Anda di halaman 1dari 1

LOGO

.........................., ........................................
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala BAPPEDA
Perihal : Permohonan Keterangan Kabupaten Grobogan
Kesesuaian Tata Ruang Selaku Sekretaris BKPRD
Kabupaten Grobogan
di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .................................................

Dengan ini mengajukan permohonan keterangan kesesuaian tata ruang untuk rencana
pendirian/pembangunan menara telekomunikasi .....................................................................
berlokasi di .................................................................................................. ............................
dengan keterangan sebagaimana berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON


1. Nama Badan Usaha / PT : .................................................
2. Alamat : .................................................
3. No. Telp / Fax / HP : .................................................
4. Akta Perusahaan No. : .................................................
5. NPWP : .................................................

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI DIMOHON


1. Luas Lahan : .................................................
2. Akses Jalan : .................................................
3. Letak Tanah (Alamat) : .................................................
.................................................
4. Status Tanah :
a. Nama Pemilik : .................................................
b. Alamat Lengkap : .................................................
c. HM/C Desa/Persil/Kls : .................................................
5. Denah / Sketsa / Lay Out : terlampir
6. Koordinat Lokasi : Long : .............................
Lat : .............................
7. Tinggi Menara : .................................................
8. Rencana Operator : .................................................
9. Rencana Investasi : .................................................

Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan :


a. Akte Pendirian Perusahaan;
b. Surat Keterangan NPWP;
c. Lay out lokasi rencana;
d. Dokumentasi teknis kontruksi menara;
e. Berita acara, dokumentasi sosialisasi yang ditandatangani warga dan diketahui oleh
Ketua RT, RW, Lurah dan Camat setempat.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

.....................................

Anda mungkin juga menyukai