BAB XI.

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Pasal Dalam
Ketentuan Data
SSUK
4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :
Satuan : PPK Kegiatan Pembangunan RTH Logas Dinas
Kerja PPK Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab.
Sijunjung
Nama : Syatria Zali, ST
Alamat : Jln. Ir. H. Juanda No 24 Muaro Sijunjung
27511
Website : www.sijunjung.go.id
E-mail : dinaspupr.sijunjung@gmail.com
Faksimili : (0754) 20299

Penyedia : [diisi nama badan usaha/nama KSO]

Nama : __________ [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : __________ [diisi alamat Penyedia]
E-mail : __________ [diisi email Penyedia]
Faksimili : __________ [diisi nomor faksimili Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :
Pihak

Nama [diisi nama yang ditunjuk menjadi Wakil Sah

PPK---PPTK]
Berdasarkan Surat Keputusan PPK ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor dan
tanggal SK pengangkatan Wakil Sah PPK]

Untuk Penyedia
Nama .......... [diisi nama yang ditunjuk menjadi
Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan …… nomor .….
tanggal ……. [diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah Penyedia]

6.3 & 41.3 Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada :

& Jaminan Kas Daerah dengan Nomor Rekening 0101.00014.6 atas
41.5 nama Penerimaan Kabupaten Sijunjung pada Bank
Nagari Cabang Sijunjung

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 150 (Sratus Lima puluh) Hari
Pelaksanaan Kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
dalam SPMK.

27.4 Masa 1. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan …………… [diisi

Pelaksanaan bagian pekerjaannya] selama ......... [diisi jumlah hari
untuk Serah kalender dalam angka dan huruf] hari kalender terhitung
Terima sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
Sebagian 2. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan …………… [diisi
Pekerjaan bagian pekerjaannya] selama ......... [diisi jumlah hari
(Secara Parsial) kalender dalam angka dan huruf] hari kalender terhitung
sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
3. Dst.
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah terima
sebagian pekerjaan (secara parsial)

31.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 (Seratus Delapan

Pemeliharaan Puluh) Hari Kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan
Pertama Pekerjaan (PHO).

31.18 Serah Terima Dalam Kontrak ini diberlakukan serah terima pekerjaan
Sebagian sebagian atau secara parsial untuk bagian sebagai berikut :
Pekerjaan 1. ...........
2. ...........
3. Dst
[diisi bagian pekerjaan yang akan dilakukan serah terima
sebagian pekerjaan (secara parsial)]

JDIH Kementerian PUPR

31.21 Masa 1. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan …………… [diisi
Pemeliharaan bagian pekerjaannya] selama ......... [diisi jumlah hari
untuk Serah kalender dalam angka dan huruf] hari kalender terhitung
Terima sejak tanggal penyerahan pertama bagian pekerjaan
Sebagian …………… [diisi bagian pekerjaannya].
Pekerjaan 2. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan …………… [diisi
(Secara bagian pekerjaannya] selama ......... [diisi jumlah hari
Parsial) kalender dalam angka dan huruf] hari kalender terhitung
sejak tanggal penyerahan pertama bagian pekerjaan
…………… [diisi bagian pekerjaannya].
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah terima
sebagian pekerjaan (secara parsial) dan sudah ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan.

33.1 Pedoman Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan

Pengoperasian perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling lambat 14
dan Perawatan/ (Empat Belas) hari kalender setelah Tanggal Penyerahan
Pemeliharaan Pertama Pekerjaan.

36.7 Penyesuaian Penyesuaian harga : tidak diberikan penyesuian

Harga harga…………[dipilih : diberikan/tidak diberikan] dalam hal
diberikan maka rumusannya sebagai berikut :
Hn = Ho (a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+d.Dn/Do+.....)
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan
dilaksanakan;
Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran;
a = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan
dan overhead, dalam hal penawaran tidak
mencantumkan besaran komponen
keuntungan dan overhead maka a = 0,15
b, c, d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga
kerja, bahan, alat kerja, dsb; Penjumlahan
a+b+c+d+....dst adalah 1,00
Bn, Cn, Dn = Indeks harga komponen pada b u l a n saat
pekerjaan dilaksanakan
Bo, Co, Do = Indeks harga komponen pada bulan
penyampaian penawaran.
Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja,
bahan bakar, dan sebagainya ditetapkan seperti contoh
sebagai berikut :

Pekerjaan Koefisien Komponen

a b c d a+b+c+d
Timbunan 0,15 … … … 1,00
Galian 0,15 … … … 1,00
Galian Dengan Alat 0,15 … … … 1,00
Beton 0,15 … … … 1,00
Beton Bertulang 0,15 … … … 1,00

b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh PPK dari

perbandingan antara harga bahan, tenaga kerja, alat
kerja, dan sebagainya (apabila ada) terhadap Harga
Satuan dari pembobotan HPS dan dicantumkan dalam
Dokumen Pemilihan (Rancangan Kontrak).
c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan
BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan
BPS, digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh
instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan sebagai
berikut :
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+.... dst
Pn = Harga Kontrak setelah dilakukan penyesuaian
Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen
pekerjaan setelah dilakukan penyesuaian harga
menggunakan rumusan penyesuaian Harga
Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan yang
dilaksanakan.
f) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala
paling cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang
diberikan penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
g) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh PPK,
apabila Penyedia telah mengajukan tagihan disertai
perhitungan beserta data-data dan telah dilakukan audit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
JDIH Kementerian PUPR
 undangan.

42.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 14 (empat
belas) Hari Kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
PPK.

47.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia :

Kewajiban 1. ……….
Penyedia 2. ……….
3. Dst
[diisi hak dan kewajiban Penyedia yang timbul akibat lingkup
pekerjaan selain yang sudah tercantum dalam SSUK]

54.1.(d) Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang PPK adalah :
Mensyaratkan  Perubahan Konstruksi yang selanjutnya akan
Persetujuan dituangkan dalam Addendum;
PPK  Perubahan Jenis Bahan/Material/Peralatan Yang
Didatangkan;
 Penggantian Personil Inti Di Lapangan.
 Mensubkontrakan Bagian Pekerjaan
 Penggunaan Dokumen Pekerjaan

54.2.(d) Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang Pengawas Pekerjaan adalah :
Mensyaratkan  Perubahan gambar dan actual dilapangan.
Persetujuan
Pengawas
Pekerjaan

56 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan

Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut:
Salinan dokumen dan piranti lunak hanya bisa dimiliki
oleh kedua belah pihak yang terlibat dalam penanda
tanganan kontrak

63 Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa :

Menjamin pembebasan lahan di lokasi pekerjaan

.................... [diisi fasilitas milik PPK yang akan diberikan

kepada Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan ini
(apabila ada)]

64.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada

Kompensasi Penyedia adalah :
 Keadaan Kahar (bencana Alam, Bencana Non Alam,
Bencana Sosial, Pemogokan, Kebakaran, Kondisi
Cuaca Ekstrem dan Ganguan Industri Lainnya.
 PPK Mengubah Jadwal Yang Dapat Mempengaruhi
Pelaksanaan Pekerjaan;
 PPK Tidak Memberikan Gambar-Gambar, Spesifikasi
Dan/Atau Instruksi Sesuai Jadwal Yang
Dibutuhkan;
 Penyedia Belum Bisa Masuk Ke Lokasi Sesuai
Jadwal;
 PPK Memerintahkan Penundaan Pelaksanaan
Pekerjaan;

Kompensasi yang dapat diberikan :

 Penambahan Waktu Pelaksanaan Diluar Tahun
Anggaran

..................... [diisi apabila ada Peristiwa Kompensasi lain,

selain yang telah tertuang dalam SSUK]

68.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar 30% (Tiga
Muka Puluh Per Seratus) dari Harga Kontrak.
Dengan Ketentuan :

Permohonan uang muka dapat diajukan setelah

dilaksanakannya :
 Rekayasa Lapangan.
 Setelah PCM (Pre Construction Meeting).
 Mobilisasi personil , peralatan dan bahan.

JDIH Kementerian PUPR

  Menyerahkan RPMK (Rencana Mutu Pelaksanaan
Kontruksi).
 Menyerahkan Schedule Pelaksanaan yang disepakati
bersama.
 Menyerahkan Jaminan uang muka dari Bank/Asuransi.
Pengembalian uang muka dilaksanakan secara berangsur-
angsur pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan
paling lambat harus lunas pada saat pekerjaan mencapai
prestasi 80 % (Delapan Puluh Perseratus).

68.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :

Prestasi (Termyn).
Pekerjaan Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
1. Surat Permohonan Pengajuan Termyn
2. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
3. Back Up data Termyn
4. Data Quality Control/Dokumen Pengujian
5. Dokumentasi Pekerjaan
[diisi dokumen yang disyaratkan]

68.3.(d) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan dan/atau

Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari pekerjaan
Peralatan utama (material on site), ditetapkan sebagai berikut:
1. Tiang Lampu Highmash dibayar 60 % dari harga
satuan pekerjaan;
2. Tugu Lansek Manih dibayar 60 % dari harga
satuan pekerjaan;
3. Alat Fitness Out door (Chest Press Two Seats)
dibayar 60 % dari harga satuan pekerjaan;
4. Double Children Swing dan Double Children Press
Board dibayar 60 % dari harga satuan pekerjaan;
5. U Dith dibayar 60 % dari harga satuan pekerjaan;
6. Kanstin Beton dibayar 60 % dari harga satuan
pekerjaan
7. Lampu Spoot Led 250 Watt (High Mast) dibayar 60
% dari harga satuan pekerjaan
8. Grill Pohon (Cast Iron 40 mm) Uk. 1,2 x 1,2 m
dibayar 60 % dari harga satuan pekerjaan

9. Lampu Taman III ( lampu Mencar) dibayar 60 %

dari harga satuan pekerjaan

10. Lampu Taman IV (Pohon Lampu) dibayar 60 %

dari harga satuan pekerjaan
11. ..............dst.

[contoh peralatan: eskalator, lift, pompa air stationer, turbin,

peralatan elektromekanik; contoh bahan fabrikasi: sheet pile,
geosintetik, konduktor, tower, insulator; contoh bahan jadi :
beton pracetak]

68.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
Keterlambatan hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Nilai
Kontrak (sebelum PPN) [diisi dengan memilih salah satu
dari Harga Kontrak atau harga bagian Kontrak yang
tercantum dalam Kontrak dan belum diserahterimakan
apabila ditetapkan serah terima pekerjaan secara parsial]

75.4 Perbaikan Denda keterlambatan akibat Cacat Mutu untuk setiap hari
Cacat Mutu keterlambatan adalah sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari
biaya perbaikan cacat mutu. Jangka waktu perbaikan cacat
mutu sesuai dengan perkiraan waktu yang diperlukan untuk
perbaikan dan ditetapkan oleh PPK.

76.1 Umur a) Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi

Konstruksi dan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan
Pertanggungan Akhir Pekerjaan.
terhadap [diisi sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen
Kegagalan perancangan]
Bangunan
b) Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal
Penyerahan Akhir Pekerjaan. [diisi sesuai dengan umur
rencana pada huruf a apabila umur konstruksinya tidak
lebih dari 10 (sepuluh) tahun]

77.4 Penyelesaian Dalam hal musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka
Perselisihan/ para pihak sepakat menyelesaikan perselisihan/sengketa
JDIH Kementerian PUPR
Sengketa melalui :
1. Pengadilan Republik Indonesia yang
berkompeten/ Badan Arbitrase Nasional
Indonesia…………. [apabila menggunakan alternatif
penyelesaian sengketa dipilih mediasi/konsiliasi]
menunjuk ………… [diisi nama mediator/konsiliator] atau
Dewan Sengketa menunjuk ………… [diisi nama sejumlah
anggota dewan sengketa]
2. Arbitrase menunjuk ………… [diisi nama lembaga arbitrase
yang berbadan hukum]
[dapat dipilih 1 (satu) atau lebih pilihan penyelesaian
sengketa berdasarkan hasil kesepakatan saat Rapat
Persiapan Penandatanganan Kontrak]

JDIH Kementerian PUPR

 Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak

- Personil Inti yang ditugaskan :

Keahlian/
No Nama Personil Jabatan Pendidikan
Keterampilan
... ................... .......... ............. ...............

- Subpenyedia yang ditunjuk : [cantumkan nama Subpenyedia (jika ada) berikut uraian personilnya seperti
uraian personil Penyedia di atas]

- Peralatan yang digunakan : [cantumkan jenis peralatan khusus yang disyaratkan untuk pelaksanaan
pekerjaan]

No Jenis Alat Jumlah Unit Kapasitas Minimal

... ................... .......... .............

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA

a. Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi

No Keterangan
Disubkontrakkan Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
1 Air Mancur Menari ……….. ……….. ……….. ………..
2 Koral Sikat ……….. ……….. ……….. ………..
3 Penga. Lampu Taman I ……….. ……….. ……….. ………..
4 Pengadaan Lampu Taman II ……….. ……….. ……….. ………..
5 Pengadaan Lampu Taman III ……….. ……….. ……….. ………..
6 Pengadaan Lampu Taman IV ……….. ……….. ……….. ………..
5 Tiang Lampu Hightmash ……….. ……….. ……….. ………..
6 Alat Fitness Out door ……….. ……….. ……….. ………..
7 Tulisan Sijunjung ……….. ……….. ……….. ………..
8 Tugu Lansek Manih ……….. ……….. ……….. ………..
b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

DAFTARPERSONEL MANAJERIAL

Jabatan Pengalaman
Nama Sertifikat
dalam Tingkat Kerja
No Personel Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Pendidikan/Ijazah Profesional
Manajerial Kerja
ini (Tahun)

JDIH Kementerian PUPR

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

DAFTARPERALATAN UTAMA

Nama
Merk Status
No Peralatan Kapasitas Jumlah Kondisi Keterangan
dan Tipe Kepemilikan
Utama
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

JDIH Kementerian PUPR

LAMPIRAN BSYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATANKONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANAKESELAMATANKONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo&NamaPerusahaan] [digunakanuntukusulanpenawaran]

DAFTARISI

A.KepemimpinandanPartisipasiPekerja dalamKeselamatanKonstruksi
A.1.Kepedulianpimpinan terhadap Isu eksternal daninternal
A.2.Komitmen KeselamatanKonstruksi
B.Perencanaan keselamatankonstruksi
B.1.Identifikasibahaya,Penilaianrisiko,Pengendalian danPeluang.
B.2.Rencana tindakan (sasaran& program)
B.3.Standar danperaturan perundangan
C.Dukungan KeselamatanKonstruksi
C.1.SumberDaya
C.2.Kompetensi
C.3.Kepedulian
C.4.Komunikasi
C.5.InformasiTerdokumentasi
D.Operasi KeselamatanKonstruksi
D.1.Perencanaan Operasi
E.Evaluasi Kinerja KeselamatanKonstruksi
E.1.Pemantauan dan evaluasi
E.2.Tinjauanmanajemen
E.3.Peningkatankinerja keselamatankonstruksi

147

JDIH Kementerian PUPR

PenjelasanmengenaiisiKomitmenKeselamatanKonstruksipoin(A.2)sesuaidengan
formatdibawah ini:

[Contoh Pakta IntegritasBadanUsahaTanpaKSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Sayayang bertandatangandibawah ini:

Nama :…………… [namawakilsahbadan usaha]
Jabatan :.............
Bertindak untuk :PT/CV/Firma/ataulainnya………… [pilihyang
danatas nama sesuaidancantumkan nama]

dalamrangka pengadaan ……………[isinamapaket]pada ……………

[isisesuaidengannamaPokjaPemilihan] berkomitmenmelaksanakan
konstruksiberkeselamatandemiterciptanyaZeroAccident, dengan memastikan
bahwa seluruh pelaksanaankonstruksi:

1. Memenuhiketentuan KeselamatandanKesehatanKerja (K3)Konstruksi;

2. Menggunakantenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakanperalatanyang memenuhistandar kelaikan;
4. Menggunakanmaterialyang memenuhistandar mutu;
5. Menggunakanteknologiyang memenuhistandar kelaikan;dan
6. Melaksanakan Standar Operasi danProsedur (SOP)

………… [tempat],…..[tanggal]………… [bulan]20….[tahun]

[NamaPenyedia]

[tandatangan],
[namalengkap]

148
[Contoh Pakta IntegritasBadanUsahaDenganKSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kamiyang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :…………… [namawakilsahbadan usaha]
Jabatan :.............
Bertindak untuk :PT/CV/Firma/ataulainnya…………… [pilihyang
sesuaidancantumkan nama]
2. Nama :.............[namawakilsahbadan usaha]
Jabatan :……………
Bertindak untuk :PT/CV/Firma/ataulainnya…………… [pilihyang
sesuaidancantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya,diisi sesuai dengan jumlahanggotaKSO]

dalamrangka pengadaan ……………[isinamapaket]pada ……………

[isisesuaidengannamaPokjaPemilihan] berkomitmenmelaksanakan
konstruksiberkeselamatandemiterciptanyaZeroAccident, dengan memastikan
bahwa seluruh pelaksanaankonstruksi:

1. Memenuhiketentuan KeselamatandanKesehatanKerja (K3)Konstruksi;

2. Menggunakantenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakanperalatanyang memenuhistandar kelaikan;
4. Menggunakan materialyang memenuhistandar mutu;
5. Menggunakanteknologiyang memenuhistandar kelaikan;dan
6. Melaksanakan Standar Operasi danProsedur (SOP)

………… [tempat],…..[tanggal]………… [bulan]20….[tahun]

[NamaPenyedia] [NamaPenyedia] [NamaPenyedia]

[tandatangan], [tandatangan], [tandatangan],

[namalengkap] [namalengkap] [namalengkap]

[cantumkantandatangandannamasetiap anggotaKSO]

149
B.1.Identifikasi bahaya,Penilaian risiko,Pengendalian dan Peluang.
TABEL 1.IDENTIFIKASI BAHAYA,PENILAIAN RISIKO,PENETAPAN PENGENDALIANRISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
Halaman : …../…..

PENILAIAN RISIKO
SKALA PENETAPAN
NO JENIS/TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS PENGENDALIAN
RISIKO
RISIKO K3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Mobilisasi dan Demobilisasi Alat  Gangguan kesehatan akibat kondisi
Berat kerja secara umum
 kecelakaan akibat pengaturan lalu
lintas kurang baik
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan yang tidak
sesuai.
2. Pekerjaan Galian Tanah  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
 terjatuh pada lubang galian,
tertimbun/ tertimpa material galian,
longsor.
 Pipa PDAM Pecah
3. Pekerjaan Beton Bertulang Kolom  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tertusuk Paku
 Tangan Terjepit
4. Pekerjaan Beton Bertulang Pelat  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tertusuk Paku
 Tangan Terjepit
5. Pekerjaan Beton Bertulang Balok
7. Pekerjaan Pasangan Dinding Bata
1/2 Batu Camp 1 : 4
8. Pekerjaan Plesteran
9. Pekerjaan Kanstin Beton
10 Pekerjaan Dinding dan Lantai
Keramik, Batu Alam dan Batu
Candi
11 Pekerjaan Pintu, Jendela dan
Ventilasi
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tertusuk Paku
 Tangan Terjepit
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tertimpa material
 Iritasi karena adukan semen
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tertimpa material
 Iritasi karena adukan semen
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Tertusuk Paku
 Tangan terjepit
 Tertimpa material
 Iritasi karena adukan semen
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Tertimpa material
 Iritasi karena adukan semen
 Luka Karena tersayat keramik
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Tersengat Listrik
 Tertusuk Screw
 Terkena Pecahan Kaca
12 Pekerjaan Pengecatan  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Kejatuhan dari ketinggian
 Alergi saluran pernafasan

13  Gangguan kesehatan akibat kondisi

Pekerjaan Koral Sikat kerja secara umum
 Alergi saluran pernafasan
14 Pekerjaan Air Mancur Menari  Iritasi
Gangguan/luka terkena koral sikat
kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Tersandung Kabel
 Tersengat Listrik
 Tertusuk Paku
 Tersayat Pipa
 kecelakaan akibat jenis dan cara
15 Pekerjaan Gril Pohon  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Terperosok Lubang
 Tertusuk Besi
 Tangan terjepit
Pekerjaan Tiang Lampu Highmast  Gangguan kesehatan akibat kondisi
16 kerja secara umum
 Tersandung Kabel
 Tersengat Listrik
17 Pas. Alat Fitness Out door (Chest  Tertimpa
GangguanTiang
kesehatan akibat kondisi
Press Two Seats) kerja secara umum
 Tertimpa Alat Fitness
 Tangan terjepit
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
18 Double Children Swing dan  Gangguan kesehatan akibat kondisi
Double Children Press Board kerja secara umum
 Tertimpa Peralatan
Tangan terjepit
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
19 Penanaman Bunga
20 Pembuatan Tulisan Sijunjung
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Terperosok Lubang
 Tangan terjepit
 Tertimpa Pohon
 Tangan terjepit
 Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 Tersandung Kabel
 Tersengat Listrik
 Tersayat material
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik

21 Pas. U Dith K-350 uk. 30 x 30 x 1,2  Gangguan kesehatan akibat kondisi

cm kerja secara umum
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
 terjatuh pada lubang galian,
tertimbun/ tertimpa material galian,
longsor.
 Tangan Terjepit
22 Pekerjaan Kabel – Kabel Electrikal  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
 tersengat aliran listrik
23 Pekerjaan Pemasangan Lampu  Gangguan kesehatan akibat kondisi
Taman kerja secara umum
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
 tersengat aliran listrik
 Tertimpa Material Tiang lampu
 Tangan tersayat material
 Luka karena pecahan lampu
24 Pekerjaan Tugu Lansek Manih  Gangguan kesehatan akibat kondisi
kerja secara umum
 kecelakaan akibat jenis dan cara
penggunaan peralatan kurang baik
 tersengat aliran listrik
 Tertimpa Material Tugu lansek
 Tangan tersayat material

Keterangan:
Kolom(4),(5),(6),(7),(8),(9)diisi oleh penyedia

Dibuat oleh,

PJT
(PenanggungJawabTeknis)

B.2.Rencana tindakan (sasaran &program)

TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
Halaman : …../…..
 SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO TIPE/JENIS PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR PE

URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU PENCAPAIAN MONITORING N
A
N
G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (

Dibuat oleh,

PJT
(Penanggung JawabTeknis)