Nama Siswa :
Kelas :
Kegiatan Positif yang dilakukan siswa selama di rumah. (seperti membantu orang tua, belajar,
membantu adik dan lain sebagainya)
Kegiatan negative yang dilakukan siswa selama di rumah. (seperti kegiatan yang tidak bermanfaat,
contohnya bermain sepnjang hari, bermalas- malasan, tidak membantu orang tua dan lain
sebagainya)
Kegiatan keagamaan yang dilaksanakan dan yang tidak dilaksanakan oleh siswa selama di rumah.
(contoh, tidak mengerjakan sholat 5 waktu, mengerjakan sholat5 waktu, mengaji, melatih hafalan
dan lain sebagainya)
Deskripsi hasil pembelajaran yang dapat di pahami siswa dalam seminggu tanpa melihat buku
Daftar pelanggaran yang dilakukan siswa saat berada di rumah selama seminggu. (contoh, tidak
mendengarkan nasehat orang tua, bertengkar dengan saudara, bermain tanpa izin dan lain
sebagainya)
Hambatan yang dialami siswa saat proses Rencana Tindak Lanjut yang akan siswa lakukan
pembelajaran di rumah untuk memperbaiki pelanggaran yang telah di
lakukan siswa