.........................., ........................................
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala BAPPEDA
Perihal : Permohonan Keterangan Kabupaten Grobogan
Kesesuaian Tata Ruang Selaku Sekretaris BKPRD
Kabupaten Grobogan
di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .................................................
Dengan ini mengajukan permohonan keterangan kesesuaian tata ruang untuk rencana
pendirian/pembangunan menara telekomunikasi .....................................................................
berlokasi di .................................................................................................. ............................
dengan keterangan sebagaimana berikut :
Hormat kami,
Pemohon
.....................................