PT Citra Palu Minerals

Site Office
Jl. Kaputu Saragia KM 4 Vatutempa
RT 01 / RW 04 Kel. Poboya
Kec. Mantikulore, Palu 94115
Sulawesi Tengah

FORM PERMOHONAN PENGELUARAN BARANG

PROYEK 8000 TPD

Nomor:
A. INFORMASI PEMOHON
Nama Pemohon: Tanggal:

Tujuan:
Departemen/Perusahaan:

B. INFORMASI BARANG

No Material UoM Qty Remarks

C. PERNYATAAN PEMOHON
Dengan ini menyatakan bahwa:
□ akan menggunakan material seperti informasi di atas sesuai dengan peruntukannya.
□ telah memahami setiap risiko atas penggunaan material yang akan digunakan.
□ setiap penyalahgunaan barang akan menjadi tanggung jawab saya.

D. PERSETUJUAN EKSTERNAL (KONTRAKTOR)

• Diisi khusus untuk proses pengeluaran barang yang dilakukan oleh pihak Eksternal/Kontraktor
• Persetujuan berjenjang dari PM Sub Contractor (ETI/PP), PM Main Contractor (Adiprotek), sampai dengan PM dari PT. CPM
Pemohon PM Sub Contractor PM Main Contractor PM CPM

Nama: Nama: Nama: Nama:

Catatan:

Page 1 of 2
 PT Citra Palu Minerals
Site Office
Jl. Kaputu Saragia KM 4 Vatutempa
RT 01 / RW 04 Kel. Poboya
Kec. Mantikulore, Palu 94115
Sulawesi Tengah

E. PERSETUJUAN INTERNAL (PT CPM)

• Diisi khusus untuk proses pengeluaran barang yang dilakukan oleh pihak Internal/CPM
• Diperlukan persetujuan berjenjang dari Atasan 1 dan 2 (apabila diperlukan), sampai dengan PM dari PT. CPM
Pemohon Atasan 1 Atasan 2

Nama: Nama: Nama:

Catatan:

F. PEMERIKSAAN KEAMANAN
Pemeriksaan dilakukan oleh keamanan PT CPM saat barang keluar dari area proyek
Keamanan CPM

Nama:

Page 2 of 2