CV.

EXCA CONSULTANT
PERENCAAN DAN PENGAWASAN
Jl. Telkom III Blok C1 No. 84 Kota Makassar

Nomor : 015/SP/LPSE.PB/BM/VIII/2020
Lampiran :-

Kepada Yth,
Biro Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Papua Barat, Pokja Pemilihan 15
di-
Perkantoran Gubernur, Sayap 3 Lantai 1 Kel. Arfai, Manokwari, Papua Barat

SURAT PERNYATAAN
BUKAN Pegawai K/L/PD, TNI dan POLRI

Sehubungan dengan dokumen Kualifikasi No. 203.1/POKJA 15/SPT-20/VII/2020 tanggal 1 Agustus

2020, Pengadaan jasa konsultansi konstruksi Pengawasan Teknis Pembangunan Jalan Gunung
Botak - Taige, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JONY PASOLANG MALLISA, ST

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. EXCA CONSULTANT
Alamat : Jl. Telkom 1 No. 74 Perumahan Telkomas Kota Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelelangan pekerjaan ini kami tunduk pada ketentuan-
ketentuan dan peraturan yang berlaku, saya selaku pimpinan perusahaan beserta jajaran
pengurus perusahan adalah bukan sebagai pegawai kementrian, Lembaga, Pemerintah Daerah,
TNI dan POLRI, jika dikemudian hari isi dari surat pernyataan ini tidak benar, kami siap dikenakan
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Manokwari, 3 Agustus 2020

CV. EXCA CONSULTANT

JONY PASOLANG MALLISA, ST

Direktur

NPWP : 72.050.025.5-801.000 Email : consultantexca@gmail.com web : www.excacon.com