ZAHRA II

PEMERINTAH KOTA PALU
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU

Jl. Kangkung No.1 Telp: 08114553399/08114509270 Kode Pos 94226
Website: rsap.palukota.go.id E-mail: rsu-anutapura@yahoo.com
Palu,
Nomor : 800/ /RSU Kepada

Sifat : Penting Yth. Walikota Palu
Lampiran : 1 Berkas di –
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Palu
a.n Palevi Ruflianasari, S.Farm, Apt
NIP. 19780928 200604 2 008
Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan 1 (Satu) berkas permohonan tugas belajar
a.n. Palevi Ruflianasari,S.Farm, Apt, NIP. 19780929 200604 2 008
Pegawai Negeri Sipil RSU Anutapura Palu untuk mengikuti pendidikan
Program S2 Farmasi Klinik di Universitas Gajah Mada Yogjakarta Tahun
Ajaran 2019-2020.
Dalam rangka pengembangan Sumber Daya Manusia pada Rumah
Sakit Umum Anutapura Palu, kiranya permohonan tersebut dapat disetujui.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak berikut terlampir :
1. Surat pengantar dari unit kerja;
2. Surat permohonan pribadi perihal izin/tugas belajar;
3. Surat izin mengikuti seleksi masuk Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta;
4. Surat keterangan lulus/kuliah dari kampus;
5. Surat rekomendasi atasan untuk melanjutkan pendidikan;
6. Surat pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang dan berat;
7. Surat pernyataan biaya (khusus tugas belajar);
8. Surat persetujuan suami/istri (khusus tugas belajar);
9. Foto Copy SK 80 % - Terakhir;
10. Foto Copy SKP 1 Tahun terakhir;
11. Foto Copy Ijazah Terakhir;
12. Foto Copy Akreditasi program studi dari kampus;
13. Pas Photo 3 x 4 = 2 lembar warna;
14. Berkas 3 rangkap.
Demikian disampaikan dan atas persetujuan Bapak diucapkan terima
kasih.
Plt. D I R E K T U R
dr. RUSLAN RAMLAN RAMLI, Sp.S

PEMBINA UTAMA
NIP. 19580117 198709 1 001
Website: rsap.palukota.go.id E-mail: rsu-anutapura@yahoo.co
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ruslan Ramlan Ramli, Sp.S
NIP : 19580117 198709 1 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama, IV/e
Jabatan : Plt. Direktur RSU Anutapura Palu
Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada :

Nama : Palevi Ruflianasari, S.Farm, Apt
NIP : 19780929 200604 2 008
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Unit Kerja : RSU Anutapura Palu
Pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan

Program S2 Farmasi Klinik di Universitas Gajah Mada Yogjakarta Tahun Ajaran 2019-2020.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 13 desember 2018


PEMBINA UTAMA
NIP. 19580117 198709 1 001
SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN

Nomor :

NIP : 19580117 198709 1 001
Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada :

Nama : Palevi Ruflianasari, S.Farm, Apt
NIP : 19780929 200604 2 008
Untuk mengikuti pendidikan Program S2 Farmasi Klinik di Universitas Gajah Mada

Yogjakarta Tahun Ajaran 2019-2020.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 13 Desember 2018


PEMBINA UTAMA
NIP. 19580117 198709 1 001
Palu,17 Desember 2018
Nomor : 800/ /RSU Kepada

Sifat : Penting Yth. Walikota Palu
Lampiran : Cq. Badan Kepegawaian &
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pengembangan Sumber Daya
Tidak Pernah Dijatuhi Manusia Kota Palu
Hukuman Disiplin di –
Palu
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah

Di Jatuhi Hukuman Disiplin, sebagai salah satu Persyaratan untuk
melaksanakan Tugas Belajar Program Pendidikan S2 Kebidanan Universitas
Hasanuddin Makassar Tahun Ajaran 2018-2019.
Nama : NUR ZAHRA, S.ST
NIP : 19770509 200604 2 022
Jabatan : Bidan Muda
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Palu,
a.n D I R E K T U R
WADIR UMUM & KEUANGAN
FATHI, SE.,MM
PEMBINA TKT.I
NIP. 19620124 198503 1 008
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR :

NIP : 19580117 198709 1 001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nur Zahra, S.ST
NIP : 19770509 200604 2 022
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi Hukuman Disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Di Tetapkan : Palu
Pada Tanggal :

PEMBINA UTAMA
NIP. 19580117 198709 1 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19770509 200604 2 022
Alamat :
Dengan memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bersedia menanggung semua biaya selama mengikuti pendidikan sesuai Surat
Keputusan Wali Kota Palu Tentang Pemberian Tugas Belajar No
.........................Tanggal .............
2. Sehubungan keterbatasan anggaran Pemerintah Daerah, maka saya bersedia
menanggung biaya pendidikan dan tidak menuntut pengembalian biaya sampai
dengan selesainya mengikuti pendidikan.
3. Tidak akan pindah selama 10 Tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa pengaruh dan tanpa paksaan
dari pihak lain.
Palu,
Saksi Yang bermohon,
ANDI RATU MUSTIKA, SE.,MM
................................... .................................
SURAT IZIN SUAMI

Nama : Suryanto Budi Santoso
Tempat & Tanggal Lahir : Boyolali, 17 September 1975
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Banteng No. 76 Kota palu
Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Tempat & Tanggal Lahir : Bolapapu, 09 Mei 1977
NIP : 19770509 200604 2 022
Provinsi / Unit Utama Asal : Rumah Sakit Umum Anutapura Palu
Alamat : Jl. Banteng No.76 Kota Palu
Untuk mengikuti Tugas Belajar Tahun 2018 di Universitas Hasanuddin Makassar Studi
Ilmu Kebidanan, Peminatan Magister Kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Palu,
YANG MEMBUAT
SURYANTO BUDI SANTOSO

ZAHRA II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ZAHRA II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU

Nomor : 800/ /RSU Kepada

dr. RUSLAN RAMLAN RAMLI, Sp.S

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada :

Pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan

Palu, 13 desember 2018

dr. RUSLAN RAMLAN RAMLI, Sp.S

SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada :

Untuk mengikuti pendidikan Program S2 Farmasi Klinik di Universitas Gajah Mada

Palu, 13 Desember 2018

dr. RUSLAN RAMLAN RAMLI, Sp.S

Palu,17 Desember 2018

Nomor : 800/ /RSU Kepada

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

dr. RUSLAN RAMLAN RAMLI, Sp.S

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Zahra, S.ST

Dengan memberikan pernyataan sebagai berikut :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

SURYANTO BUDI SANTOSO

Anda mungkin juga menyukai