CHECKLIST

Pekerjaan : Air Baku PDAM Pengguna : BPLS

Nilai : 105,851,750,000.00 Waktu : 8-Jul-12
Perusahaan : SKP-JET JO Tahun : 2012

SKP JET
No

Jenis Berkas / Dokumen Kondisi KET

A R U A R U
1 2 3 4 5 6

1 Surat Perjanjian Kerjasama Operasi (KSO)

- Akta Perjanjian JO
2 Surat Kuasa
3 Pakta Integritas KSO
4 SP. Tidak dalam pengadilan, Tidak Pailit, Tidak dihentikan Materai
5 SP. Daftar Hitam Pengurus dan Badan Usaha Materai
4 Form Isian Kualifikasi
A Data Administrasi
- Domisili
B Izin Usaha
- SIUP
- TDP
- SIUJK
C Izin Lainnya
- SBUJK - Perpipaan Air Bersih / Limbah Gred-7
- Sertifikat ISO dan OHSAS Salah Satu
D Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
- Akta Pendirian dan Perubahan
- Kehakiman
E Pengurus
- KTP Pengurus
F Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham
2 Pajak
- NPWP
- PKP
- SKT
- FISKAL
- Pajak Tahunan Tahun 2011
- Pajak Bulanan Feb, Mar, Apr, Mei

G Data Personalia
- Ijazah
- KTP
- SKA/SKT/QA
- Referensi Personil (dari Pemberi Kerja)
H Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
- Bukti Kepemilikan Alat dan Sewa
I Data Pengalaman Perusahaan
- Kontrak+SPMK+PHO+FHO KD Rp. 105 M
J Data Pekerjaan yang Sedang dilaksanakan
- Kontrak+SPMK
K Modal Kerja
- Dukungan Bank
> 10,600,000,000.00
> Panitia Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan
Satker Penanggulangan Lumpur Sidoarjo
Jl. Gayung Kebonsari 26-28 Surabaya
L SKP & KD
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : A.L. Soeprapto Rahardjo

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
atas nama : PT. SUMBER KENCANA PERKASA

2 Nama : Muchamad Soegiman, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
atas nama : PT. JAYA ETIKA TEKNIK

dalam rangka pengadaan Pembangunan Relokasi Pipa Air Baku PDAM Surabaya pada Panitia
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Satker Penanggulangan Lumpur Sidoarjo dengan ini
menyatakan :

1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2 akan melaporkan kepada APIP BADAN PENANGGULANGAN LUMPUR SIDOARJO yang
bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3 akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4 apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Malang, 06 Juli 2012

PT. SUMBER KENCANA PERKASA PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(A.L. Soeprapto Rahardjo) (Muchamad Soegiman, ST)

Direktur Utama Direktur
 SURAT KUASA
Nomor : 001-SK/JET/BPLS/VII-12

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : Muchamad Soegiman, ST
Alamat Perusahaan : Jl. Ketintang Baru Selatan VII/6 Surabaya
Jabatan : Direktur
PT. JAYA ETIKA TEKNIK
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.
33 Tanggal 27 Juni 2012 Notaris Syaiful Rachman, SH Untuk pendirian beserta
perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

memberi kuasa kepada :

Nama : A.L. Soeprapto Rahardjo
Alamat : Jl. Danau Sentani Timur Dalam V/H-1 Malang
Jabatan : Direktur Utama
PT. SUMBER KENCANA PERKASA
yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani Surat Penawaran,

Pakta Integritas dll atas nama kemitraan PT. SUMBER KENCANA PERKASA-PT. JAYA
ETIKA TEKNIK JO untuk pekerjaan Pembangunan Relokasi Pipa Air Baku PDAM
Surabaya.

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

Surabaya, 28 Juni 2012

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. SUMBER KENCANA PERKASA PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(A.L. Soeprapto Rahardjo) (Muchamad Soegiman, ST)

Direktur Utama Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002-SP/JET/BPLS/VII-12

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Soegiman, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. JAYA ETIKA TEKNIK
Alamat Perusahaan : Jl. Ketintang Baru Selatan VII/6 Surabaya
Telepon/Fax : (031) 8296145
Email : jayaetikateknik@yahoo.com.sg

Dengan ini menyatakan :

1 Perusahaan dan manajemen perusahaan yang saya wakili tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut/pailit, kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;

2 Salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28 Juni 2012

PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(Muchamad Soegiman, ST)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut (Pailit), Kegiatan Usahanya Tidak Sedang
Dihentikan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.L. Soeprapto Rahardjo
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT.Sumber Kencana Perkasa
Alamat Perusahaan : Jalan Istana Dieng Raya II/05 Kota Malang
Telepo/Fax Perusahaan : (0341) 553555

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut (pailit), kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Malang, 06 Juli 2012

PT. Sumber Kencana Perkasa

(A.L. Soeprapto Rahardjo)

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Pengurus Beserta Perusahaan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam dan Daftar Sanksi Pidana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.L. Soeprapto Rahardjo
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT.Sumber Kencana Perkasa
Alamat Perusahaan : Jalan Istana Dieng Raya II/05 Kota Malang
Telepo/Fax Perusahaan : (0341) 553555

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa pengurus beserta perusahaan yang saya wakili tidak
sedang menjalani sanksi pidana juga masuk daftar hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Malang, 06 Juli 2012

PT. Sumber Kencana Perkasa

(A.L. Soeprapto Rahardjo)

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Soegiman, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. JAYA ETIKA TEKNIK
Alamat : Jl. Ketintang Baru Selatan VII / 6 Surabaya
Telepon/Fax : (031) 8296145
Email : jayaetikateknik@yahoo.com.sg / jayaetikateknik@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarakan

Akte Notaris Syaiful Rachman, SH. Nomor 15 Tanggal 02 Februari 2012;

2 saya buka sebagai pegawai K/L/D/I;

3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5 badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7 data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

A Data Administrasi

1 Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. JAYA ETIKA TEKNIK

2 Status : Pusat
Alamat Kantor Pusat : Jl. Ketintang Baru Selatan VII / 6 Surabaya
No. Telepon : (031) 8296145
3
No. Fax : (031) 8296145
E-Mail : jayaetikateknik@yahoo.com.sg
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4
No. Fax : -
E-Mail : -
B Ijin Usaha
1 No. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2 Tanggal izin usaha
3 Masa berlaku izin usaha
4 Instansi pemberi izin usaha
1 No. Surat Ijin Usaha Perdagangan
2 Tanggal izin usaha
3 Masa berlaku izin usaha
4 Instansi pemberi izin usaha
1 No. TDP
2 Tanggal TDP
3 Masa berlaku TDP
4 Instansi pemberi TDP
: 188.4/424/436.6.2/2012
: 06 Juni 2012
: 06 Juni 2015
: Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang -
Pemerintah Kota Surabaya
: 503/1054.A/436.6.11/2012
: 07 Februari 2012
: 23 Agustus 2015
: Dinas Perdagangan dan Perindustrian -
Pemerintah Kota Surabaya
: 13.01.1.51.17908
: 19 Januari 2011
: 05 Oktober 2016
: Dinas Perdagangan dan Perindustrian -
Pemerintah Kota Surabaya
C Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1 No. SBU Tata Lingkungan : 0655/GAPKAINDO/13/09/11

2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 22 Agustus 2011
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 22 Agustus 2014
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Tata Lingkungan : 0007/GAPEKSINDO/13/11/09
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 23 Nopember 2009
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 23 Nopember 2012
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Arsitektural : 00003155
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 23 Desember 2011
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 23 Desember 2013
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Sipil : 00003156
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 23 Desember 2011
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 23 Desember 2013
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Mekanikal : 0007/GAPEKSINDO/13/11/09
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 23 Nopember 2009
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 23 Nopember 2012
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Mekanikal : 0604/GAPKAINDO/13/06/10
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 25 Juni 2010
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 17 Juni 2012
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKN
1 No. SBU Elektrikal : 3954/AKLINDO/13/09/10
2 Tanggal Sertifikat Badan Usaha : 27 September 2010
3 Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha : 27 September 2013
4 Instansi Pemberi Izin : LPJKD - Jawa Timur
D Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a Nomor Akta : 30
b Tanggal : 24 Desember 2004
c Nama Notaris : Syaiful Rachman, SH
2 Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi
a Nomor Akta : 15
b Tanggal : 12 Februari 2012
c Nama Notaris : Syaiful Rachman, SH
E Pengurus

1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan

1 Muh. Saefudin Zuhri 3324103006800002 Komisaris

2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan

1 Muchamad Soegiman, ST 3573030911740001 Direktur
F Data Keuangan

1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Persentase

1 Muh. Saefudin Zuhri 3324103006800002 60 %
1 Muchamad Soegiman, ST 3573030911740001 40 %
2 Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak 02.240.346.3-651,000

b Bukti Lamporan Pajak Tahun Terakhir
No 651 01 00000606 Tanggal 30 April 2012
c Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
1) PPh Pasal 21
No S-01013483/PPH2109/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 18 Juni 2012
No S-01010352/PPH2109/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 14 Mei 2012
No S-01007483/PPH2109/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 12 April 2012
2) PPh Pasal 25/29
No S-01013492/PPH25/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 18 Juni 2012
No S-01010593/PPH2109/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 15 Mei 2012
No S-01007482/PPH2109/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 12 April 2012
3) PPN
No S-01013841/PPN1111/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 19 Juni 2012
No S-01011256/PPN1111/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 21 Mei 2012
No S-01011258/PPN1111/WPJ.12/KP0903/2012 Tanggal 21 Mei 2012
d Surat Keterangan Fiskal
No SKF-Non Bursa-00024/WPJ.12/KP.0903/2011 Tanggal 01 Juni 2011
2 Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak 02.442.752.8-631.000

b Bukti Lamporan Pajak Tahun Terakhir
No 631 04 00002942 Tanggal 30 April 2012
c Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
1) PPh Pasal 21
No S-01020766/PPH2109/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 13 Juni 2012
No S-01018044/PPH2109/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 16 Mei 2012
No S-01013557/PPH2109/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 18 April 2012
2) PPh Pasal 25/29
No S-01020764/PPH25/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 13 Juni 2012
No S-01018048/PPH25/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 16 Mei 2012
No S-01012833/PPH25/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 18 April 2012
3) PPN
No S-01020767/PPN1111/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 13 Juni 2012
No S-01018045/PPN1111/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 16 Mei 2012
No S-01012838/PPN1111/WPJ.11/KP.1103/2012 Tanggal 18 April 2012
d Surat Keterangan Fiskal
No KET-94/WPJ.11/KP.07/2011 Tanggal 26 Juli 2011
G Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Pengalaman Tahun
No. Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Profesi/Keahlian
Kerja (Tahun) Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Farid Wijaya, ST 17 April 1969 S1 Teknik Sipil Kepala Proyek / GS 15 Tahun Ahli Madya Pelaksana SDA 2010 / 1994

2 Chandra Budi Witanto, ST 12 Juni 1973 S1 Teknik Sipil Ahli Perpipaan 10 Tahun Ahli Madya Pelaksana SDA 2012 / 1996

3 Lukky Ferry Anto, ST 26 Desember 1975 S1 Teknik Sipil Ahli Kontruksi 10 Tahun Ahli Madya Pelaksana Struktur 2011 / 2001

4 Ahmad Samsul Alam, ST 07 Juli 1969 S1 Teknik Sipil Ahli Mektan 10 Tahun Ahli Madya Pelaksana SDA 2011 / 1995

Ahli Madya Pelaksana Teknik

5 Ir. Ery Sjahrial Tridharmaputra 14 Maret 1966 S1 Teknik Mesin Ahli Mekanikal / Elektrikal 10 Tahun 2010 / 1992
Mesin

Ahli Muda Keselamatan dan

6 Kuswantoro, ST 10 Januari 1972 S1 Teknik Sipil Ahli K 3 5 Tahun 2011 / 2001
Kesehatan Kerja Konstruksi
G Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Tahun
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman
No Nama Tgl/bln/thn lahir Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijaz
Pendidikan pekerjaan Kerja (Tahun)
ah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hery Wahyudi, ST 14 April 1971 S1 Teknik Sipil Kepala Proyek / GS 15 Tahun Ahli Madya Pelaksana SDA 2010 / 1996

2 Kartika Sutarini, ST 04 September 1970 S1 Teknik Sipil Ahli Perpipaan 10 Tahun Ahli Madya SDA 2010 / 1999

3 Sudi Mardjojo, ST 15 September 1970 S1 Teknik Sipil Ahli Konstruksi 10 Tahun AHLI Muda Pelaksana Struktur 2010 / 2002

4 Ir. Suprawito 16 Januari 1966 S1 Teknik Sipil Ahli Mektan 10 Tahun Ahli Madya SDA 2010 / 1992

Ahli Mekanikal / Insinyur Profesional Pratama Teknik

5 Gunawan Adi Putranto, ST 29 Januari 1973 S1 Teknik Elektro 10 Tahun 2010 / 1997
Elektrikal Elektronika dan Telekomunikasi

Ahli Muda Keselamatan dan Kesehatan

6 Deny Mulyono, ST 31 Desember 1976 S1 Teknik Sipil Ahli K3 5 Tahun 2007 / 2003
Kerja Konstruksi
H Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau output Status Kepemilikan/Dukungan

No. Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang
pada saat ini Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kobelco SK60, Hitachi,
1 Excavator 4 Unit 0,8-1,2 m3 2009-2010 80% Gresik Sewa (01/02/2012)
Zaxis ZX330LC

Nissan Ck 12, Toyota

2 Dump Truck 6 Unit Minimal 6 m3 2006-2009 80% Gresik Sewa (01/02/2012)
Dyna

3 Crane Teleskopik 4 Unit 30 Ton Kato NK300 2008-2009 80% Surabaya Sewa (01/02/2012)

Sokkia B-21 & Top Con

4 Waterpass dan Theodolite 3 Unit 300 m 2010 90% Malang Milik Sendiri (30/07/2010)
TL 20 GF

5 Mesin Las Listrik Lengkap 5 Unit 5,5 KVA Miyata ARC 200 2011 95% Malang Milik Sendiri (09/05/2011)

6 Baby Roller / Compactor 3 Unit 3 Ton Kubota 2010 90% Malang Milik Sendiri (02/05/2010)

7 Alat Jack Hammer 2 Unit 2,7 HP Wacker BH 23 (New) 2010 90% Malang Milik Sendiri (10/06/2010)
H Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau
Jenis Lokasi Status Kepemilikan/Dukungan
No. Jumlah output pada saat Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi (%)
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Sekarang Sewa
ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Komatsu PC200-
1 Excavator 4 Unit 0,7-1,2 m3 2006-2009 85% Gresik Sewa (11 Januari 2012)
6, E-320, E-322

Nissan Ck12,
2 Dump Truck 12 Unit Minimal 6 m3 2006-2009 85% Gresik Sewa (11 Januari 2012)
Toyota Dyna

3 Crane Teleskopik 4 Unit 30 Ton Kato NK300 2008-2009 85% Surabaya Sewa (12 Januari 2012)

4 Waterpass dan Theodolite 3 Unit 300 M Top Con 2006 75% Surabaya Milik Sendiri (06 April 2006)

5 Mesin Las Listrik Lengkap 2 Unit 160 A MMA Lakoni 2011 95% Surabaya Milik Sendiri (04 April 2011)

Milik Sendiri (10 Mei 2010, 18

6 Baby Roller / Compactor 3 Unit 3 Ton Mikasa & Wacker 2008 & 2010 85% Surabaya
Januari 2010 & 04 April 2011)

7 Alat Jack Hammer 3 Unit 2,7 HP Wacker 2010 90% Surabaya Milik Sendiri (10 Mei 2010)
I Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak / Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan - Lokasi Bidang Sub Bidang
Nama Alamat / Telp. Nomor Tanggal Nilai Kontrak PHO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PROYEK PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH (WENDIT III) TATA LINGKUNGAN / PDAM KOTA MALANG JL. DANAU SENTANI NO. 100, 116/0472/420.701/2004 04-May-04 Rp 49,244,000,000.00 05-Jul-05 06-Jul-05
PERPIPAAN AIR BERSIH / MALANG / (0341) 715107
LIMBAH TERMASUK
PERAWATANNYA

2 PEMASANGAN JARINGAN PIPA TRANSMISI DAN TATA LINGKUNGAN / PDAM KOTA MALANG JL. DANAU SENTANI NO. 100, 602.1/1868/35.73.701/2010 19-Jul-10 Rp 20,955,531,000.00 14-Dec-10 17-Dec-10
DISTRIBUSI UTAMA DAN PEMBANGUNAN TANDON AIR PERPIPAAN AIR BERSIH / MALANG / (0341) 715107
BURING BAWAH III KAPASITAS 200M M3 LIMBAH TERMASUK
PERAWATANNYA
I Data Pengalaman Perusahaan

PEMBERI TUGAS/PPK KONTRAK *) TANGGAL SELESAI MENURUT

BIDANG DAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN SUB BIDANG LOKASI
PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NAMA ALAMAT/TELEPON NO/TANGGAL NILAI (RP) KONTRAK
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PEMBANGUNAN Tata Lingkungan Keb. Banjar - Pejabat Pembuat Jl. Prof, Ir, H Sutami No. 1 08/PP-KTR/IRG-PPSDA/IX/2010 Rp 11,964,520,000.00 31-Dec-10 31-Dec-10
PRASARANA / Perpipaan Air Jawa Barat Komitmen Irigasi SNVT Banjar / (0265) 741051
PENGAMBILAN DAN Bersih / limbah, PPSDA Citanduy, BBWS
SALURAN PEMBAWA AIR termasuk Citanduy
BAKU GUNUNG CUPU perawatannya

06-Sep-10

2 PEMBANGUNAN Tata Lingkungan Kota Surakarta PPK Pengembangan Air Jl. Jend. A. Yani No. 37 KU.08.08-Aa.11.02/PPKPAB- Rp 3,580,502,000.00 31-Dec-10 30-Dec-10
TAMPUNGAN UNTUK AIR / Perpipaan Air Baku Bengawan Solo, Bojonegoro / (0353) BBWSBS/P.Intake-Ska/2010-05
BAKU BERUPA : Bersih / limbah, SNVT PPSDA Bengawan 885936
PEMBANGUNAN INTAKE termasuk Solo, Balai Besar Wilayah
JEBRES DAN PIPA perawatannya Sungai Bengawan Solo
TRANSMISI KOTA
SURAKARTA
07-Sep-10

3. PEMBANGUNAN SALURAN Tata Lingkungan Kab. Lamongan PPJ Penyediaan Air Baku Jl. Jend. A. Yani No. 37 HK.02.03/BS-09/P.I.Lamongan- Rp 9,128,800,000.00 28-Oct-11 30-Dec-11
TRANSMISI AIR BAKU / Perpipaan Air SNVT Pelaksana Jaringan Bojonegoro / (0353) LMG/2011-06
(TAHAP II) KABUPATEN Bersih / limbah, Pemanfaatan Air 885936
LAMONGAN termasuk Bengawan Solo balai
perawatannya Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo

31-May-11
J Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak (rencana %) Prestasi Kerja %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nihil
J Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
Nama Paket Sub Bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/Telepo No/Tangg Kontrak (rencana Prestasi Kerja
Nama Nilai
n al %) %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nihil
 K Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 016/MLG/2012
Tanggal : 28 Juni 2012
Nama Bank : Bank Central Asia Cabang Malang
Nilai : Rp 10,600,000,000.00
(Sepuluh Milyar Enam Ratus Juta Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Malang, 06 Juli 2012

PT. SUMBER KENCANA PERKASA

(A.L. Soeprapto Rahardjo)

Direktur Utama
K Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : B.4481-IX/KC/ADK/06/2012
Tanggal : 28 Juni 2012
Nama Bank : Bank Rakyat indonesia (Persero), Tbk.
Kantor Cabang Sidoarjo
Nilai : Rp 10,600,000,000.00
(Sepuluh Milyar Enam Ratus Juta Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 28 Juni 2012

PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(Muchamad Soegiman, ST)

Direktur
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET PEKERJAAN
PT. SUMBER KENCANA PERKASA

I DATA PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan = PT. SUMBER KENCANA PERKASA
- Alamat Perusahaan = Jalan Istana Dieng Raya II/05 Kota Malang
- Bidang Pekerjaan = Tata Lingkungan
- Sub Bidang Pekerjaan = Perpipaan Air Bersih / Limbah
- Kualifikasi = Non Kecil / Gred-7
- Pekerjaan yang ditangani = 0 Buah Paket Pekerjaan

II PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DITANGANI

Pelaksanaan Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Pengguna Jasa
Mulai Selesai Nomor Tanggal Nilai
1 2 3 4 5

Jumlah Paket yang ditangani 0 Buah Jumlah Nilai Kontrak

III SISA KEMAMPUAN PAKET PEKERJAAN

Sisa Kemampuan Paket dihitung menggunakan rumus
SKP = KP - Jumlah Paket yang ditangani
= 6 - 0
= 6 Buah Paket Pekerjaan

Demikian perhitungan Sisa Kemampuan Paket ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata terdapat keterangan yang tidak
benar maka kami bersedia dikenakan sanksi.

Malang, 06 Juli 2012

PT. Sumber Kencana Perkasa

(A.L. Soeprapto Rahardjo)

Direktur Utama
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET PEKERJAAN
PT. JAYA ETIKA TEKNIK

I DATA PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan = PT. JAYA ETIKA TEKNIK
- Alamat Perusahaan = Jl. Ketintang Baru Selatan VII / 6 Surabaya
- Bidang Pekerjaan = Tata Lingkungan
- Sub Bidang Pekerjaan = Perpipaan Air Bersih / Limbah
- Kualifikasi = Non Kecil / Gred-7
- Pekerjaan yang ditangani = 0 Buah Paket Pekerjaan

II PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DITANGANI

Pelaksanaan Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Pengguna Jasa
Mulai Selesai Nomor Tanggal Nilai
1 2 3 4 5

Jumlah Paket yang ditangani 0 Buah Jumlah Nilai Kontrak

III SISA KEMAMPUAN PAKET PEKERJAAN

Sisa Kemampuan Paket dihitung menggunakan rumus
SKP = KP - Jumlah Paket yang ditangani
= 6 - 0
= 6 Buah Paket Pekerjaan

Demikian perhitungan Sisa Kemampuan Paket ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi.

Surabaya, 28 Juni 2012

PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(Muchamad Soegiman, ST)

Direktur
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
PT. SUMBER KENCANA PERKASA

I DATA PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan = PT. SUMBER KENCANA PERKASA
- Alamat Perusahaan = Jalan Istana Dieng Raya II/05 Kota Malang
- Bidang Pekerjaan = Tata Lingkungan
- Sub Bidang Pekerjaan = Perpipaan Air Bersih / Limbah
- Kualifikasi = Non Kecil / Gred-7
- Pekerjaan Nilai Tertinggi = Rp 49,244,000,000.00

II KEMAMPUAN DASAR
Perhitungan Kemampuan Dasar
KD = 3 X Nilai Paket Tertinggi

Paket Pekerjaan yang digunakan sebagai Kemampuan Dasar (KD)

- Nama Pekerjaan : Proyek Penyediaan Sarana air Bersih (Wendit III)
- Lokasi : Kota Malang
- Nomor Kontrak : 116/0472/420.701/2004
- Tanggal Kontrak : 04 Mei 2004
- Nilai Pekerjaan : Rp 49,244,000,000.00
- Tanggal Serah Terima : 06 Juli 2005

Perhitungan Nilai Pengalaman Setelah Dikonversi dihitung dengan rumus :

Is
Nps = Npo X
Io

372
Nps = Rp 49,244,000,000.00 X
170

Nps = Rp 49,244,000,000.00 X 2.2

Nps = Rp107,844,360,000.00

KD = 3 X Rp 107,844,360,000.00
KD = Rp 323,533,080,000.00

Demikian perhitungan Kemampuan Dasar ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata terdapat keterangan yang tidak benar
maka kami bersedia dikenakan sanksi.

Malang, 06 Juli 2012

PT. Sumber Kencana Perkasa

(A.L. Soeprapto Rahardjo)

Direktur Utama
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
PT. JAYA ETIKA TEKNIK

I DATA PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan = PT. JAYA ETIKA TEKNIK
- Alamat Perusahaan = Jl. Ketintang Baru Selatan VII / 6 Surabaya
- Bidang Pekerjaan = Tata Lingkungan
- Sub Bidang Pekerjaan = Perpipaan Air Bersih / Limbah
- Kualifikasi = Non Kecil / Gred-7
- Pekerjaan Nilai Tertinggi = Rp 11,964,520,000.00

II KEMAMPUAN DASAR
Perhitungan Kemampuan Dasar
KD = 3 X Nilai Paket Tertinggi

Paket Pekerjaan yang digunakan sebagai Kemampuan Dasar (KD)

- Nama Pekerjaan
- Lokasi
- Nomor Kontrak
- Tanggal Kontrak
- Nilai Pekerjaan
- Tanggal Serah Terima
: Pembangunan Prasarana Pengambilan dan Saluran Pembawa
Air Baku Gunung Cupu
: Kabupaten Banjar - Jawa Barat
: 08/PP-KTR/IRG-PPSDA/IX/2010
: 06 September 2010
: Rp 11,964,520,000.00
: 31 Desember 2010

Perhitungan Nilai Pengalaman Setelah Dikonversi dihitung dengan rumus :

Is
Nps = Npo X
Io

372
Nps = Rp 11,964,520,000.00 X
170

Nps = Rp 11,964,520,000.00 X 2.2

Nps = Rp 26,202,298,800.00

KD = 3 X Rp 26,202,298,800.00
KD = Rp 78,606,896,400.00

Demikian perhitungan Kemampuan Dasar ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi.

Surabaya, 28 Juni 2012

PT. JAYA ETIKA TEKNIK

(Muchamad Soegiman, ST)

Direktur