Jl. Banteng BTN.

Graha Anduonohu Indah

Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI KHUSUS (IUP-OPK)

PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor : 009/B-02/PT-ADN/X/2019

Kepada Kepala DPMPTSP Provinsi

Sulawesi Tenggara
di -
Kendari

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk Izin Usaha Pertambangan Operasi
Produksi Khusus (IUP-OPK) Pengangkutan dan Penjualan PT. Abhaya Dhira Nahdah.

Nama Pemohon : Muhammad Teja Saputra

Jabatan Pekerjaan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. Abhaya Dhira Nahdah

Alamat : Jl. Banteng, BTN. Graha Anduonohu Indah D.13

Susunan Direksi :

- Komisaris : Lagustono
- Direktur : Muhammad Teja Saputra

Dalam rangka kegiatan pengangkutan dan penjualan mineral di Sulawesi

Tenggara.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terimakasih.

Kendari, 7 Oktober 2019

PT. ABHAYA DHIRA NAHDAH

Materai 6000

MUHAMMAD TEJA SAPUTRA

Direktur
 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

DAFTAR PIMPINAN PERUSAHAAN

No Nama Jabatan NIK

1 LAGUSTONO Komisaris 7471101108830001

2 MUH. TEJA SAPUTRA Direktur 7403112102940201

 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

DATA PERUSAHAAN

1. Nama : PT. ABHAYA DHIRA NAHDAH

2. Alamat/domisili : JL. Banteng, BTN. Graha Anduonohu Indah   Rahandouna,

Poasia, Kendari

3. Email Perusahaan : abhayadhiranahdah@gmail.com

4. Nomor/Telepon/fax : 0813-2052-5605

5. Status Permodalan : Nasional

6. Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP : 86.156.017.5-811.000

7. Akta Pendirian Perusahaan : No. 218 Tanggal 16 Agustus 2018

Notaris A. Widya Arung Raya, SH., M.Kn.

 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

DAFTAR PERALATAN

No Jenis Jumlah Kondisi Lokasi Keberadaan Alat

Excavator /Kobelco
1 1 Unit 95% Makassar
SK200B
2 Dump Truck WUJ42R 1 Unit 95% Surabaya
3 Bulldozer/CAT 320 1 Unit 95% Muna
 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

DAFTAR PEMEGANG SAHAM (BENEFICIAL OWNERSHIP)

LAGUSTONO MUH. TEJA SAPUTRA

PT. ABHAYA DHIRA NAHDAH

 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

Nomor : 010/B-02/PT-ADN/X/2019 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Gubernur Sulawesi Tenggara
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Cg. Kepala Badan Pendapatan
Fisikal Daerah Untuk Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara
TAX CLEREANCE Di -
Kendari

Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Provinsi Sulawesi
Tenggara Nomor 288 Tahun 1994 tentang Kewajiban Perusahaan / Kontraktor untuk memiliki
Surat Keterangan Fisikal Daerah dalam Wilayah Provinsi Daerah Tingkat I Sulawesi Tenggara dan
Nota Kesepahaman/MOU antara Badan Pendapatan Daerah Prov. Sultra dengan Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sulawesi Tenggara:
- Nomor : 05 Tahun 2019
- Nomor : 799/060
Tentang optimalisasi Penerimaan Pendapatan Asli Daerah melalui pemberlakuan Fiskal Daerah
yang bertujuan TAX CLEREANCE Pajak Daerah, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama Pemohon : Muh. Teja Saputra

Alamat : Jl. Banteng, BTN. Graha Anduonohu Indah D.13
II. Nama Perusahaan : PT. Abhaya Dhira Nahdah
Alamat : Jl. Banteng, BTN. Graha Anduonohu Indah D.13
Klasifikasi : Pertambangan dan Industri

Mengajukan Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Fiskal Daerah untuk Pengurusan

Izin Usaha Jasa Pertambangan yang Kegiatan Usahanya dalam Satu Wilayah Provinsi. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini terlampir:

1. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan : 1 Rangkap

2. Foto Copy KTP Pimpinan Perusahaan : 1 Lembar
3. Foto Copy NPWP Perusahaan/Pemilik : 1 Lembar
4. Daftar Peralatan Perusahaan ( Kendaraan Operasional, Alat Berat (Invoice/STNK Notice) : 1 Rangkap
5. Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Kendaraan Bermotor/Alat-Alat Berat/Besar : 1 Lembar
6. Bukti Pelunasan Pajak Kendaraan Bermotor/Alat-Alat Berat/Besar : 1 Rangkap
7. BPKB Kendaraan (untuk fikal mutasi keluar daerah kendaraan) : 1 Rangkap
8. STNK Asli (untuk fikal mutasi keluar daerah kendaraan) : 1 Lembar
9. KTP daerah tujuan (untuk fikal mutasi keluar daerah kendaraan) : 1 Lembar
Demikian permohonan ini kami ajukan, terima kasih.

Direktur PT. Abhaya Dhira Nahdah

Muh. Teja Saputra

Di setujui untuk diterbitkannya Surat Keterangan Fiskal Daerah untuk Pengurusan Izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi Khusus (IUP-OPK) Pengangkutan dan Penjualan a.n. Pemohonan
dan Perusahaan sebagaimana tersebut di atas:

Kendari, Oktober 2019

Kepala Badan Pendapatan Daerah
Provinsi Sulawesi Tenggara,

Drs. Ec. H. Yusuf Mundu, MM

Pembina Utama Madya Gol.IV/d
 Jl. Banteng BTN. Graha Anduonohu Indah
Rahandouna
Poasia, Kendari Sulawesi Tenggara 93232
e-mail: abhayadhiranahdah@gmail.com Telp:
081320525605

NIP. 19620331 199103 1 004