CV.

SAROPA ADI UTAMA

Jalan Lekatu No. 09 RT. 005 RW. 001 Tawanjuka, Tatanga Kota Palu, Sulawesi
Tengah, Telp 04518193967
SULAWESI TENGAH - INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI CPOTB

Nomor : 008/PTSAU/X/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikasi CPOTB

Kepada Yth.
Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan
di
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh sertifikat CPOTB dengan
data sebagai berikut:

1. Nama Perusahaan : CV. SAROPA ADI UTAMA

2. Status : PMA/PMDN/SWASTA NASIONAL
3. Pabrik
a. Alamat : Jalan Lekatu No. 09 RT. 005 RW. 001 Kelurahan
Tawanjuka
b. Kecamatan : Tatanga
c. Kabupaten/Kota : Palu
d. Propinsi : Sulawesi Tengah
e. Kode Pos : 94237
f. Nomor Telepon/Fax : 04518193967
4. Kantor
a. Alamat : Jalan Lekatu No. 09 RT. 005 RW. 001 Kelurahan
Tawanjuka
b. Kecamatan : Tatanga
b. Kabupaten/Kota : Palu
c. Propinsi : Sulawesi Tengah
d. Kode Pos : 94237
e. Nomor Telepon/Fax : 04518193967
5. Nama Direktur : SUPRIADI
6. Nama Penanggungjawab Teknis :
 Pendidikan :
 Nomor dan tanggal SIK :
7. Jenis sediaan yang disertifikasi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

 CV. SAROPA ADI UTAMA
Jalan Lekatu No. 09 RT. 005 RW. 001 Tawanjuka, Tatanga Kota Palu, Sulawesi
Tengah, Telp 04518193967
SULAWESI TENGAH - INDONESIA

1. RIP Pabrik.
2. Dokumentasi yang digunakan dalam penerapan CPOTB

Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Palu, 30 Oktober 2023

Pemohon

SUPRIADI
DIREKTUR

Tembusan:
Kepala Balai Besar/Balai POM