PT.

NIPA KARYA PERSADA

Jl. Totobo lorong PLN Desa Pelambua Kec. Pomalaa Kab. Kolaka-
Sulawesi Tenggara 93562
Telp/Fax : (0405)2310515 Email : wahyunika @yahoo.com
Safety First

FORM TANGGUNG JAWAB MUTLAK :

Nomor Surat : 009/NPK/III/2024

Nama lengkap : Andrianto Husa
Nama Perusahaan : PT. NIPA KARYA PERSADA
Jabatan : Administrasi
No hp : 085211868130

1. Bahwa telah dilakukan pengusulan penonaktifan pekerja dari Aplikasi

Edabu
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan
Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).
KELUAR
JENIS STS
TANGGAL LAHIR STATUS PER
KELAMIN KAWIN
TANGGAL

NO. KARTU
N NAMA
JPK BPJS 1 = TETAP,
O LENGKAP 1 = K,
KESEHATAN DD/ 2=
TEMPAT 1 = L, 2 = B,
MM/ KONTRAK,
LAHIR 2=P 3 = J,
YYYY 3 = PARUH
4=D
WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEAN
WICHLIV 10/09199
1 0002234234755 MANADO 1 1 2 29-02-2024
ISRAEL 9
LENGKONG

Rekapan Pekerja Nonaktif :

Kolaka, 23/03/2024

Andrianto Husa