Formulir Isian Kualifikasi

Alamat : Jl Tidung IX,
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106

Email :latebbeputra@gmail.com
Makassar - Sulawesi
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASWAR
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama : PT. LATEBBE PUTRA GROUP
Alamat : Jl, Tidung IX No 142
Telpon/FAX
E- : 085255402106
Mail : latebbeputra@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. LATEBBE PUTRA GROUP
berdasarkan Akta Pendirian No. 04- tanggal 02 April 2014 Notaris SAHABUDDIN NUR,
SH.,M.Kn. Ham C-584.HT.2005 dan Akta Pendirian No. 02, tanggal 02 April 2018 Notaris
ANDI ASRUL SUKMA, SH.,M.Kn. Ham AHU-550.AH.02.01.Tahun 2011
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentigan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
Alamat : Jl Tidung IX, Makassar
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
Email : latebbeputra@gmail.com
Makassar - Sulawesi Selatan
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah

ini :
Nama : HASWAR
No. Identitas : 7371120905890003
Bertindak untuk dan atas nama : PT. LATEBBE PUTRA GROUP
Dalam rangka pengadaan pekerjaan " REHABILITASI TANGGUL PENUTUP BENDUNG KAMPILI KAB.
GOWA " PokjaPemilihan :KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN SATUAN KERJA PELAKSANAAN
JARINGAN PEMANFAATAN AIR POMPENGAN JENEBERANG PROV. SULAWESI SELATAN. , dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
Kami akan mengikuti proses pengadaan dan selanjutnya pelaksanaan kontrak, apabila ditetapkan
2. sebagai pemenang, secara bersih transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana;
Makassar, 13 Januari 2020

PT. LATEBBE PUTRA GROUP
HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. LATEBBE PUTRA GROUP
2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :

Jl, Tidung IX No 142
No. Telepon : 085255402106
No. fax :
E-mail : latebbeputra@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl, Tidung IX No 142
No. Telepon : 085255402106

No. fax : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

No. IUJK : 503.1/0605/IUJK/DPM-PTSP/IV/2018
Masa Berlaku Ijin usaha : 10 April 2022
Instansi Pemberi Ijin usaha : Pemerintah Kota Makassar
Kualifikasi Usaha : Menengah
Klasifikasi Usaha : Jasa Konstruksi
C. IZIN LAINNYA
No. SBU BG : 0709949

Masa Berlaku Ijin Usaha : 19 Maret 2021
Klasifikasi Bidang : M1- BG002 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Multi Atau Banyak
M1- BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan
M1- BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan
M1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
Masa Berlaku Ijin Usaha : 19 Maret 2021

Klasifikasi Bidang : M2-SI001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, DAM, dan
M2-SI003 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang) Jalan
M2-SI004 Jasa Pelaksana Untuk Pekerjaan Jembatan,Jalan Layang,Terowongan
dan subways
M1- SI005 Jasa Pelaksanaan Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Jarak Jauh
Kualifikasi : MENENGAH
Instansi Pemberi Ijin : LPJK PROVINSI SULAWESI SELATAN
No. SIUP : 503/27591/SIUPB-B/13/DPM-PTSP

Masa Berlaku Ijin Usaha : 21 September 2023
Klasifikasi Bidang : Pemerintah Kota Makassar
No. TDP : 503/27932/TDPPT-B/13/DPM-PTSP

Masa Berlaku Ijin Usaha : 21 September 2023
Klasifikasi Bidang : Pemerintah Kota Makassar
No. OHASS : 18001 : 2007

Masa Berlaku Ijin Usaha : 14 Desember 2021
Klasifikasi Bidang : IMS Certificate
No. ISO : 14001 : 2015

No. ISO : 9001 : 2015

No. Surat Izin Domisili : 314/104/KM/VI/2016

Masa Berlaku Ijin Usaha :
Klasifikasi Bidang : Kelurahan Mappala
No. Surat SMK3 : 153/P2K3/Disnakertrans/IV/2019

Masa Berlaku Ijin Usaha : -
Instansi Pemberi : Kementerian Ketenagakerjaan RI
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 4
b. Tanggal : 02 April 2014
c. Nama Notaris : SAHABUDDIN NUR, SH.,M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta 2
b. Tanggal 02 April 2018
c. Nama Notaris ANDI ASRUL SUKMA, SH,.M.Kn
E PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 AL ULLAH AZHAR 7371131603810005 Komisaris Utama

2 FARIS MADE ALI 7371020510790012 Komisaris
3 FATHUL MUBIN 7602031309900001 Komisaris
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1. AHMAD FAISAL TAHIR 7371143005880006 Direktur

2. HASWAR 7371120905890003 Direktur Utama
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Presentase
1 AL ULLAH AZHAR 7371131603810005 20%

2 FARIS MADE ALI 7371020510790012 20%
3 FATHUL MUBIN 7602031309900001 20%
3 AHMAD FAISAL TAHIR 7371143005880006 20%
3 HASWAR 7371120905890003 20%
a Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.336.809.2-805.000
b Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir yaitu : 83092306451190712742

Tanggal 12 Maret 2019
~·
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Nomor Seri: 09 / 10610612018
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR
l NOMOR :::503/27591/SIUPB-B/13/DPM-PTSP
·~~~~·~~~~~~·~·-'~~~~~-~~~~~.~~~~~~~~~~
.
NAMA PERUSAHAAN : LATEBBE PUTRA GROUP , PT
NAMA PENANGGUNG
: HASWAR I Pemilik/Penanggung Jawab
JAVVAB& JABATAN
;
ALAMAT PERUSAHAAN : JL. TIDUNG 09 NO. 142 MAKASSAR '
NOMOR TELEPON :082291849466 FAX:

KEKAYAAN BERSIH
PERUSAHAAN (TIDAK
TERM.ASUK TANAH DAN
BANGUNAN)
KELEMBAGA.AN :JASA
· KEGIATAN USAHA (KBLI) :4101,4102,4211,4212,4221,4222,4291,4321,4322,4329,4330,
4390
BARA NG/ JASA DAGANGAN : KONSTRUKSI GEDUNG, PEMASANG.AN BANGUN.llH KONSTRUKSI PRAFABRIKA131 UNTUK
UTAMA. KONSTRUKSI GEDUNG, KONSTRUKSI JAL.AN DAN REL KERETAAPI, PEMASANGAN
BANGUNAN KONSTRUKSI PRAFABRIKASI UNTUK KONSTRUKSI JALAN DAN REL KERETA
API, KONSTRUKSI JARING.AN SAL.URAN UNTUK IRIGASI, KOMUNIKASl DAN LIMBAH,
PEMASANGAN BANGUNAN KONSTRUKSI PRAFABRIKASI UNTUK KONSTRUKSI JARINGAN
SAL.URAN IRIGASI, KOMUNIKASI DAN UMBAH, KONSTRUKSI B.llMGUNAN SIPIL LAINNYA,
INSTALASI SISTEM KEUSTRIKAN, INSTAl.ASI AIR (F'IPA), F'EMA."JAS DAN PENOINGIN, IN
IZIN INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA PERDAGANGAN DISELURUH

WILAYAH REPUBLIK INDGNESIA, DAN BERLAKU SELAMA TIDAK ADA PERUBAHAN DATA
PERUSAHAAN.
_J
Dikeluarkan di Makassar
Pada Tanggal 21September2018
~ALA,~~
Pembin tama Muda

19690330 199903 1 006
Tembusan
1. Kepala Dinas Perdagangan Kota Makassar;
2. Camat yang bersangkutan;
3. Arsip;
...
SIUP INI DITETAPKAN DENGAN KETENTUAN
a). PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB WAJIB MENYAMPAIKAN LAPORAN

KEGIATAN USAHA PE8.DAGANGAN D_UA KALI DALAM SETAHUl\.l DENGAN
JADWAL UNTUK SEMESTER PERTAMA PALING LAMBAT AKHIR BULAN
JULI DAN UNTUK SEMESTER KEDUA PALING t.J\MBAT AKHIR DESEMBER
TAHUN BERJALAN, BAGI SIUP MENENGAH DAN BESAR ATAU BAGI SIUP
KECIL SATU KALI DALAM SETAHUN SELAMBAT-LAMBATNYAAKHIR BULAN
DESEMBER TAHUN BERJALAN.
b ). BAGI PERUSAHAAN PEMEGANG SIUP MIKRO SESUAI PERM EN _46/09 YANG

- -
MODAL DAN KEKAYAAN BERSIH (NETTO) DIBAWAH RP~ 50.000.000,--
. (LIMA PULUH JUTA RUPIAH) TIDAK TERMASUK TANAH DAN BANGUNAN
TEMPAT USAHA DIBEBASKAN DARI KEWAJIBAN MENYAMPAIKAN
LAPORAN.
c) TIDAK BERLAKU UNTUK KEGIATAN PERDAGANGAN BERJANGKA

KOMODITI.
d). · TIDAKUNTUK MELAKUKAN- KEGIATAN USAHA SELAIN YANG TERCANTUM

. -DAL.:ArvrsrGP-INC.- -· - -
L
- -
L e) SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) IN1 WAJIB DIPASANG DITEMPAT

YANG MUDAH DILIHAT OLEH UMUM. - .
f) MELAKUKAN PENDAFTARAN ULANG 1 (SATU) BULAN SEBELUM MASA

BERLAKUNYA BERAKHIR.
...
.
\ • \l r ';
'
L \,~ -
'\ ',_
1
PEMERINTAH KQTA MAKASSAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Nomor Seri: 23/10610612018
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

PERSEROAN TERBATAS (PT)
.
NOMOR: 503/27932/TDPPT-B/13/DPM-PTSP
NOMORTDP PENDAFTARAN BARU

202314121298 '
PEMBAHARUAN KE,: I
NAMA
LATE§BE PL!#fRA GROUP, PT· STATUS : KANTOR PUSAT
PERUS,A.HAAN
'? l
NAMA PENGURUS/
NAMA
PENANGGUNG
. JAWAB
ALAMAT JL. TJDUNG 09 NO. 142 MAKASSM
PERUSAHAAN
NPWP
'FAX:
NOMOR TELEPON
KO~yi<SI GEDtm. PEMASANGAN ~l;l~NAMKO~!Rll~si ~ti''

. PRAl'ASRIKASI UNTUKKONSTRfJKSI GEDUNG. KQN5;tRUl<SfJA~f':pitl! 4101,4102,4211,4212,4221,
Ra KEREm APl, PEMASA R.UKSI PRAFAEiFllKASI
. OO'rtJK'KONSTRIJKS! AP~ KQNSTRi.JKsl . , 4222, 4291, 4321, 4322, 4329
::iARINGAN SA!.U'<AN ~11.JK: IEllGASf. MOMUNIKASi OAN LIMBAI{
KEGIATAN USAHA
"*"' · .. . · -!J,v '?\ · ;,htti ;;
PEMAS:"iNGA!::!EllJ.N<.JJNll.NkO~JSXFWKSf Pl'li'IFABRIKASI UNTUK
,
4330,4390
PO KOK KONSTRUKSI JA~·SALURA.Nl!l!Q4.SI, Kot<\UNIKASI DAN UMS\H,
KONSTRUKSI BANGUNl\N SIPIL LAINNYA, INS1"'LASI SISlEM KB.ISTRIKAN,
INSTALASI AIR (PIPA), PEMANAS DAN PBllDINGIN, INS TALAS! KON5TRUKSI
LAlNNYA, PENYELESAlANKONSTRUKSl BANGJNAN, KONSTRUKS1 KHUSUS
LAINN'li'\
Dikeluarkan di Makassar
Pada Tanggal 21 September 2018
~ALA,
Pembin ' ama Muda

1969033 199903 1 006
~I ~------·----·
I U
-$-
0
Perhatian
1. Tanda Daftar Perusahaan wajib dipasang ditempat yang mudah dilihat oleh umum.
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan wajib dicantumkan pada papan nama perusahaan
dan dokumen-dokumen yang dipergunakan dalam kegiatan usana. .,, · , -·'
3. Apabila Tanda Daftar Pa usahaan hilanq.atau rusak wajib rnenqajukan permintaan

tertulis kepada Kantor: Pendaftaran Perusahaan untuk memperoleh penggantinya
dalam waktu 3 (tiga)
-- .
-bulari·.- seter·
..- . -~ lfh
~
- - kehi
- ---·langan
- ....
•-;
~ ~·
ai~u -rusak. - .
...... - - -
4. Setiap perusahaan atas hal-hal yang-didaftarkan wajib dilaporkan kepada Kantor

Pendaftaran Perusahaan dengan menyebutkan alasan-alasannya dalam waktu 3
(tiga) bulan setelah terjadinya perubahan.
5. Daftar Perusahaan hapus apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :

a. Pernbubaran ben1uk·p~rn~ahaan;;-atau;
b. Pembubaran Perusahaan, atau; i , r., .
·c. Perusahaan rrrerrqhenttkatrseqala ·kegiatan uscrhanya, atau; - •- -

d. Perusahaan berhenti aktbat Akta Pendiriannya kadaluarsa atau berakhir, atau.,
e. Perusahaan fnenghentikan keqiatannya/bubar -berElasarkan Putusan Penqadilan
Negerlyang re1arnnempunyalRe1<Ualan-nokumyang tetap.-- ~ .. -.----~~
6. Tanda Daftar Perusahaan berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diterbitkan
dan wajib diperbaharui selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum rnasaberlakijnya
berakhir.
;J .
Ketentuan Pidana '- . .. "j

.J_
1. Barang siapa yang menu rut _Undang-U[ldaQg Jni dan.atau peraturan pelaksanaannya
diwajibkan. rnendaftarkan perusahaannya dalam Daftar Perusahaan yang dengan
·--
sengaja atau karena 'kalalafannya tidak rnernenuhi kewajibannya diancam dengan
pidana peruara selarnbat-larnbatnya -3 -(tiga) bulan atau pidana denda .setinqqi-
tingginya Rp. 3.000.000,- .(figa
juta rupiah).' Tindak pldana tersebut rnerupakarr
kejahatan (Pasal 32) UU::WDP.__ _ _ . . __
2. Barang siapa tidak memenuhi atau menyuruh rnelakukan pendaftaran secara keliru-
atau tidak lengkap calarn Qaftar Perusahaan diancarn d'.engaJJ pidana .kutunqan
selama-lamanya 3 (tiga) bulan atau pidana -setinggi-tingginya Rp. 1.500.000,-
(satu juta lima ratus ribu ruplah). Tindak pidana ini merupakan pelanggaran
(Pasal 33) UU-WDP.
3. Barang siapa tidak rnernenuhi kew?jibannya menurut Undang-und~Q9 ~~iA,aD~i1~~u

peraturan Pelaksapaannya untuk menghadap atau menolak atau mer}yer,ahkan~~(q:u
mengajukan sesuMu- persyaratan dan keterangan lain untuk keperluan~t~~ailftarqh
dalam Daftar ~er:~~ahaa11 diancam denda, pidana kurungan selama-la.lJi)#;Jiya 2(.d·ua)
bulan atau: •pidar1a ~,den'dt3 setinggi-tingginya denda, pidana kurLing·aro·, se_larr1.9-
lamanya 2 (dua) bulan atau pidana denda setinggi-tingginya Rp. 1.QOO.QQO,- :( S(rlt!J
juta rupiah. Tindak pidana ini merupakan pelanggaran (Pasal 34) UU-WDP.
?HOVINSI SUL~Wf'SI SEl.A1AN
KQTA.MAKASSAR
NIK 7371131603810005
Hama ; Ai. Uu.AH AZHAA
Temp3t,'TgIL!lh~ UJUNG PANOANG. IS 03-1981
.len" kolalllon LAKILAK' G<l1Dalan AD
AJ:tmat .I. IIDUNG X NO 14::-
H~ RW C,1.. OC"I
K"U..sa "....PPAlA
Kecama!ar. RAPt>OCINI
flga rna ISlAM
Sfa!!lSPellla.. nJ!I KAWI"I
P ""')aan WARTAWA,N
M'Waraa"'!!I;iIlaan ~/NI
Bolla~~ 'Ogo.1 SfU',wR HIOiJP
DIREKTOU JENDERAL PAJAK

NPWP :70.439.410.5-805.000
AL ULLAH \zHAR
NIK : 7371131603810005
Jl TlOUNG 9 NO 142 RT 004 RW.OO9
KEl. WJ'PAlA KEC RAPPOCiN
KOTA MAKASSAR SULA ....'ES SELATAN
KPP PRATAMA MAK~SAR SEtA TAN
,
PROVtNSI SULAWESrSELATAN
KOTA UAI<ASSAR
NIt 73710205~0790012
Nama. PARJ. MAOEAU
TffIIIpaI/T gll ahlr WE.lAOO.0!)-10-1lr/9
Jentl'KelallWl LAKl-UlKI 001 D<!rall A.
Alamat K()Mp HARTACO lND~ IllOK 3G NO
44
RT<flW Otl/OO6
,,~ PARANa !AMaUNa
Kec.amuUlll •IANALA IE
I\g;!Inl ISlAM
Status ~_BElIJM KAWlN 1(01A MAl<ASSAR
~ WAR1AWAN 27 -()4·2012
K""""'OoJ~WNl
BetIaIw Hongga O5-1O-l'O17 f(r~M
~ ICBIMIMRI!PUIl.-IIDONEIIA
DlAEKTORAT aDEIW. PAJAK
. 16.669.500.5·804.{;00
.~ISMADEAU
":Gr '1ARTACO lNOAH 8'~OK 3G j..~ J.d >(. ,~ 1.
~t..?.ANt'~TAMBUNG • TNIo~ LATE
<0 ,,~ It "S~o\R
•t
•
r~-=::;:~-::-'
NPWP : 70.003.417.6-814.000
FATHUL MUBIN
NIK: 7602031309900001
LING BALATEOONG
SINYONYOI, KAlUKKU
MAMUJU, SULAWESI BARAT
KPP PRATAMA MAMUJU

7371 1209 0589 0003
17057402368
HASWAR
11- 017
an
PROVINSI SULAWESl SELATAN

KOTA MAKASSAR
NL~ 7371120905890003
J(~T"''''~
11'~1~
NPWP: 83.035.715.8-805.000
~ASWAR
111< 3"?1120905890003
17 R- l RW001
JI.Ar'Vr-SrSEtATAN
KPP PM TAMA r :AKASSARSElAT
,
PROVlNSI SUlAWESI SELATAN
KOTA MAKASSAR
~ :~~1=~8!A~~6
T ~'T gll.AhIt ST\I'iG JO..C6..1968
JenI; Ketatnn LAKI-lAKI Gel DanII> •
A8maI P MEMERDB<MN 10PlmlJ lUI-! NO 3tJ
~TIRW OO1/cm
Desall<eI TMW.ANREAJ,IoYA
Kel3malan T~
!\gama lSLAM !3talIA1<aMr>
~ PElA..rARIMAHASISWA
Betlilltu Hongga 3Qo5.21118
~raan IM'II
NPWP; 76.867.848.4-411.000
AHMAD FAJSAL TAHIR
NIK : 7371143005880006
SERPONG GREEN PARK 2 NO..68 RT 002 RW 009

CIATER SERPONG
KOTA TANGERANGSElATAN BANTEN
KPP PRATAMA SERt>ONG
,
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : LATEBBE PUTRA GROUP, PT
Nama Pimpinan / PJBU : HASWAR
Alamat Badan Usaha : Jl.Tidung 9 Perumnas Blok 09 No.142 Mappala Rappocini
Kabupaten / Kota : Kota Makassar Kode Pos : 0
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon : 0411- Fax : 0411-
NPWP : 70.336.809.2-805.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 1,000,000,000
No Registrasi : 0 - 7371 - 07 - 014 - 1 - 20 - 140428
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 20 Maret 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 19 Maret 2021 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 19 September 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 19 September 2020.
Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 6 November 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Selatan
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
H. ASHARI Sip. MSi.

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : LATEBBE PUTRA GROUP, PT
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Menengah
Anggota Asosiasi : ASPEKINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 M2 SI001 2017 30,918
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 M2 SI003 2017 15,078
dan landas pacu bandara
3 M2 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways 2018 33,597
4 M1 SI005 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Jarak Jauh 2016 17,224
Drs. M. Juniar Arge

KETUA UMUM
PT. LATEBBE PUTRA GROUP ifERIAN I{EUA~GAN REPUBLIK I :JONESIA
OIREKTORAT JENOERAL PAJAK
'YAH OJP SU....A.'VESISELATAN BARA~ DAN TENGGARA
JL nDUNG 9 PERUMNASBLOK 09 N0142 RT. RoW K?P PRATAMA MAKASSAR SELA- A
KEL MAPPALAKEC.RAPPOCINI JL URIP SUMOHARJO KM.4 GKN I LT 1, MAAASSA:
KOTO\MAKASSARSULAWESISELATAN :J~ 0':'1-441680; FAKSIMILE 0411-441260: S TUSw,..,,,,,oa,:GJ "
Po> • ~ NFORMASl DAN KaUHAN KRING PAJAK 021·500200
KPP PRATAMA MAKASSAR SELATAN EMAIL pengaduan@pajak.go.l~
gy."" rc::NGUKUHAN PENGUSAHA KENA pAJAK

Nemer. S-32PKP/wPJ 15/KP.0203/2015
Sesua dengan Pasal2 ayat (1)/PasaI2 ayat (4) UU No 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diu bah terakhir dengan UU No. 16 Tahun 2009,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73/PMK/2012, dan Peraturan Oirektur Jenderal Pajak Nomor
PER-20,PJ/2013. dengan rru diterangkan bahwa :
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 70.336.809.2-805 000

2. Nama PT LATE88E Pu-RA GROUP
3 Klas fikasi Lapangan Usaha : <12111 - Konstru cs Jalan Raya
4 Alamat ~2 ar -.
5. Merk Dagang Usaha

6. Kewajiban Pajak [xl PPnBM
Terah cixuxuhxan sebaga °ell9_sa <:: a Pa,a erMung sejak 21 Januari 2015.
\
.....
:z •
"""
0
N I
e
CO
CO
en a::
w 0i:'
c: 0
ca
:e
CD <» ~
::E
"C
< .:t:
~
c:
:l
~ w
a:: >
CO-
men ~
< s:l
I:t:= E ~
0
z, CO~
c::W
00
p 0::
..,
< .....
u.I
en
~
ca
"C
c: C ca
"""
... -
<»D::
<»C
00:l
00 ~
pw
u.J
0..
LU
--
~
ca
:::s
c:
Q)
Q)
S
en
c: en
ca c:
~ ca
Q.I-
ca
~
en
...,
a.
<c-
~ 0::
Q)"C III
~ 0:: c: ~ ca
~ ca Co.
I- f/J en
0. f/J N c:
Q)
N
0.
co
..... :l ~
N
0
"C
0')
..... 0 ~ ca
-
~
-
Ll-
or-
en
N
0
0
0
0::
e
~
I-
N
~
T""
~ ~
0 I- ~
:E
Z 0 ...J
~
z
W
:::s
tn
Q)
tn
c
ca
I- 0')
ca
e -
0 :J 0 f/J
0. '1:"
I:t:= 0
0 W
z iii ~
Q)
N Z (j W
0
..... m CD
..... :J CU
W or- m
W ~ C 0 ~ 0)
ca
-..,
0.
en a:
l-
~
It)
T""
.....
T""
i=
..,
..J
0.
~
~
...J
:J
til
c:
Q)
Q)
0 ~
:i til
0
Z 0.
m
c: ca
ca 1::
C tn ca Q)
tn
ta ca .c:
ca Q)
Q.
.
.....fa... tn
0
0
0
2 ca 0
T""
T""
~
Q)
-
~
ca
s:
ca
Q)
0.
c:
...
ca
en Nc:
ca :::s
.Q
Q)
0
.c:
ca
0
LO
(\J
co
ta ca ...ca I- (\J
m 0
:l ==
c "Cca ;::
~
N
~
ta
2s
C
m
ca e
"C Q)
ca 0..
ca
...
0
-
ca
E -
ca
...
"C
Q)
0
Z
en
e
r-
~
0
ca .c: ca N
Eca E ca
m~ Z
0
Z ~
Cii
I-
"C
e
:J ~
~
~
(l)
~
'-I
0
E0
Z
KEPUTUSAN MENTERf HUKUM DAN HAl( MAS! MANUSIA
NOMOR AHU~1263.40.10.2014
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRlAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT LATEBBE PUTRA GROUP
MENTERl HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
Menlmbang a. Bahwa berdasar1<anPermohonan Notaris SAHABUDDIN NUR. SH.• M.KN sesuai

Akta Nomor 4 Ta09gal 02 AprIl 2014 tentang Pendirian Badan Hukum PT
LATEBBE PUTRA GROUP tanggal 02 April 2014 dengan Nomor Pendaftaran
4014040273100211 telah sasual dengan persyaratan pengesahan Pendirlan
Badan Hukum Perseroan:
b. BahWa berdasar1<anpertlmbangan sebagaimana dimaksud dalam hUM a. per1u
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasl Manusia tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum PT LATEBBE PUTRA GROUP.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Mengesahkan pendirian bacian hukum - PT LATEBBE PUTRA GROUP - yang
berkedudukan dl KOTA MAKASSAR karena telah sesuai dengan Data Format Islan
Pendirian yang dlslmpan d1 daIam database Sistem Admfnlstrasi Badan Hukum
sebagaimana salinan Akta Notaris No.4 Tanggal 02 April 2014 yang dlbuat oIeh
Notaris SAHABUDDIN NUR, SH., M.KN yang berkedudukan dl KOTA MAKASSAR
KEDUA Modal dasar, modal yang ditempatkan dan modal dlsetor sebagaimana yang
tercantum dalam aida yang disabut pade poIn PERTAMA.
KETIGA Janis Perseroan PMDN.
KEEMPAT Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Dlreksl Terlamplr.
KElIMA Keputusan Inl bertaku salak tanggal ditatapkan.
Apabila temyata dlkamudlan hari terdapat kekellruen dalam Keputusan Ini make akan
diadakan perbalkan sebagalmana rnestinya.
Ditelapkan di Jakarta, Tanggal 02 AprIl 2014.
a.n MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBUK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM•
•
[!J :
DICETAK PADA TANGGAL 04 April 2014

DR. AIDIR AMIN DAUD, DFM.
NIP. 19581120 198810 1001
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-01263.40.10.2014 TANGGAL 02 April 2014

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTER) HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
NOMOR AHU'()1263.40.10.2014
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT LA TEBBE PUTRA GROUP
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBUK INDONESIA
1. Modal Dasar : Rp. 1.000.000.000,00

2 Modal Ditempatkan : Rp. 1.000.000.000,00
3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komlsarts dan Dlreksl
JllmiZlh
Lr rnba: Tot.u
5,111.. ",
MOHAMMAD ANDI FAIZAL DIREKTUR UTAMA 200 Rp 200.000.000
AHMAD FAISAL TAHIR DIREKTUR 200 Rp 200.000.000

PARIS MADEAlI KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
AL ULlAH AZHAR KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
UTAMA
FATHUL MUSIN KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
Ditetapkan dI Jakarta. Tanggal 02 April 2014

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
II
(!J :
DR. AIDIR AlliN DAUD. DFM.
NIP. 19581120 198810 1 001

DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU"()1263.40.10.2014 TANGGAL 02 April 2014
'"
L
NOTARIS & PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)
KOTA MAKASSAR
SAHABUDDINNUR, SH.,M.Kn.
SK. Menteri Hukum dan Hak Allsi Manusi. Rtpubllk Indont.i.
Nomor : C·584.HT.03.01· 1H.2005. Tlnggll 30 Ot.ember 2005
5K. Kepala Badan Pertanahan National Jltepubllk Indonesia,
Nomor : 9·XVII· 1H.2008 1an99al1 September 2008
Akta
Nomor
Tanggal
JL. Pandang Raya No.4

Ruko Saphire II, Panakkukang Mas
TIp. (0411) 5618522
E ...............
,~s 2 s ur@yahoo com
PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS
" PT. LATEBBE PUTRA GROUP II
-- Nomor : 4.-
Pada hari ini, Rabu, tanggal 02-04-2014 (dua April duaribu --
empat belas), pukul 11.30 (sebelas tigapuluh waktu Indonesia-
Bagian Tengah) .
Hadir dihadapan saya, SAHABUDDIN NOR, sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Makassar, --------------------------
dengan dihadiri oleh saksl-saksi yang saya, Notaris kenaI dan
akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : ----------------
1. Tuan MOHAMMAD ANDI FAI SAL , lahir di Toli-Toli, pada ------
tanggal 04-11-1984 (empac November seribu sembilanratus --
delapanpuluh empatl, Warga ~egara Indonesia, Swasta, -----
jalan pat~unuang Nomor 58, Rukun ----
003, Rukun Warga 002, Kelurahan Manggala, -------
Kecamatan Manggala, Kota Makassar, Nomor Induk -----------
Kependudukan : 7371120411840006; -------------------------
12. Tuan AHMAD FAISAL TAHIR, lahir di Bitung, pada tanggal ---
30-05-1988 (tigapuluh Mei seribu sembilanratus -----------
delapanpuluh delapan), Warga Negara Indonesia, Swas~a, ---
bertempat tinggal di jalan Perintis kemerdekaan 10 Pintu 1
Unhas Nomor 36, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 009, -----
Kelurahan Tamalanrea Jaya, Kecamatan Tamalanrea, Kota ----
Makassar, Nomor Indu~ Kependudukan : 7371143005880006. ---
Tuan PARIS MADEALI, lahir di Welado, pada tanggal --------

\
05-10-1979 (lima Oktober seribu sembilanratus tujuhpuluh -
sembilan), Warga Ne~ara Indonesia, Wartawan, bertempat ---
tinggal di Kompleks Hartaco Indah Blok 3 G Nomor 44, Rukun
l Tetangga 011, Rukun warga 006, Kelurahan Parang Tambung, -

'NOlA"'a & "PAT
·SA1fA.8UDDINNUR, SH.,M.Krt,
RAy .. foIo. " ... ow-. ""'_ ~"I'"
JL P",.OAfiiC "
PAfiiAK~~ANO'~~~A~041')1C1·r!2'
Kecamatan Tamalate, Kota Makassar, Nomor =nduk -----------
Kependudukan : 7371020510790012. -------------------------
14. Tuan AL OLLAR AZHAR, lahir di Ujung Pandang, pada tanggal-
16-03-19Bl (enambelas Maret seribu sembilanratus ---------
delapanpuluh satu) , Warga Negara Indonesia, Wartawan,
bertempat tinggal di Jalan Tidung 09 Nomor 142, Rukun
Tetangga 004, Rukun warga 009, Kelurahan Mappala, --------
Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Nomor Induk ----------
Kependudukan : 7371131603810005. -------------------------
15. Tuan PATHUL MUBIN, lahir di Mamuju, pada tanggal ---------
I 13-09-1990 (tigabelas September seribu Sembilanratus -----
sembilanpuluh), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat-
tinggal di Balatedong, Kelurahan Sinyonyoi, Kecamatan
Kalukku, Kabupaten Mamuju, Nomor Induk Kependudukan :
7602031309900001. ----------------------------------------
•
- Untuk sementara berada di Makassar. --------------------
- Para penghadap dikenal berdasarkan tanda pengenal yang ----
diperlihatkan kepada saya, Notaris. -------------------------
- Para penghadap bertindak berdasarkan kedudukannya ---------
masing-masing tersebut di atas menerangkan bahwa dengan tidak
mengurangi izin dari pihak yang berwenang telah sepakat dan -
setuju untuk bersama-sama mendirikan suatu perseroan terbatas
dengan anggaran dasar sebagaimana termuat dalam akta
pendirian akta ini (- Untuk selanjutnya disingkat dengan ----
" Anggaran Dasar") sebagai berikut : ------------------------

\
------------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN ---------------
--------------------------- PaBal 1
1. Perseroan Terbatas ini bernama
---------------- " PT. LATEBBE PUTRA GROUP It ----------------

(- Selanjutnya dala~ Anggaran Dasar ini cukup disingkat --
dengan "Perseroan"), berkedudukan pusat di Kota Makassar,-
Propinsi Sulawesi Selatan. -------------------------------
\2. Perseroan dapat membuka cabang atau perwakilan di tempat -
lain, baik di dalam maupun di luar Wilayah Republik
Indonesia sebagaimana yang ditetapkan oleh Direksi, dengan
persetujuan dari Dewan Kom~saris. ------------------------
JANGKA WAKTU BERDIRINYA PERSEROAN ------------
Pasal 2 -------------------------
Perseroan didirikan untuk jangka waktu tidak ditentukan -----
lamanya. ----------------------------------------------------
------------ MAKSUD DAN TUJUAN SERTA KEGIATAN USAHA ---------
--------------------------- Pasal 3 -------------------------
l. Maksud dan tujua= PeTseroan Terbatas ini ialah : ---------
Pembangunan, ?erdagangan, ?erbengkelan, Pengangkutan, ----
Industri, pertanian, perceLakan, dan Jasa. ---------------
f 2. Untuk m~ncapai ~aksud dan tujuan tersebut diatas Perseroan
dapat melaksanakan kegiatan usaha sehagai berikut : ------
a. Menjalankan usaha-usaha dalam bidang pembangunan. -----
bertindak sebagai pengembang yang meliputi ------------
perencanaan, pelaksanaan pe~orongan pada umumnya -----
(general contractor), an~ara lain pembangunan kawasan -
pemukiman (real estate), kawaaan industri (industrial -
estate), gedung-gedung, jembatan, jalan, Bandara dan
Dermaga, pertamanart, bendungan, pengairan (irigasi),

\
termasuk mengerjakan pembebasan, pembukaan, -----------
pengurungan, pernerataan , pemb9rongan pada pidang ------
pertambangan pada umumnya, pemasangan -----------------
intalasi-instalasi, pemborongan bidang Telekomunikasi,-

~a dan Prasarana Telekomunikasi, Kontruksi besi dan
I baja, pemborongan indusrtial estate. ------------------
lb. Menjalankan usaha-usaha dibidang perdagangan pada -----
umumnya, baik atas tanggungan sendiri maupun secara ---
komisi atau tanggungan pihak lain, termasuk pula ------
perdagangan antar pulau/ daerah, Ekspor-Impor, --------
melakukan usaha-usaha sebagai grosir, leveransir, -----
supplier/ pengadaan, agen, distributor dan/ atau ------
perwakilan dari badan-badan dan perusahaan-perusahaan -
lain baik dari dalam maupun dari luar nege~i dari -----
segala macam barang dagangan, berusaha dalam bidang ---
perdagangan alat-alat telekomunikasi, elekcrikal dan --
mekanikal. --------------------------------------------
Ic. Menjalankan usaha-usaha dibidang Industri pada umumnya-
diantaranya tetapi tidak terbatas pada industri alat -- ,

telekomunikasir industri elektrikal dan mekanikal, ----
kerajinan tangan, perabotJ meubel, industri tekstil ---
serta pembuatan pakaian jadi (garment), industri ------
pengolahan kulit, industri batik, industri makanan dan-
minuman, pengelolaan limbah. --------------------------
{d. Menjalarikan usaha-usaha dibidang jasa pada umumnya, ---
yang meliputi jasa telekomunikasi umum jasa penjahitan-
pakaian (taylor), jasa periklanan dan reklame, promosi-
dan pemasaran, jasa pendidikan non formal, jasa sarana-
penunjang bidang pendidikan, jasa transportasi darat, -
jasa pelatihan sumber daya Janusia, jasa psikologi,
jasa perantara perdagangan properti, jasa penyewaan dan
pengelolaan properti, jasa agen properti, jasa --------
pembersihan (cleaning service), jasa rekruting dan ----

penyaluran tenaga kerja, jasa pengerahan dan pelatihan-
tenaga kerja, jasa penjualan tiket dan tour, jasa boga-
(catering), jasa binatu (laundry), jasa bidang --------
konstruksi pertambangan, jasa penunjang kegiatan ------
pertambangan, Jasa kompu~er, hardware, jasa teknologi -
informasi dan internet content, jasa penjualan bahan --
bakar mobil dan mo~or (SPBU), jasa pembuatan perangkat
lunak (software), jasa penyedian dan pemanfaatan ------
multimedia melalui perangkat telekomunikasi. ----------
[e. Menjalankan usaha aalam bidang perbengkelan pada ------
umunnya berupa pemeliharaan, perawatan, dan perbaikan -
segala macam ke~dara~ bermotor berikut pengadaan suku -
I cadangnya. --------------------------------------------
If. Menjalankan usaha pada bidang pengangkutan di darat ---
(cransporLasi), lau~ dan udara pada umumnya baik untuk-
pengangkutan penumpang maupun untuk pengangkutan
barang. -----------------------------------------------
Ig. Menjalankan usaha-usaha dibidang pertanian, perikanan,-
kehutanan, peternakan termasuk pengembang biakan dan --
jual-beli ternak dan perkebunan agro industri, --------
termasuk mengerjakan/ mengolah hasil-hasilnya dan -----
melakukan pemasarannya, baik didalam maupun diluar ----
negeri. -----------------------------------------------
Menjalankan usaha-usaha dalam bidang percetakan pada --
umumnya. ----------------------------------------------
\
--------------------------MOD A L ------------------------
--------------------------- Pasal 4. ------------------------
1. Modal dasar Perseroan berjumlah Rp.l.OOO.OOO.OOO,- (satu -
LMilyar rupiah) terbagi atas 1.000 (seribu) saham, --------

masing-masing saham bernilai nominal Rp.1.000.000,- -----
(satu juta rupiah). -------------------------------------
12: Dari modal dasar tersebut telah ditempatkan dan disetor -
100 % (seratus persen) oleh para pendiri yang telah ------
mengambil bagian saham dan rincian serta nilai nominal
saham yang disebutkan pada akhir akta, sebelum penutup
akta. ----------------------------------------------------
[3. Penambahan modal perseroan d.iLakukan menurut keperluan ---
perseroan dan dilakukan sesuai ketentuan Pasal 41, Pasal -
~2 dan Pasal 43 Undang-Undang NomQr 40 Tahun 2007 tentar~-
Perseroan Terbatas (selanjutnya disebut "UUPT'I). --~------
--------------------------S A HAM ------------------------
--------------------------- Pasal 5 -------------------------
1. Semua saham yang dikeluarkan oleh Perseroan adalah saham -
atas nama. -----------------------------------------------
12. Yang boleh memiliki dan mempergunakan hak atas saham -----
adalah Warga Negara Indonesia dan/atau badan hukum -------
Indonesia. -----------------------------------------------
13. Bukt;:ipemilikan l (satu) saham dapat berupa surat saham --
dan bukti pemilikan 2 (dua) saham atau lebih berupa surat-
kolektif saham yang bentuk dan isinya ditetapkan oleh ----
Direksi dan ditandatangani oleh Komisaris Utama. ---------
14. Dalam hal Perseroan tidak menerbitkan surat saham atau
surat kolektif saham, pemilikan saham dapat dibuktikan
dengan Burat keterangan atau catatan yang dikeluarkan oleh

\
Perseroan. -----------------------------------------------
Is, Hak atas setiap saham tidak dapat dibagi, dalam hall ----
(satu) saham dimiliki oleh lebih dari l (satu) orang maka-
berlaku ketentuan Pasa~l 52 ayat (5) UUPT. ----------------

pemegang saham dan daftar khusus diselenggarakan
oleh Direksi sesuai kecentuan Pasal 50 juncto Pasal 100, -
Pasal 101, Pasal 116 UUPT. -------------------------------
-------------------- PENGGANTI SURAT SAHAM ------------------
--------------------------- Pasa1 6 -------------------------
1. Dalam hal surat saham rusak, tidak dapat dipakai lagi, ---
I acau hilang, Direksi menge!uarkan surat saham pengganti --
dengan syarat, biaya, dan taca cara sebagaimana ditetapkan
berdasarkan Keputusan rapac Direksi. ---------------------
12. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mutatis -----
mutandis berlaku bagi pengeluaran surat kolektif saham ---
pengganti. -----------------------------------------------
------------------ PEMINDAHAN HAK ATAS SAHAM ----------------
--------------------------- Pasa1 7 -------------------------
1. Pemindahan hak a~as saham harus berdasarkan akta ---------
pemindahan hak yang dicandacangani oleh yang memindahkan -
dan yang menerima pemindahan atau kuasanya yang sah. -----
12. Mulai hari pemanggilan Rapac Umum Pemegang Baham sampai --
dengan hari dilaksanakan Rapat Umum pemegang Baham, ------
pemindahan hak atas saham tidak diperkenankan. -----------
13. Apabila karena warisan, perkawinan atau sebab lain saham -
tidak lagi menjadi milik warga negara Indonesia atau badan
hukum Indonesia, maka dalam jangka waktu 1 (satu) tahun --
orang atau badan hukum yang bersangkutan wajib memindahkan
hak atas sahamnya Warga Negara Indonesia atau badan hukum-
Indonesia, sesuai ketentuan Anggaran Dasar. --------------
------------------- ~lPAT UMUM PEMEGANG SAHAM ---------------
--------------------------- Pasal 8 -------------------------
1. Dalam Anggaran Dasar ini Rapat Umum Pemegang Baham -------

KEPUTUSAN MENTERf HUKUM DAN HAl( MAS! MANUSIA
NOMOR AHU~1263.40.10.2014
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRlAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
MENTERl HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
Menlmbang a. Bahwa berdasar1<anPermohonan Notaris SAHABUDDIN NUR. SH.• M.KN sesuai

Akta Nomor 4 Ta09gal 02 AprIl 2014 tentang Pendirian Badan Hukum PT
LATEBBE PUTRA GROUP tanggal 02 April 2014 dengan Nomor Pendaftaran
4014040273100211 telah sasual dengan persyaratan pengesahan Pendirlan
Badan Hukum Perseroan:
b. BahWa berdasar1<anpertlmbangan sebagaimana dimaksud dalam hUM a. per1u
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasl Manusia tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum PT LATEBBE PUTRA GROUP.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Mengesahkan pendirian bacian hukum - PT LATEBBE PUTRA GROUP - yang
berkedudukan dl KOTA MAKASSAR karena telah sesuai dengan Data Format Islan
Pendirian yang dlslmpan d1 daIam database Sistem Admfnlstrasi Badan Hukum
sebagaimana salinan Akta Notaris No.4 Tanggal 02 April 2014 yang dlbuat oIeh
Notaris SAHABUDDIN NUR, SH., M.KN yang berkedudukan dl KOTA MAKASSAR
KEDUA Modal dasar, modal yang ditempatkan dan modal dlsetor sebagaimana yang
tercantum dalam aida yang disabut pade poIn PERTAMA.
KETIGA Janis Perseroan PMDN.
KEEMPAT Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Dlreksl Terlamplr.
KElIMA Keputusan Inl bertaku salak tanggal ditatapkan.
Apabila temyata dlkamudlan hari terdapat kekellruen dalam Keputusan Ini make akan
diadakan perbalkan sebagalmana rnestinya.
Ditelapkan di Jakarta, Tanggal 02 AprIl 2014.

REPUBUK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM•
•
[!J :

DR. AIDIR AMIN DAUD, DFM.
NIP. 19581120 198810 1001
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-01263.40.10.2014 TANGGAL 02 April 2014

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTER) HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
NOMOR AHU'()1263.40.10.2014
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT LA TEBBE PUTRA GROUP
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBUK INDONESIA
1. Modal Dasar : Rp. 1.000.000.000,00

2 Modal Ditempatkan : Rp. 1.000.000.000,00
3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komlsarts dan Dlreksl
JllmiZlh
Lr rnba: Tot.u
5,111.. ",
MOHAMMAD ANDI FAIZAL DIREKTUR UTAMA 200 Rp 200.000.000
AHMAD FAISAL TAHIR DIREKTUR 200 Rp 200.000.000

PARIS MADEAlI KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
AL ULlAH AZHAR KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
UTAMA
FATHUL MUSIN KOMISARIS 200 Rp 200.000.000
Ditetapkan dI Jakarta. Tanggal 02 April 2014

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
II
(!J :
DR. AIDIR AlliN DAUD. DFM.
NIP. 19581120 198810 1 001

DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU"()1263.40.10.2014 TANGGAL 02 April 2014
'"
L
NOTARIS & PPAT
SAHABUDDIN NUR, SHolM.Kn .
.It. P...WDANO RJr,YA No.4. KOilP
RUKOSHAPII'E II
PAWAKI(UX"'~O
MAs. TLP (0"'1) 6618522
MAKASSAR F-------
(selanjutnya disebut "RUPS") berarti RUPS Tahunan dan RUPS
lainnya yang disebut juga RUPS luar biasa, kecuali dengan-
tegas ditentukan lain. --------~--------------------------
12. Mata acara RUPS dapat diusulkan oleh 1 (satu) orang atau -
lebih yang bersama-sama mewak Lli, 1/10 atau lebih dari ----
jumlah seluruh saham dengan hak suara. -------------------
13. Dalam RUPS tahunan: --------------------------------------
I a. Direksi menyampaikan laporan tahunan sesuai dengan ----
ketentuan Pasal 66, ?asal 67, dan Pasal 68 UUPT. ------
I b. Ditetapkan penggunaan laba bersih, sesuai dengan ------
ketentuan Pasal 70 dan Pasal 71 UUPT. -----------------
I c. Diputuskan mata acara RUPS lainnya yang telah diajukan-
sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan UUPT dan -
Anggaran Dasar. ---------------------------------------
14. Persetujuan laporan tahunan dan pengesahan laporan -------
keuangan oleh RUPS tahunan berarti memberi pelunasan dan -
pembebasan tanggung jawab sepenuhnya kepada anggota ------
Direksi atas pengurusan dan Dewan Komisaris atas ---------
pengawasan yang telah dijalankan selama tahun buku yang --
lalu, sejauh tindakan tersebut tercermin dalam laporan ---
tahunan dan laporan keuangan. ----------------------------
-------------- TEMPAT, PEMANGGlLAN DAN PIMPINAN -------------
------------------ RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM ----------------
--------------------------- Pasal 9 -------------------------
1. RUPS diadakan di tempat kedudukan Perseroan. -------------

\
2. RUPS diselenggarakan dengan melakukan pemanggilan sesuai -
dengan ketentuan P~sal 82 UUPT. --------------------------
3. pemanggilan RUPS tidak diperlukan jika semua pemegang ----
l Saham hadir dan semua menyetujui agenda rapat dan --------

NOTARIS & PPAT
lSAHABUDDIN NUR. SH.,M.Kn.
:.JL PAOIDAHGRAYA No.4, KOMP. RUICO SHA"lltt. II
PANAKKUKAHOMA8. TLP.(0411) 6618G22
MAKASSAR
f keputusan disetujui dengan suara bulat. ------------------
4. RUPS dipimpin oleh Direktur Utama.
5. Dalam hal Direktur Utama tidak ada atau berhalangan karena
sebab apapun yang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ----
ketiga RUPS dipimpin oleh salah seorang anggota Direksi. -
16. Dalam hal semua Direktur tidak ada atau berhalangan karena
sebab apapun yang tidak per~u dibuktikan kepada pihak ----
ketiga, maka RUPS dipirnpin oleh salah seorang Dewan ------
Komisaris. -----------------------------------------------
17. Dalam hal semua anggota Dewan Komisaris tidak hadir atau -
berhalangan karena sebab apapun yang tidak perlu ---------
dibuktikan kepada pihak ke~iga, maka RUPS dipimpin oleh --
salah seorang yang dipilih oleh dan antara mereka yang ---
hadir dalam rapac. ---------------------------------------
8. RUPS dapa~ Juga diselenggarakan melalui media elektronika-
sesuai dengan ketentuan Pasal 77 UUPT. -------------------
--------------- KUORUM, HAK SUARA, DAN KEPUTUSAN ------------
------------------ RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM ----------------
Pasal 10 ------------------------
1. RUPS dapat dilangsungkan apabila kuorum kehadiran sesuai -
dengan ketentuan Pasal 86, Pasal 88, atau Pasal 89 UUPT.2.
RUPS dapat mengambil keputusan sesuai dengan ketentuan ---
Pasal 87, Pasal 88, atau Pasal 89 UUPT. ------------------
13. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan
suara tertutup yang tidak ditandatangani dan mengenai hal-
lain secara lisan, kecuali apabila ketua RUPS menentukan -
lain tanpa ada kebcratan dari pemegang saham yang hadir -
dalam RUPS. ----------------------------------------------
4. Suara blangko atau suara yang tidak sah dianggap tidak ada
dihitung dalam menentukan jumlah suara dalam ---
Pemegang Saham dapat mengambil keputusan diluar RUPS dan -
dilakukan sesuai dengan ketentuan Pasal 91 UUPT. ---------
-------------------------
D IRE K S I ---------------------
Pasal 11 ------------------------
1. Perseroan diurus dan dipimpin oleh Direksi yang terdiri --
dari seorang anggota Direksi atau lebih. Dalam hal -------
diangkat lebih dari seorang anggota Direksi, maka seorang-
diantaranya dapat diangkat sebagai Direktur Utama. -------
[2. Anggota Direksi diangkat oleh RUPS dari mereka yang ------
memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundang-undangan -
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dengan tidak mengurangi-
hak RUPS untuk memberhentikannya sewaktu-waktu sesuai ----
dengan ketentuan Pasal 105 UUPT. -------------------------
13. Anggota Direksi dapat diberhentikan untuk sementara sesuai
dengan ketentuan Pasal 106 UUPT. -------------------------
14. Dalam hal Jabatan anggota Direksi Iowong oleh sebab ------
apapun, maka dalam jangka waktu 30 (tigapuluh) hari sejak-
terjadi lowongan harus diselenggarakan RUPS, untuk mengisi
lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan --------------
perundang-undangan dan Anggaran Dasar. Anggota Direksi
yang diangkat untuk mengisi lowongan tersebut demikian
pula anggota Direksi yang diangkat ditengah masa jabatan -
adalah untuk masa jabatan Direksi secara penuh. ----------
Is. Dalam hal jabatan semua anggotJ Direksi lowong oleh sebab-
apapun, Dewan Komisaris mengurus perseroan sesual dengan -
ketentuan Pasal 118 UUPT. Untuk mengurus perseroan -------
tersebut Dewan Komisaris dapat menunjuk 1 (satu) atau ----

dengan memberitahukan secara tertulis kepada Perseroan ---
paling lambat 30 (tigapuluh) hari sebelum tanggal --------
pengunduran dirinya. -------------------------------------
Jabatan anggota Direksi berakhir, jika: ------------------
a. mengundurkan diri sesuai ketentuan ayat (6); ----------
b. tidak lagi memenuhi persyara~an peraturan -------------
perundang-undangan dan,a~au anggaran oasari -----------
c. meninggal dunia acaui ---------------------------------
Q. diberhentikan berdasarka~ keputusan RUPS. -------------
I~~~::~::::~~:~:~:-~~::~::::::::~-:::~:~~
pengadilan ~en~ang segala cal dan dalam segala kejadian,
mengikat P~rseroan dengan pihak lain dan dengan ----------
Perseroan, serta menjalankan segala tindakan, baik -------
mengenai kepengurusan maupun kepemilikan, dengan ---------
pembatasan bahwa untuk : ---------------------------------
a. meminjam atau meminjamkan uang atas nama Perseroan
(tidak termasuk mengambil uang Perseroan di Bank);
I b. mendirikan suatu usaha baru atau turut serta pada -----
perusahaan lain baik di dalam maupun di luar negerii --
harus dengan persetujuan Dewan Komisaris. -------------
12. a. Direktur utama berhak dan berwenang bertindak untuk ---
I dan atas nama Direksi serta'mewakili Perseraan. -------
b. Dalam hal Direktur Utama tidak hadir atau berhalangan -
karena sebab apapun juga yang tidak perlu dibuktikan --
kepada pihak ketiga maka salah seorang anggota --------

f'
0 rA R I S P PAT
I'SAHABUDDIN l\i'UR1 SH.zM.Kn .
..JL. P...NQ;.MGRAy.. No.4. K p RUKO Sii",C;RE II
PAI'U'.K1(UJ(AHG ~'A!I. TLP 10411,6618522
MAKASSAR
~i lainnya berhak dan berwenang bertindak untuk --
I dan atas nama Direksi serta mewakili Perseroan. -------
Dalam hal hanya ada seerang anggota Direksi maka segala
tugas dan wewenang yang diberikan kepada Direktur Utama
atau anggota Direksi yang lain dalam Anggaran D~sar ini
berlaku plaia baginya.
RAPAT DIREKSI ----------------------
-------------------------- Pasal 13 -------------------------
L Penyelenggaraan Rapat Direksi dapat dilakukan setiap ----
waktu apabila dipandang perlu oleh seorang atau lebih ---
anggota Direksi, atau atas permintaan Dew~n Direksi, ----
atau pemegang saham yang bersama-sama mewakili 1/10 -----
(satu per sepu1uh) atau lebih dari jumlah seluruh saham -
dengan hak suara.
12. Pemanggilan Rapat Direksi dilakukan oleh anggota --------
Direksi yang bertindak untuk dan atas nama Direksi ------
menuTut ketentuan Pasal 9 Anggar-an Dasar ini. -----------
13. Pemanggilan Rapat Direksi dilakukan dengan Surat --------
Tercatat yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) hari ---
sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan ----
tanggal panggilan dan tanggal rapat.
Panggilan rapat itu harus mencantumkan acara, tanggal, --
waktu dan tempat rapat. ---------------------------------
Rapat Direksi diadakan ditempat kedudukan Perseroan atau-
tempat kegiatan usaha utama Perseroan. Apabila semua ----

t
anggota Direksi hadir atau diwakili, panggilan terlebih -
dahulU tersebut ttdak disyaratkan dan Rapat Direksi dapat
diadakan dimanapun juga dan berhak mengambil keputusan --
yang sah dan me~~ikat. ----------------------------------

NOTARIS & PPAi
SAHABUDDINN1JR, SH.,M.Kh.
, PANOANG RAy. NO.4, KeMP. RUKO SH~'" R I
PA~I{Kl.IK.\NO" s, TL". (0"11) 5618S22
UAKA ....SAR
~pat Direk.i dipimpin oleh Direktur Utama, dalam hal ---
Direktur Utama tidak dapat hadir atau berhalangan yang --
tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, rapat
Direksi dipimpin oleh seorang anggota Direksi yang ------
dipilih oleh dan dari antara anggota Direksi yang -------
hadir. --------------------------------------------------
17. Seorang anggota Direksi dapat diwakili dalam Rapat ------
Direksi hanya oleh anggota Direksi lainnya berdasarkan --
surat kuasa. --------------------------------------------
18. Rapat Direksi adalah sah dan berhak mengambil keputusan -
yang mengikat apabila lebih dari 1/2 (satu perdua) ------
jumlah anggota Direksi hadir atau diwakili dalam rapat. -
19. Keputusan Rapat Direksi diambil berdasarkan musyawarah --
untuk mufakat. Dalam hal keputusan berdasarkan ----------
musyawarah untuk mufakac ~idak tercapai maka ------------
keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan ---
suara setuju paling sedikit lebih dari 1/2 (satu per dua)
jumlah suara yang dikeluarkan dalam rapat. --------------
110. Apabila suara yang setuju dan yang tidak setuju ---------
berimbang, maka ketua Rapat yang akan menentukan. -------
111. a. Setiap anggota Direksi yang hadir berhak -------------
mengeluarkan 1 (satu) suara dan tambahan 1 (satu) ----
suara untuk setiap anggota Direksi lain y~g ---------
diwakilinya. -----------------------------------------
b. Bemungutan suara mengenai diri orang dilakukan -------

\
dengan surat suara tertutup tanpa tanda tangan, ------
sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain -----
dilakukan secara lisan, kecuali ketua rapat ----------
menentukan lain tanpa ada keberatan dari yang hadir. -

blahko dan suara yang tidak sah, dianggap tidak-
ada serta tidak dihitung dalam menentukan jumlah suara
yang dikeluarkan. ------------------------------------
112. Direksi dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa ---
mengadakan Rapat Direksi, dengan ketentuan semua
anggota Direksi telah diberitahu secara tertulis dan ----
semUa anggota Direksi mernberikan persetujuan mengenai ---
usul yang diajukan secara tertulis dengan ---------------
menandatangani persetujuan cexaebut. --------------------
Keputusan yang diambil dengan cara demikian mempunyai ---
kekuatan yang sarnadengan keputusan yang diambil dengan -
sah dalarnRapat Direksi. --------------------------------
----------------------- DEWAN KOMISARIS ---------------------
Pasal 14 -------------------------
1. Dewan Komisaris terdiri dari seorang anggota Dewan -------
i ------
Komisaris atau lebih, dalam hal diangkat Leb i.h da.r
seorang anggota Dewan Komisaris, maka seorang ------------
diantaranya dapat diangkat sebagai Komisaris Utama.
2. Yang boleh diangkat sebagai anggota Dewan Komisaris hanya-
warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan yang ----
ditentukan peraturan perundang-undangan. -----------------
r 3. Anggota Dewan Kornisaris diangkat oleh RUPS untuk jangka --
waktu 5 (lima) tahun dengan tidak mengurangi hak RUPS ----
untuk memberhentikan sewaktu-waktu. ----------------------
Dalam hal janatan anggota Dewan Komisaris lowong oleh ----

\
sebab apapun, maka dalam jangka waktu 30 (tigapuluh) -----
hari sejak terjadinya lowongan, harus diselenggarakan ----
RUPS untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan -----
ketentuan ayat 2. ----------------------------------------

NOTARtS s PPAT
s..lliABUDDIN NUR, SH./M.Rn •
...IL ;;'AHOAHCIRAYA NO.4. KOI.!!'. RUl(o SHoP I
JlNAKI(UI<AHCMA3. TLP. (0411) 6615522 •
MAKASSAR ~
IS. Anggota Dewan Kamisaris berhak mengunqurkan diri dari ----
jabatannya dengan memberitahukan secara tertulis
mengenai maksud tersebut kepada Perseroan paling lambat --
30 (tigapuluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya. -
16. Jabatan anggota Dewan Komisaris berakhir apabila :
a. meng~durkan diri sesuai dengan ketentuan a~t (5); ---
b. tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan ----
dan/atau anggaran dasar; ------------------------------
c. meninggal dunia atau; ---------------------------------
d. diberhentikan berdasarkan keputusan RUJ?S. -------------
------------- TUGAS DAN WEWENANG DEWAN KOMISARIS ------------
-------------------------- Pasal 15 -------------------------
1. Dewan Komisaris setiap waktu dalam jam kerja kantor ------
Perseroan berhak memasuki bangunan dan halaman atau ------
tempat lain yang dipergunakan atau yang dikuasai aleh
Perseroan dan berhak memeriksa semua pembukuan, surat
dan alat bukti lainnya, memeriksa dan mencocokkan --------
keadaan uang kas dan lain-lain serta berhak untuk --------
mengetahui segala tindakan yang telah dijalankan aleh ----
Direksi. -------------------------------------------------
12. Direksi dan setiap anggota Direksi wajib untuk -----------
memberikan penjelasan tentang segala hal yang ------------
ditanyakan aleh Dewan Komisaris. -------------------------
13. Dewan Kamisaris berhak memberhentikan sementara anggota --
Direksi sesuai dengan ketentuan Pasal 106 UUPT. ----------
14. Dalam hal Dewan Komi~aris melal~ukan tindakan pengurusan
perseraan dalam keadaan tertentu dan untuk jangka waktu
tertentu, berlaku ketentuan Pasal 118 ayat (2) UUPT.
l5. Dalam hal hanya ada seorang anggota Dewan Komisaris,

segala tugas dan wewenang yang diberikan kepada ----------
Komisaris Utama atau anggota Dewan Komisaris dalam -------
Anggaran Dasar ini berlaku pula baginya.
--------------------- RAPAT DEWAN KOMISARIS -----------------
-------------------------- Pasal 16 -------------------------
Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 mutatis -------
mutandis berlaku bagi rapat Dewa2 Komisaris. ----------------
------- RENCANA KERJA, TAHUN BUKU DAN LAPORAN TAHUNAN -------
-------------------------- Pasal 17 -------------------------
1. Direksi menyampaikan rencana kerja yang memuat juga ------
anggaran tahunan Perseroan kepada Dewan Komisaris untuk --
mendapat persetujuan, sebelum (apakah boleh setelah tahun-
buku sebagaimana praktik perbankan/pending) tahun buku ---
dimulai. -------------------------------------------------
r 2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (I) harus ---
disampaikan paling lambat 30 (tigapuluh) hari sebelum ----
dimulainya tahun buku yang akan datang. ------------------
Tahun buku Perseroan berjalan dari tanggal 1 (satu) ------
Januari sampai dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) --------
Desember. Pada setiap akhir bulan Desember buku ----------
perseroan ditutup. Untuk pertama kalinya buku perseroan --
dimulai pada tanggal akta pendirian ini ditutup pada -----
tanggal 31-12-2014 (tigapuluh satu Desember duaribu ------
empatbelas). ---------------------------------------------
Direksi menyusun dan menyediakan serta mengumumkan -------

,
laporan tahunan Perseroan sesuai dengan ketencuan Pasal 67
dan Pasal 68 UUPT. ---------------------------------------
I~~~~~_~~~~~~_~~_:~::I::S:~:G
NOTARIS .. PPAT
!SAHABUDDIN NURr SH.~
.J!... PAHOAHO RAy" No .... Kot.iP. IitUkO SHoll"""; II
P4NAI(I(UlCANgMAS, -ilP. (041') M1Un
MAKASSAR
~ggunaan l~a bersih Perseroanditentukanoleh RUPS ----
I sesuai dengan ketentuan Pasal 70 dan Pasal 71 DUPT. ----
12. Perseroan dapat membagikan dlviden interim sebelum tahun -
buku Perseroan berakhir sesuai dengan ketentuan Pasal 72 -
UUPT. ----------------------------------------------------
13. Terhadap dividen yang tidak diambil oleh pemegang saham --
I berlaku ketentuan Pasal 73 UUPT. -------------------------
14. Cadangan yang belum digunakan untuk menutup kerugian dan-
jumlah cadangan yang melebihl 20% (duapuluh persep) dari -
jumlah modal yang ditempatkan dan disetor yang -----------
penggunaannya belum ditentukan oleh RUPS harus dikelola --
dengan cara yang tepat menurut pertimbangan Direksi ------
setelah memperoleh persetujuan Dewan Komisaris serta -----
dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan. -------
------------------ PEMBUBARAN DAN LIKUIDASI -----------------
-------------------------- Pasal 19 -------------------------
Dalam hal Perseroan dibubarkan harus diadakan likuidasi -----
sesuai dengan ketentuan Pasal 142, Pasal 143, Pasall47,
Pasal 148, Pasal 149, Pasal 150, Pasal 151 dan Pasal 152
UUPT. -------------------------------------------------------
-------------------- KETENTUAN LAIN-LAIN --------------------
-------------------------- Pasal 20 -------------------------
-- Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam --
Anggaran Dasar ini, akan diputus dalam RUPS. ----------------
-- Akhirnya, para penghadap bertindak dalam keduduKannya ----
sebagaimana tersebut di atas mene~angkan bahwa : ------------
1. Modal ditempatkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 -----
r ayat (2) telah diamhil bagian dan disetor penuh dengan ---
~ tunai melalui kas Perseroan oleh para pendiri: ------

NOTARIS .. ""At
SAHABUDDlN NUR, SH.rM.Kn.
.)1.. PAWOAHQRAYA NO. 4. Ko.p. "IntO 3M''''IRE II
PAHAKJ(UkAHO MA •• n
», (0411) 5818522
MAM:A8SAR
,.......
a. Tuan MOHAMMAD ANDI FAISAL, ---- -----------------------
tersebut, sebanyak 200 --------
(duaratus), saham, dengan nilai
nominal saham atau sebesar ..... ....Rp . 200. 000 .000 ,- -
(duaratus juta rupiah). -------
b. Tuan AHMAD FAISAL TAHIR, ------
tersebut, sebanyak 200 --------
(duaratus), saham, dengan nilai
nominal saham atau sebesar ..... ... .Rp. 200.000.000,- -
I c. Tuan PARIS MADEALI, tersebut, -
sebanyak 200 (duaratus), saham, -----------------------
dengan nilai nominal saham atau -----------------------
sebesar Rp. 200.000.000,- -
(duaratus juta rupiah). ------- -----------------------
Id Tuan AL ULLAR AZHAR, tersebut,- -----------------------
sebanyak 200 (duaratus), saham, -----------------------
dengan nilai nominal saham atau -----------------------
sebesar. ....................... ....Rp. 200.000.000, - -
(duaratus juta rupiah). ------- -----------------------
Tuan FATROL MUBIN, tersebut,---
sebanyak 200 (duaratus), saham,
dengan nilai nominal saham atau
sebesar . ....Rp. 200.000.000,- -

\
- sehingga seluruhnya berjumlah 1000 (seribu) saham, atau ---
dengan nilai nominal seluruhnya sebesar Rp. 1.000.000.000,---
(satu milyar rupiah). ---------------------------------------
2. Menyimpang dari ketentuan dalam Pasal 11 ayat (3) dan ----

NOTARIS &. PPAT
SAHABUDDIN NUR, SH.,M.Kn .
...JL PANDA"ORAy. No. 4. KOMP RuO(o $II ...."U' II
P"""I(t(VI(A"O MAs, TL,.!O.11) 6618522
¥II.KASSt\R
Pasal 14 ayat (3) Anggaran Dasar ini mengenai tata cara
pengangkatan anggota Direksi dan Dewan Komisaris, telah
diangkat sebagai:
- Direktur Utama Tuan MOHAMMAD ANDI FAISAL, tersebuti -
- Direktur Tuan AHMAD FAISAL TAHIR, tersebut; ---
- Komisaris Utama Tuan AL ULLAH AZHAR, tersebut; -------
- Komisaris Tuan PARIS MADEALI, tersebut; --------
- Komisaris Tuan FATHUL MUBIN, tersebut; ---------
- Pengangkatan anggota Direksi dan ~ewan Komisaris ----------
tersebut telah diterima oleh masing-masing yang -------------
bersangkutan. -----------------------------------------------
--------------------- DEMIKIAN AKTA INI ---------------------
Dibuat sebagai minuta dan ditandatangani di Makassar pada ---
hari, tanggal, bulan, tahun dan pukul tersebut pada ---------
bahagian awal akta ini dengan dihadiri oleh : ---------------
1. Nyonya IRAWATI, Sarjana Ekonomi, Karyawan Notaris, lahir -
di Sabbang, pada tanggal 30-12-1982 (tigapuluh Desember --
seribu sembilanratus delapanpuluh dua), Warga Negara -----
Indonesia, bertempat tLnggal di Dusun Salassa, Desa ------
Salassa, Kecamatan Baebunta, Kabupaten Luwu Utara, -------
- Untuk sementara berada di Makassar, dan;----------------
12. Nona KHAIRIYAH MALIK, Karyawan Notaris lahir di ----------
Makassar, pada tanggal 24-04-1986 (duapuluh empat April --
seribu sembilanratus delapanpuluh enam), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Gotong Royong 5

\
Nomor 12, Kelurahan Tamamaung, Kecamatan Panakkukang,
Kota Makassar. __ A _
NOTA~IS & PPAT
SAHAB1JDDIN Nt.Ta, SH.,M.Kn.
.JL PAH1),,"C RAy", No 1<_. ""1(0 S....."IAE "
PAMA_UICAHQM TLI'. (~11) 5618622
MAKASSA"
penghadap dan saksi-saksi, maka segera para penghadap, ------
saksi-saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini. ------
Dibuat dengan tanpa penggantian, tanpa pencoretan dan tanpa -
penambahan. -------------------------------------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -------
Diberikan sebagai salinan yang sarnabunyinya. ---------------
Notaris di Makassar, --------
( SAHABUDDIN NUR, SH., M. Kn. )
,
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
JI. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. (021) 5202387 - Hunting
- -----------
Nomor : AHU·AH.01.03·0130719 Kepada Yth.

Notaris ANDI ASRUl SUKMA, SH., M.KN
lampiran:
PERUMDOSEN UNHAS BlOK AB/20
Perihal : Penerimaan Pemberitahuan KOTA MAKASSAR
Perubahan Data Perseroan
Sesuai dengan data dalam format Isian Perubahan yang disimpan di dalam sistern Adminlstrasi
Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 02 Tanggal 02 April 2018 yang dibuat oleh Notaris
ANDI ASRUl SUKMA, SH., M.KN , berkedudukan di KOTA MAKASSAR,rnenqenal perubahan Direksi Dan
Komisaris, Peralihan Saham, Ganti Nama Pemegang Saham, PT LATEBBE PUTRA GROUP,
berkedudukan di KOTA MAKASSAR, telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan
Hukum.
Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 02 April 2018.
a.n. MENTERIHUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBUKINDONESIA
PIt. DIREKTURJENDERAl ADMINISTRASIHUKUM UMUM,
f(
Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.
19690918 199403 1 001
DICETAKPADA TANGGAL 03 April 2018
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU·004S889.AH.Ol.l1.TAHUN 2018 TANGGAL 02 April 2018'
Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produk Tata Usaha Negara
\
ANDI ASRUl SUKMA, S.H., M.Kn
NOTARIS
SK. Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU - 550.AH.02.01. Tahun 2011
Tanggal 01 Agustus 2011
Kantor:
JI. Tamalate 2 No.1 01 (90222)
Telp. : (0411) 8981435, HP. 085108422555, Fax: (0411) 866084
e-mail: asrul_sukma@yahoo.co.id - g.mail : notaris.andiasrulsukma@gmail.com
andi.asrul.sukma@gmail.com
KEPUlUSAN RAPAT
AKTA
• PT. LATEBBE PUTRA GROUP •
NOMOR
I 02 APRii 2018
TANGGAL:~-============~ ~ _
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
H.DAFTAR TENAGA TETAP
No Bukti Setor Pajak

Pengalaman kerja Sertifikat Kompetensi
No Nama Tingkat Pendidikan/Ijazah Jabatan PPH Pasal 1721/1721-
profesional (Tahun) Kerja
A1
S1 Teknik Sipil/UNIVERSITA SKA AHLI SUMBER

1 HASANUDDIN, ST KARYAWAN 17 TAHUN 1-1-12.2018-0000002
S MUSLIM INDONESIA/2002 DAYA AIR MADYA
HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

ini :
Nama : HASWAR
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai peraturan perundang-undangan

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
K. PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR (TERTINGGI)
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

BIDANG/ SUB BIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT/ TELEPON NO./TANGGAL NILAI KONTRAK BA. SERAH TERIMA
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
REHABLITASI JARINGAN IRIGASI D.I BALAI WILAYAH SUNGAI

WUNDULAKO KABUPATEN KOLAKA, SULAWESI IV KENDARI HK.02.03/SNVT.PJPA.S-IV/IR-
KABUPATEN
1 PROVINSI SULAWESI TENGGARA SUMBER DAYA AIR
WUNDULAKO
SNVT.PJPA.SULAWESI IV (0401)3122818 II/49/2017 Rp 10.305.930.000 Tanggal 24 Januari 2017 Tanggal 12 Oktober 2017
PROVINSI SULAWESI Tanggal 24 Januari 2017
TENGGARA

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
K. PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 TAHUN TERAKHIR
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

BIDANG/ SUB BIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT/ TELEPON NO./TANGGAL NILAI KONTRAK BA. SERAH TERIMA
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
REHABLITASI JARINGAN IRIGASI D.I BALAI WILAYAH SUNGAI

WUNDULAKO KABUPATEN KOLAKA, SULAWESI IV KENDARI HK.02.03/SNVT.PJPA.S-IV/IR-
KABUPATEN
1 PROVINSI SULAWESI TENGGARA SUMBER DAYA AIR
WUNDULAKO
SNVT.PJPA.SULAWESI IV (0401)3122818 II/49/2017 Rp 10.305.930.000 Tanggal 24 Januari 2017 Tanggal 12 Oktober 2017
PROVINSI SULAWESI Tanggal 24 Januari 2017
TENGGARA

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pengguna Jasa Kontrak Progress Terakhir

Bidang/ Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Nilai
Pekerjaan Nama Alamat/ No. Telepon No. / Tanggal Tanggal Prestasi %
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

ini :
Nama : HASWAR
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami yang sudah dicantumkan sebelumnya
tidak sedang dinyatakan masuk ke dalam daftar hitam di instansi manapun, baik instansi negeri maupun
swasta, hingga saat ini perusahaan kami memiliki kinerja yang baik di dalam setiap kegiatan pengadaan di
instansi pemerintah maupun swasta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

ini :
Nama : HASWAR
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ijin usaha
1.
Perdagangan Barang dan Jasa
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
2.
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
3. konduite profesional saya
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan yang berlaku.

HASWAR
Direktur Utama
Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106
KUALIFIKASI KEUANGAN
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 107/MPC-LK/MKS/DIR-KP/III/2019
Tanggal : 11 MARET 2019
Nama Auditor : EDY ASLAM, SE, AK, CA
Kekayaan Bersih : Rp. 12.437.225.146,-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan..

HASWAR
DIREKTUR UTAMA

Formulir Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alamat : Jl Tidung IX,

Fax : 0411 - 881802 , Phone : 085255402106

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Makassar, 13 Januari 2020

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. LATEBBE PUTRA GROUP

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

4. Alamat Kantor Pusat : Jl, Tidung IX No 142

No. Telepon : 085255402106

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

No. SBU BG : 0709949

M1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya

Masa Berlaku Ijin Usaha : 19 Maret 2021

No. SIUP : 503/27591/SIUPB-B/13/DPM-PTSP

No. TDP : 503/27932/TDPPT-B/13/DPM-PTSP

No. OHASS : 18001 : 2007

No. ISO : 14001 : 2015

No. ISO : 9001 : 2015

No. Surat Izin Domisili : 314/104/KM/VI/2016

No. Surat SMK3 : 153/P2K3/Disnakertrans/IV/2019

2. Akta Perubahan Terakhir

E PENGELOLA BADAN USAHA

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 AL ULLAH AZHAR 7371131603810005 Komisaris Utama

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1. AHMAD FAISAL TAHIR 7371143005880006 Direktur

No Nama No. KTP Presentase

1 AL ULLAH AZHAR 7371131603810005 20%

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.336.809.2-805.000

b Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir yaitu : 83092306451190712742

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

Nomor Seri: 09 / 10610612018

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR

NOMOR TELEPON :082291849466 FAX:

IZIN INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA PERDAGANGAN DISELURUH

Pembin tama Muda

SIUP INI DITETAPKAN DENGAN KETENTUAN

a). PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB WAJIB MENYAMPAIKAN LAPORAN

b ). BAGI PERUSAHAAN PEMEGANG SIUP MIKRO SESUAI PERM EN _46/09 YANG

c) TIDAK BERLAKU UNTUK KEGIATAN PERDAGANGAN BERJANGKA

d). · TIDAKUNTUK MELAKUKAN- KEGIATAN USAHA SELAIN YANG TERCANTUM

L e) SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) IN1 WAJIB DIPASANG DITEMPAT

f) MELAKUKAN PENDAFTARAN ULANG 1 (SATU) BULAN SEBELUM MASA

PEMERINTAH KQTA MAKASSAR

Nomor Seri: 23/10610612018

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

NOMORTDP PENDAFTARAN BARU

KO~yi<SI GEDtm. PEMASANGAN ~l;l~NAMKO~!Rll~si ~ti''

Pembin ' ama Muda

3. Apabila Tanda Daftar Pa usahaan hilanq.atau rusak wajib rnenqajukan permintaan

4. Setiap perusahaan atas hal-hal yang-didaftarkan wajib dilaporkan kepada Kantor

5. Daftar Perusahaan hapus apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :

·c. Perusahaan rrrerrqhenttkatrseqala ·kegiatan uscrhanya, atau; - •- -

Ketentuan Pidana '- . .. "j

3. Barang siapa tidak rnernenuhi kew?jibannya menurut Undang-und~Q9 ~~iA,aD~i1~~u

DIREKTOU JENDERAL PAJAK

KPP PRATAMA MAK~SAR SEtA TAN