PT.

NIPA KARYA PERSADA

Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

Nomor : 003/NKP/XI/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Operasional

YTH. Kepala Dinas Nakertrans

Propinsi Sulawesi Tenggara
Di –
Kendari
Berdasarkan pasal 25 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 19 Tahun 2012
tentang Syarat-Syarat Penyerahan Sebagaian Pelaksana Pekerjaan Kepada Perusahaan Lain, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Wahyuddin Alie

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. NIPA KARYA PERSADA
Alamat Perusahaan : Jl. Totobo lorong PLN Pelambua kec. Pomalaa kab. Kolaka.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh baru
atas nama PT. NIPA KARYA PERSADA Berkedudukan di Kolaka-Pomalaa untuk dapat melaksanakan
pekerjaan penyediaan jasa pekerja/ buruh yang dilaksanakan di seluruh Kabupaten/ Kota di wilayah
Provinsi Sulawesi Tenggara.
Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen :
1. Fotocopy akta pendirian dan anggaran dasar perusahaan Nomor 11 Tanggal 19 Januari 2008
, dibuat dihadapan Notaris TINA HAERANI BUNGGASI, SH di Kolaka;
2. Fotocopy bukti pengesahan sebagai bahan hukum perseroan terbatas yang dekeluarkan oleh
Menteri Hukum dan HAM Nomor AHU-07462.AH.01.01.Tahun 2009 Tanggal 16 Maret 2009;
3. Fotocopy surat izin usaha yang dikeluarkan oleh Bupati Kolaka Nomor
503.2/562/BP-PB/SIUP/KPPT/XII-2012 Tanggal 11 Desember 2012
4. Fotocopy tanda daftar perusahaan yang dikeluarkan oleh Bupati Kolaka Nomor
210314500355 Tanggal 11 Desember 2012;
5. Fotocopy bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang dikeluarkan oleh Depnaker Nomor
04.111.2013 Tanggal 15 -11-2013;
6. Fotocopy surat pernyataan kepemilikan kantor dan/ atau bukti penyewaan kantor yang
dikeluarkan oleh PT. NIPA KARYA PERSADA Nomor 002/NKP/XI/2013 Tanggal 11 November
2013;
7. Fotocopy kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan
Pajak Pratama Kolaka Nomor PEM-47/WPJ.15/KP.1403/2012;
Demikian permohonan ini kami ajukan. Terima Kasih.

Pomalaa, 19 November 2013

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

Nomor : 024/NKP/II/2014 Pomalaa 24 Februari 2014

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Penunjukan PJO

Kepada Yth;
Outsource Controlling Manager
PT. Aneka Tambang (Persero) Tbk.
Southeast Sulawesi Nickel Mining
Business Unit
Di –
Pomalaa

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Surat Penunjukan PJO (Penanggung Jawab
Operasional), untuk Perusahaan kami sebagai persyaratan yang tertuang dalam kepmen ESDM No.
555,K tahun 1995, maka perusahaan kami mengajukan :

Nama : Drs. WAHYUDDIN ALIE

Nomor Register : 11180 / 37.04 / DBT / 2009

Sebagai Penanggung Jawab Operasional (PJO) PT. NIPA KARYA PERSADA yang menjadi Mitra Kerja
pada PT. Antam (Persero) Tbk, Southeast Sulawesi Nickel Mining Business Unit.

Demikian permohonan ini kami ajukan. Terima Kasih.

Pomalaa, 24 Februari 2014

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
No : 015/NKP/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Wahyuddin Alie

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas nama : PT. NIPA KARYA PERSADA
Alamat : Jl. Totobo Lorong PLN Pelambua Kec. Pomalaa
Telp / Fax : (0405)2310515

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan SKT Nomor 15/NKP/XII/2014
Tanggal 17 November 2014 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha jasa pertambangan non inti akan tunduk pada ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam SKT dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Apabila menggunakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lain dalam rangka kemitraan, akan
mengutamakan Perusahaan Jasa Pertambangan Lokal dan / atau Perusahaan Jasa Pertambangan
Nasional.
4. Tidak menggunakan SKT ini untuk :
a. Melakukan kerja sama dengan pertambangan ilegal ( Pertambangan Tanpa Izin );
b. Bertindak sebagai pemegang IUP atau IUPK;
c. Menampung, Mengelola dan menjual bahan galian tambang;
d. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar direktorat Jenderal Mineral, Batubara
dan Panas Bumi dan Instansi terkait;
e. Kegiatan lain yang tidak sesuai dengan jenis dan bidang usaha jasa lainnya sebagaimana
tercantum dalam SKT yang diberikan.
5. Menyampaikan laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya SKT, meliputi
nilai kontrak, masa kontrak, pemberi kontrak, tenaga kerja, peralatan ( masterlist ), penerimaan
negara, penerimaan daerah, pembelanjaan local dan pengembangan masyarakat / Comminity
Development ( CD ).
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila
diminta kejelasan maupun pertanggung jawaban atas pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian SKT kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana
tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. NIPA KARYA PERSADA

Drs. Wahyuddin Alie

Direktur
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

B. JENIS DAN BIDANG USA SURAT KETERANGAN TERDAFTAR YANG DIMOHON

( Mengacu ketentuan dalam pasal 4 )

C. DAFTAR TENAGA AHLI

KTP
latar belakang Keahlian IMT Ijasah CV SP Asal
No Nama
pendidikan ( Sertipikat ) A *) *) *) Negara
*)
Rusdin S1 S1 indonesia
1 najamuddi
n
2
3
4
dst

D. PERALATAN ( TERLAMPIR )

Daftar peralatan yang digunakan perusahaan sesuai dengan jenis dan bidang
Usaha Jasa Pertambangan yang dimohon, meliputi :

1. Jenis : Komputer
2. Jumlah : 2 Unit
3. Kondisi : Baik
4. Status Kepemilikan : Pribadi
5. Lokasi Keberadaan Alat : Pomalaa

E . keuangan / finansial

1 . Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)

a. Aset bergerak :
b. Aset tidak bergerak :
Jumlah :

2. Nilai kontrak pekerjaan jasa pertambangan dengan pemegang IUP atau IUPK :

No Nama Perusahaan Pekerjaan Nilai kontrak (USS/Rp)

1 PT. ANTAM TBK. UBPN ULTRA -
 PT. NIPA KARYA PERSADA
Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com

3. Kemitraan :

No Nama perusahaan Perizinan Pekerjaan Nilai Kontrak

1 PT. ANTAM TBK.
UBPN ULTRA

4. Saham

Jumlah saham
No Pemegang saham (Rp) (%)
( lembar )
1 Rp. 1.000.000.000 100%

5 . Laporan Keuangan ( Neraca, Laba rugi dan kas ) (terlampir)

F. DATA PENDUKUNG ( terlampir ) :

1. Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditanda tangani Direktur utama) :
2. Surat keterangan bank :
3. Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa pertambangan yang dimohon :

Jenis dan bidang usaha Perusahaan pemberi Waktu

No
jasa Pertambangan kerja (SKT) (tahun)
1 Jasa Pengadaan Barang PT. ANTAM TBK. UBPN 3 (tiga) Tahun
SULTRA

Catatan
1. Berkas pemohon dibuat dalam rangkap 2 (dua)
2. Hanya pemohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut.