiiw
N;ffi ffi
N*t**
ffi"io'*"0254564 "

SYAFI'I
Direklur Cabang