KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PA : LAHMUDDIN, SKM, S.IP

KPA : ARIFMAN ZEBUA, AMF, S.IP

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB.KEPULAUAN

MENTAWAI

NAMA PPK : ARIFMAN ZEBUA, AMF,S.IP

KEGIATAN : PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT PRATAMA

(LUNCURAN 2016)

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN LANJUTAN RUMAH SAKIT

PRATAMA

TAHUN ANGGARAN 2020

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 1
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

LANJUTAN PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT PRATAMA

I. PENDAHULUAN
1. Data Proyek
Kegiatan : Pembangunan Rumah Sakit Pratama (Luncuran 2016)
Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama
Lokasi : KECAMATAN SIBERUT SELATAN
Sumber Dana : Luncuran DAK 2016
Tahun Anggaran : 2020
Waktu Pelaksanaan : 180 hari kalender

1. LATAR BELAKANG

Salah satu tugas dan fungsi Dinas Kesehatan adalah memberikan pelayanan kesehatan bagi
Masyarakat baik bersifat preventif, kuratif dan rehabilitative serta berkesinambungan, pelayanan
kesehatan tersebut tidak terlepas dengan adanya ketersediaan fiasilitas kesehatan dan petugas
kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan fasilitas kesehatan salah satunya dengan membangun
Rumah Sakit Pratama yang akan berfungsi, menyelenggarakan pelayanan medik, non medik,
pelayanan penunjang, asuhan keperawatan, pengembangan pendidikan dan pelatihan,
penelitian serta pelayanan rujukan. Pembangunan Rumah Sakit Pratama hendaknya dapat
dilakukan secara cermat dan terpadu, sehingga nantinya dapat memaksimalkan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Maksud dari Pembangunan Rumah Sakit Pratama Pulau Siberut adalah membangun sarana
fisik tempat pelayanan kesehatan dan rujukan beserta Sarana pendukung baik Jalan,
Selasar, Turap termasuk penataan di wilayah Pulau Siberut, dalam rangka meningkatkan
taraf kesehatan masyarakat yang merata.

b. Tujuan
Adalah terpenuhinya sarana bangunan fisik yang optimal sebagai tempat pelayanan
kesehatan dan rujukan di Wilayah Pulau Siberut sebagai wadah pelayanan Kesehatan dasar
dalam peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat sehingga tercapainya kesejahteraan
rakyat dan pembangunan masyarakat secara merata di wilayah Pulau Siberut Kabupaten
Kepulauan Mentawai.

3. TARGET / SASARAN
Tersedianya Sarana bangunan fisik pelayanan kesehatan dan rujukan di wilayah Pulau Siberut
Kabupaten Kepulauan Mentawai dengan Kemampuan Anggaran Sesuai RAB Dokumen Lelang

4. ORGANISASI PENGADAAN BARANG/JASA

Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai
1. Pemerintah Kabupaten : Kepulauan Mentawai
2. DPA : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai
3. PPK : Arifman Zebua, AMF, S.IP
4. PA : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kep. Mentawai (Lahmuddin,SKM, S.IP)
5. KPA : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan (Arifman Zebua, AMF, S.IP)
6. PPTK : Staf Bidang Pelayanan Kesehatan (Bowonama Harefa, Amk.Kep.)
7. SPK : Staf Bidang Pelayanan Kesehatan (Enizar, SKM)
8. Bendahara : Suparti

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 2
5. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA
a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit
Pratama adalah APBD Kabupaten Kepulauan Mentawai Tahun Anggaran 2020, DPA nomor
1.02.1.02.01.02.125.5.2

b. Total Pagu biaya Pengadaan yang diperlukan

Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama sebanyak Rp. 8.409.580.250,-(Delapan Milyar
Empat Ratus Sembilan Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah).

6. RUANG LINGKUP PENGADAAN/LOKASI, DATA DAN FASILITAS PENUNJANG

a. Ruang lingkup pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Mentawai. Pekerjaan
Meliputi :
- Gedung Rawat Inap 1 Unit
- Gedung Dapur 1 Unit
- Gedung Genset 1 Unit
- Pekerjaan Pemotongan dan
Pematangan Lahan
- Pekerjaan Jalan
- Pekerjaan Drainase
- Pekerjaan Turap
- Pekerjaan Selasar

b. Pemaketan pekerjaan dilakukan berdasarkan :

1. Pembangunan dilakukan dalam satu lokasi.
2. Pembangunan dilakukan secara serentak, saling berhubungan dan untuk efisiensi
bahan didatangkan secara sekaligus.
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA) Pembangunan Rumah Sakit Pratama
(Luncuran DAK 2016) Nomor DPA- SKPD Dinas Kesehatan 1.02.1.02.01.02.125.5.2 TA 2020
hanya dalam 1 (satu) Kode Rekening Pekerjaan.
c. Lokasi Pembangunannya : Kecamatan Siberut Selatan Kabupaten Kepulauan
Mentawai
d. Fasilitas penunjang disediakan oleh penyedia sendiri.

7. PRODUK YANG DIHASILKAN/KELUARAN

Keluaran yang diminta dari Kontraktor Pelaksana pada penugasan ini adalah : 7 Item Pekerjaan/
Bangunan

1) Melaksanakan pekerjaan pembangunan yang menyangkut kualitas, biaya dan ketepatan

waktu pelaksanaan pekerjaan, sehingga dicapai wujud akhir bangunan dan
kelengkapannya yang sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan dan kelancaran penyelesaian
administrasi yang berhubungan dengan pekerjaan di lapangan serta penyelesaian
kelengkapan pembangunan.

2) Dokumen yang dihasilkan selama proses pelaksanaan yang terdiri dari

o Metode Pelaksanaan Program kerja, alokasi tenaga dan konsepsi pelaksanaan
pekerjaan.
o Melakukan control terhadap kondisi eksisting di lapangan;
o Mengajukan Shop Drawing pada setiap tahapan pekerjaan yang akan dilaksanakan;
o Membuat Laporan harian berisikan keterangan tentang :
- tenaga kerja
- bahan bangunan yang didatangkan, diterima atau tidak.
- peralatan yang berhubungan dengan kebutuhan pekerjaan.
- kegiatan per-komponen pekerjaan yang diselenggarakan.
- waktu yang dipergunakan untuk pelaksanaan.
Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 3
 - Keadaan cuaca yang berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan.
- kejadian-kejadian yang berakibat menghambat pelaksanaan.
o Membuat Laporan mingguan, sebagai resume laporan harian (kemajuan pekerjaan,
tenaga dan hari kerja),
o Laporan Bulanan;
o Mengajukan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran termin;
o Surat Perintah Perubahan Pekerjaan dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah
dan Kurang (jika ada tambahan atau perubahan pekerjaan);
o Membuat Berita Acara Penyataan Selesainya Pekerjaan;
o Membuat Gambar-gambar sesuai dengan pelaksanaan (as built drawing);
o Membuat Time schedule / S curve untuk pelaksanaan pekerjaan.

3) Gambar Kerja / Shop Drawing

Gambar Kerja / Shop drawing terdiri dari
- Denah
- Tampak
- Detail-detail
Gambar kerja / Shop Drawing dibuat kontraktor, diperiksa oleh Konsultan Supervisi dan disetujui
oleh Direksi Lapangan.
Dalam pelaksanaan pekerjaan kontraktor harus membuat: Foto-Foto Dokumentasi setiap kerja
kegiatan 0 %, 50 %, 100% dan pelaksanaan item pekerjaan lainnya yang dianggap perlu
sebagai aktivitas pendukung seperti sand cone dan lain-lain.

4) Gambar hasil Pelaksanaan / Ass Buill Drawing

a. Gambar pelaksanaan pekerjaan ( As Built Drawing ) dibuat oleh kontraktor dan diperiksa
oleh konsultan Supervisi yang telah disetujui oleh Direksi pekerjaan, harus sudah diselesaikan
100% pada waktu Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ).
b. Untuk gambar hasil pelaksanaan ( As Built Drawing ) menggunakan kertas bentuk
standar :
- 1 set ukuran A3
- 4 set rekaman dengan ukuran A3

8. WAKTU PELAKSANAAN
a. Waktu pelaksanaan pekerjaan ini adalah selama 180 ( Seratus Delapan Puluh) hari
kalender sejak SPMK diterbitkan.
b. Masa Pemeliharaan selama 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari kalender terhitung sejak
Berita Acara PHO diterbitkan.
c. Penanda tanganan surat perjanjian (kontrak) akan dilakukan setelah jaminan
pelaksanaan diserahkan
d. Suraksanakan.
9. METODE KERJA
Setiap jenis laporan harus disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, untuk dibahas
guna mendapatkan persetujuan. Sesuai dengan lingkup pekerjaan, maka jadwal tahapan
pelaksanaan kegiatan dan jenis laporan yang harus diserahkan kepada Konsultan
Pengawas adalah :

a. LAPORAN HARIAN
Laporan Harian ini harus dibuat Kontraktor Pelaksana pekerjaan terhitung setelah SPMK
ditandatangani (dimulainya pekerjaan fisik) sebanyak 4 eksemplar dan berisi antara lain
:

1) Buku Harian yang memuat semua kejadian, perintah atau petunjuk yang penting dari
Konsultan Pengawas/Direksi, yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan,
menimbulkan konsekuensi keuangan, kelambatan penyelesaian dan tidak
terpenuhinya syarat teknis.
2) Laporan harian berisikan keterangan tentang :
Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 4
 - Tenaga kerja;
- Bahan bangunan yang didatangkan, diterima atau tidak;
- Peralatan yang berhubungan dengan kebutuhan pekerjaan;
- Kegiatan per-komponen pekerjaan yang diselenggarakan;
- Waktu yang dipergunakan untuk pelaksanaan;
- Kejadian-kejadian yang berakibat menghambat pelaksanaan;

b. LAPORAN PELAKSANAAN
Laporan Pelaksanaan, sebagai resume laporan harian (kemajuan pekerjaan, tenaga dan
hari kerja) terhitung 14 hari setelah dimulainya kerja oleh kontraktor (14 hari setelah SPMK
ditandatangani) sebanyak 4 eksemplar dan berisi antara lain :
1) Review terhadap rencana kerja kontraktor;
2) Resume laporan harian (kemajuan pekerjaan, tenaga dan hari kerja) selama
seminggu tersebut;
3) Gambaran/penjelasan secara garis besar kondisi lokasi proyek;
4) Monitor masalah teknis di lapangan;
5) Permasalahan non teknis yang dihadapi;
6) Monitor Kendali Mutu;
7) Pemeriksaan Gambar Kerja;
8) Foto-foto Kemajuan Pekerjaan dibuat secara bertahap sesuai kemajuan pekerjaan;
9) Rencana kerja, metoda dan jadwal pelaksanaan pekerjaan selanjutnya;

c. PRODUKSI DALAM NEGERI

Pelaksana Pekerjaan/Kontraktor harus mengutamakan pengunaan produksi dalam
negeri. Produksi luar negeri boleh dipakai atau digunakan selama produksi dalam negeri
tidak dapat digunakan.

d. PEDOMAN PENGUMPULAN DATA LAPANGAN

Untuk pelaksanaan Pembangunan ini didalam perhitungan volume berpedoman
kepada peraturan yang berlaku, antara lain : Regulasi-Regulasi Nasional maupun
Standard Umum Pembangunan, dan lain-lain yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan pemerintah yang berlaku.

e. ALIH PENGETAHUAN
Jika diperlukan, Penyedia jasa Pelaksana pekerjaan berkewajiban untuk
meyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih pengetahuan
kepada personil kegiatan / satuan kerja Kuasa Pengguna Anggaran

10. SPESIFIKASI TEKNIS

Spesifikasi teknis yang diperlukan dalam pekerjaan ini tertuang dalam RKS

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 5
11. PENYEDIA JASA KONSTRUKSI
Penyedia jasa konstruksi harus mempunyai :
Penyedia jasa konstruksi harus mempunyai kualifikasi bidang SBU SIPIL dengan Pengalaman
Bangunan Gedung

a. PERSONIL
1. Tenaga Personil Inti Minimal sebagai berikut :

Jml Pendidikan, Pengalaman Memiliki dengan Bukti yang

No Posisi/Jabatan
Org (Tahun) harus disertakan
1 Kepala 1 S1 Teknik Sipil/ Arsitektur, 1. SKA Bangunan Gedung,
Pelaksana / Pengalaman 5 Tahun) SKA Jalan dan SKA
Site Manager Teknik Bendungan/
Sumber Daya Air
2. Ijazah
2 Pelaksana 1 Min. D3 Teknik Sipil 1. SKT Bangunan Gedung
(Pengalaman 3 Tahun) 2. Ijazah
1 Min. D3 Teknik Sipil 1. SKT Pekerjaan Jalan
Pengalaman 3 Tahun) 2. Ijazah
1 Min. D3 Teknik Sipil 1. SKT Jaringan Irigasi
(Pengalaman 3 Tahun) 2. Ijazah
3 Pelaksana ME 1 Minimal (D3 Teknik 1. SKT Teknik Instalasi
Elektro, Pengalaman 1 Penerangan dan Daya
Tahun) Fasa Satu
2. Ijazah
4 Tukang Pasang 1 Min. STM/ SMK Bangunan 1. SKT Pemasangan
Keramik (Pengalaman 3 Tahun) Keramik
2. Ijazah
5 Operator 1 Min. SMU sederajat 1.Sertifikat Operator
Excafator (Pengalaman 5 Tahun) Excafator, yang masih
berlaku
2. Ijazah

6 Petugas SMK3 1 Min. D3 Sederajat 1. Mempunyai Sertifikat

(Pengalaman 2 Tahun) Bimbingan Teknis SMK3
Konstruksi
2. Ijazah

2. Kepala Pelaksana adalah sebanyak 1 (Satu) orang, pendidikan minimal S1 Teknik/

Arsitektur dengan Sertifikat SKA Ahli Bangunan Gedung/ Bangunan Perumahan, Sertifikat
SKA Ahli Jalan dan Sertifikat SKA Ahli Teknik Bendungan/ Sumber Daya Air dengan
pengalaman kerja minimal 5 (Lima) tahun mempunyai tugas/tanggung jawab untuk:
- Bertanggung jawab untuk keseluruhan terhadap manajemen proyek;
- Bertanggung jawab kepada pemberi tugas, dan semua wewenang mengenai hal-
hal yang berhubungan dengan Pekerjaan Pelaksanaan, serta melaporkan
kemajuan pekerjaan yang dilaksanakan;
- Bertanggung jawab untuk pengumpulan data dan informasi yang diperlukan,
penentuan kebutuhan pekerjaan pelaksanaan, organisasi personil, dan
penyampaian serta pembahasan laporan untuk mendapatkan persetujuan
pemberi tugas dan Konsultan Pengawas;
- Mengorganisir personil dan manajemen tim tenaga, staf penunjang dalam setiap
aktivitas pekerjaan;
- Bertanggung jawab dalam penyusunan semua laporan pekerjaan pelaksanaan;

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 6
 - Bertanggung jawab penuh atas penyelesaian pekerjaan.

3. Pelaksana adalah sebanyak 4 (Empat) Org mempunyai pengetahuan dan

berpengalaman luas dalam pekerjaan pelaksanaan. bertugas dalam disiplin
keilmuannya masing-masing untuk:
- Melaksanakan pekerjaan secara umum, terutama dilapangan dalam bidang
arsitektur/struktur, koordinasi dan inspeksi kegiatan pembangunan agar pelaksanaan
teknis maupun
administrasi teknis yang dilakukan dapat secara terus menerus sampai dengan
penyerahan pekerjaan kedua;
- Memperhatikan kebenaran ukuran, kualitas dan kuantitas bahan atau komponen
bangunan, peralatan dan perlengkapan selama pelaksanaan pekerjaan di
lapangan;
- Menjaga dan bertanggung jawab terhadap kemajuan pekerjaan dan mengambil
tindakan yang tepat dan cepat agar batas waktu seperti yang tercantum dalam
dokumen kontrak dipenuhi;
- Melaporkan setiap perubahan apabilah terjadi perubahan terhadap dokumen
pelaksanaan, berupa pengurangan dan penambahan biaya akibat perubahan
pekerjaan apabila dipandang perlu untuk dilakukannya perubahan dan harus
disampaikan kepada Konsultan Pengawas dan disampaikan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen untuk mendapat persetujuan Kuasa Pengguna Anggaran.

b. PERALATAN
Peralatan minimal yang wajib disediakan Kontraktor Pelaksana adalah sesuai tabel
berikut :

NO NAMA PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN

1 Excafator 1 Unit Bucket 0.93 Milik sendiri/
M3 Sewa
2 Dump Truck 1 Unit 4 – 6 M3 Milik sendiri/
Sewa
3 Concrete Vibrator 1 Unit S,5 HP Milik sendiri/
Sewa
4 Molen Beton 4 Unit 0,3 M3-0.6 m3 Milik sendiri
5 Generator Set 2 Unit 6000 Watt Milik sendiri
6 Gerobak Sorong 6 Unit Standar Milik sendiri
7 Mesin Pemotong Besi 2 Unit Standar Milik sendiri
8 Mesin Pemotong Keramik 2 Unit Standar Milik sendiri
9 Alat Pertukangan Lainnya 5 Set Standar Milik sendiri

Peralatan/fasilitas sebagaimana tercantum di atas adalah peralatan/fasilitas minimal

yang wajib ditawarkan/diajukan/ disediakan oleh peserta lelang dalam melakukan
penawaran untuk pekerjaan ini.
Dalam dokumen penawaran juga harus disertakan bukti kepemilikan/sewa (untuk milik
sendiri maupun sewa) berupa rekaman bukti pembelian alat. Apabila dokumen
penawaran tidak disertai dengan bukti kepemilikan/sewa peralatan maka dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan (gugur teknis).

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 7
c. DOKUMEN TEKNIS
Calon penyedia jasa diharuskan menyampaikan dokumen penawaran teknis, sebagai
berikut :
a. Metode pelaksanaan yang logis, serta uraian teknis cara mobilisasi bahan dan
peralatan;
b. Time schedule yang relevan dengan metode pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar peralatan minimal (disertai bukti kepemilikan);
d. Daftar personil inti yang akan ditugaskan (disertai SKA, SKT, Ijazah, KTP dan
Curiculum Vitae masing-masing);
e. Surat Dukungan dan Brosur Rangka Baja Ringan , dari Pabrik atau
distributor resmi yang Memiliki Sertifikat Standar Nasional (SNI);
f. Surat dukungan Material atap dan Brosur dari pabrik/ distributor Resmi
yang memiliki sertifikat SNI ;
g. Surat dukungan Material KONSEN dan Brosur dari pabrik/ distributor
Resmi yang memiliki sertifikat SNI ;
h. Brosur Keramik dan Cat dari distributor resmi yang memiliki Sertifikat
Standar Nasional (SNI):
i. Time schedule pengiriman Rangka Baja Ringan ;
j. Surat Pernyataan dari Pimpinan Perusahaan (asli bermaterai) yang berisikan :
1) Bersedia menandatangani surat perjanjian (kontrak) di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Mentawai (Tuapejat);
2) Akan melaksanakan pekerjaan ini secara langsung dan tidak akan
mengalihkan pekerjaan kepada pihak lain baik secara resmi maupun di bawah
tangan dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pekerjaan tidak
dikerjakan sendiri dan/ atau dialihkan kepada pihak lain maka bersedia
dilakukan pemutusan kontrak secara sepihak oleh PPK tanpa menuntut
kompensasi apapun dari pengguna jasa/ PPK;
3) Bersedia menyerahkan jaminan pelaksanaan dan jaminan uang muka yang
diterbitkan oleh Bank Pemerintah (garansi bank); dan
4) Bersedia melakukan rekayasa lapangan dan menyiapkan semua administrasi
(PCM, MC-O, Shop Drawing, dll) sebelum Pelaksanaan Pekerjaan.

D. TIM SCEDULE
Tim schedule dibuatkan per unit bangunan dan selanjutnya dibuatkan rekapan tim
schedule ( tidak melebihi dari 180 hari kalender )

4. BESAR TOTAL PERKIRAAN BIAYA

Besar Total perkiraan Biaya atau Harga Perkiraan Sendiri pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama sesuai dengan harga perkiraan sendiri
yang disusun PPTK dan ditetapkan oleh PPK.

5. PENUTUP
Dengan disampaikannya Kerangka Acuan Kerja ini, agar Pelaksana Pekerjaan dapat
memahami yang selanjutnya mengiterprestasikan dan mendefinisikan tugas yang
diberikan secara benar, dn Pengerjaan Fisik Sesuai dengan RAB Dokumen Lelang yang
telah disesuaikan dengan Pagu Anggaran yang disetujui dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA) sehingga dapat menghasilkan suatu hasil pekerjaan yang sesuai.

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 8
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat sebagai bahan acuan bagi Pelaksana
Pekerjaan untuk melaksanakan kegiatan dilapangan, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tuapejat, Februari 2020

Diketahui Oleh: Ditetapkan oleh,
Pengguna Anggaran KUASA PENGGUNA ANGGARAN

LAHMUDDIN, SKM, SIP ARIFMAN ZEBUA, AMF, SIP

NIP.19770423 180012 1 001 NIP. 19820709 180501 1 004

Term Of Refference (TOR/ Kerangka Acuan Kerja Pembangunan Lanjutan Rumah Sakit Pratama 9