PT.

TAN NATA NUSANTARA

JL. Ir. H. Juanda Komplek Ruko Plaza Juanda 8 No. B32 Rt. 06, Bukit Pinang, Samarinda Ulu,
Samarinda, 75124 | Telpon 081294422557 | Email : tannatanusantara@gmail.com

Nomor : 022/IPPK-TNN/XI/2022 Samarinda, 18 November 2022

Lampiran : satu berkas

Kepada Yth,

Kepala BKPM RI

JL. Gatot Subroto No. 44

DKI Jakarta12190

Perihal : Permohonan Izin Pengangkutan dan Penjualan

Komoditas Batubara

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Pengangkutan dan

Penjualan Komoditas Batubara.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan persyaratan

sebagai bahan evaluasi atas permohonan.

Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Oliver Nata Wijaya, SE,M.eng

Direktur Utama

Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
 PT. TAN NATA NUSANTARA
JL. Ir. H. Juanda Komplek Ruko Plaza Juanda 8 No. B32 Rt. 06, Bukit Pinang, Samarinda Ulu,
Samarinda, 75124 | Telpon 081294422557 | Email : tannatanusantara@gmail.com

PROFIL PT. TAN NATA NUSANTARA

1. Nama : PT. Tan Nata Nusantara

2. Alamat / Domisili : JL. Ir, H. Juanda Komplek Ruko Plaza Juanda 8 No. B32

Rt. 06, Bukit Pinang, Samarinda Ulu, Samarinda, 75124

3. Nomor Telepon : 081294422557

4. Faksimile :-

5. Website : hhtps://tannatanusantara.bussiness.site

6. Email : tannatanusantara@gmail.com

7. Status Permodalan :

a. Nasional ✔
b. Asing Gunakan tanda (✔)
8. Nomor Pokok Wajib Pajak : 65.195.206.1-741.000

9. NIB : 2204220004099

10. Susunan Pengurus Perusahaan :

No Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID

Direktur
1. Oliver Nata Wijaya SE, M.eng Indonesia 49.070.046.5-008.000
Utama

Tanty Prasetyo Ningrum SH,

2. Komisaris Indonesia 14.295.536.8-722.999
MM

3. Wandy Suwadi Gunawan Direktur Indonesia 48.744.543.9-724.000

11. Susunan Pemegang Saham :

Pemegang Jumlah Nilai Saham

No Kewarganegaraan (%) NPWP/Tax ID
Saham Saham (Rp)

Oliver Nata

1. Wijaya SE, Indonesia 87 1.000.000 25 49.070.046.5-008.000

M.eng

Tanty Prasetyo

2. Ningrum SH, Indonesia 100 1.000.000 60 14.295.536.8-722.999

MM

Wandy Suwadi
3. Indonesia 63 1.000.000 15 48.744.543.9-724.000
Gunawan

12. Identitas Pemegang Saham :

KTP NPWP JABATAN

Direktur

Utama

Komisaris
 Direktur

NPWP Perusahaan

13. *) Bagan Kepemilikan Saham sampai kepada Beneficial Ownership (terlampir terpisah)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama PT. Tan Nata Nusantara, dengan ini

menyatakan bahwa semua keterangan yang disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila

dikemudian diketahui terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia

perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam dan diperoses secara hukum sesuai ketentuan perundang-

undangan.

Samarinda, 18 November 2022

Oliver Nata Wijaya, SE,M.eng

Direktur Utama
 PT. TAN NATA NUSANTARA
JL. Ir. H. Juanda Komplek Ruko Plaza Juanda 8 No. B32 Rt. 06, Bukit Pinang, Samarinda Ulu,
Samarinda, 75124 | Telpon 081294422557 | Email : tannatanusantara@gmail.com

Bagan Beneficial Ownership (BO)

PT. Tan Nata Nusantara

NPWP : 65.195.257.4-741.000

Alamat : JL. Ir. H. Juanda Komplek Ruko Plaza Juanda 8 No. B32, Rt. 06, Bukit Pinang, Samarinda Ulu,
Samarinda, 75124

Pemegang Saham Jumlah dan Nilai Saham Persentase Saham

- Oliver Nata Wijaya SE, M.eng

87 lbr / Rp 87.000.000 25%
- NPWP: 49.070.046.5-008.000
- Tanty Prasetyo Ningrum SH, MM
100 lbr / Rp 100.000.000 60%
- NPWP: 14.295.536.8-722.999
- Wandy Suwadi Gunawan
63 lbr / Rp 63.000.000 15%
- NPWP: 48.744.543.9-724.000
Total 250 lbr / Rp 250.000.000 100%

Uraian Nama No. NPWP/Tax ID

Direktur Utama Oliver Nata Wijaya SE, M.eng 49.070.046.5-008.000

Komisaris Tanty Prasetyo Ningrum SH, MM 14.295.536.8-722.999
Direktur Wandy Suwadi Gunawan 48.744.543.9-724.000

Samarinda, 18 November 2022

Oliver Nata Wijaya, SE,M.eng

Direktur Utama