PT.

OSM Sitoka Coal Mining

Simpang Ampat Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos. 70565. Tlp. (0401) 0817549
Fax. (0401) 119130 Email: osmsitoka838@gmail.com

Permohonan Ijin Usaha Pertambangan (IUP)

Banjar, 26 September 2021

Nomor : 01/MPD/I/2021
Lampiran : 8 (Delapan) Kepada Yth,
Perihal : Permohonan IUP eksplorasi, Bapak Bupati Banjar
Pengangkutan, Pengolahan, c.q Kepala Dinas Perekonomian
dan Penjualan Kabupaten Banjar
Di_Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama : Ontaro Palasima Purba, S.T., M.Eng.
Alamat : Jln., Tenang No.11. Simpang Empat.
Jabatan / Pekerjaan : Direktur Utama
Untuk / atas nama perusahaan : PT. OSM Sitoka Coal Mining
Alamat Perusahaan : Desa Pengaron, Kecamatan Simpang Empat,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
Telp: (0401) 0817549 :
1. Bahan Galian : Batubara
2. Luas wilayah : 750 Ha
3. Terletak di Desa : Desa Pengaron
Kecamatan : Simpang Empat
Kabupaten : Banjar
4. Jangka Waktu : Tahun
5. Dengan batas-batas :
- Sebelah Utara : Cv Paris
- Sebelah Selatan : PT. Banjar Intan Mandiri
- Sebelah Barat : PT. Amanah Batu Alam Persada
- Sebelah Timur : PT. Tanjung Alam Jaya
 Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha
Pertambangan (IUP) Eksplorasi dan Operasi Produksi untuk bahan galian
Batubara. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-
persyaratan sebagai bahan evaluasi persetujuan IUP Eksplorasi dan Operasi
Produksi Batubara..
Demikian atas perkenan Bapak Bupati Banjar dan atas terkabulnya
permohonan ini kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai
10.000

(Ontaro Palasima Purba, S.T., M.Eng)

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. BAPEDA Provinsi Kalimantan Selatan
2. Bupati Banjar
3. Kepala Desa Pengaron
4. Arsip
 PERMOHONAN BARU IUP EKSPLORASI DAN OPERASI
PRODUKSI

A. Profil Perusahaan
1. Nama : PT. OSM Sitoka Coal Mining
2. Alamat /Domisili : Desa Pengaron, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
3. Nomor Telepon : (0401) 0817549
4. Faksimile : (0401) 119130
5. Website : .............................
6. E-Mai : osmsitoka838@gmail.com
7. Status Permodalan : ...................
a. Nasional *) : **) .......................
b. Asing *) : **) .......................
8. Nomor Pokok Wajib Pajak : **) ..........
9. Akta Pendirian Perusahaan : **) .......... (bergerak di bidang produk
pertambangan) & Kehakiman
10. Akta Perubahan Terakhir : **) ...........
11. SIUP : **) .......................
12. Tanda Daftar Perusahaan : **)............
13. Surat Keterangan Domisili : **) ...........
14. Daftar Perusahaan : ..........
Pertambangan dan/atau Jasa
yang masih dalam satu grup

Keterangan :
*) diisi dengan Tanda (√)
**) fotokopi dokumen dilampirkan
15. Daftar Pimpinan Umum Perusahaan
No Nama Jabatan Kewarganegaraan
1 Ontaro Palasima Purba, ST., M.Eng Direktur Utama Indonesia
2 Mei Karina Situmorang, SE Bendahara Indonesia
3 Samudra Depari, ST., MM Sekretaris Indonesia

16. Ketenagakerjaan
Lokal Nasional Asing Total
No. Tenaga Kerja Prov/ Kab
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
1.
2.

B. Daftar Tenaga Ahli

Latar Belakang Keahlian Asal
No. Nama KTP Ijazah
Pendidikan (Sertifikat) Negara
Thomas, S.T.,
1. Tambang Geoteknikal S2 Indonesia
M.T.
Pengolahan
Pascal Joliver,
2. Tambang Bahan S2
ST,. MT.
Galian

C. Daftar Peralatan Utama

Sewa/ Lokasi
No. Nama Alat Jenis Jumlah Kondisi
Milik Alat

1. Backhoe Alat Gali

(Pembongkaran)
2. Dump Truck Alat Angkut
3. Whell Loader Alat Muat
4 Bull Dozer Alat Gusur

D. Keuangan /Finansial
1. Investasi untuk jasa pertambangan (Rp)
a. Aset bergerak : ....................................................
b. Aset tidak bergerak : ..................................................
2. Kontrak Pembelian Mineral dengan pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi atau MOU
Kuatlitas
Nilai Tahun
Tonase per
No. Nama Perusahaan Konsesi Wilayah Kontrak Kontrak dan CV TM Ash
Tahun TS (%)
(Rp) masa berlaku (gar) (%) (%)

a. Dilampirkan Fotokopi IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang pemberi IUP OP
b. Dilampirkan kopi kontrak/ MOU dengan produsen batubara IUP/ IUP Operasi Produksi atau PKP2B yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP/ IUPK Operasi Produksi atau PKP2B
c. Dilampirkan kopi persetujuan RKAB IUP Operasi Produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.

3. Kontrak Penjualan mineral dengan End user domestik dan atau luar negeri
Nilai Tahun Kontrak Kualitas
Nama Kontrak dan masa
No. Nama Buyer Produk Lokasi Tonase CV TM TS Ash (%)
(Rp) berlaku (gar) (%) (%)
a.

b.

dst

a. Dilampirkan Fotokopi kontrak penjualan ke end user domestik/luar negeri

4. Saham
Jumlah
No Pemegang Saham Nilai Saham (%)
Saham

5. Laporan Keuangan Tahun Terakhir (Neraca, Laba Rugi dan Arus Kas)
Dilampirkan laporan keuangan terakhir yang telah diaudit
No. Deskripsi
1 Auditor :
2 Kewajiban Lancar :
3 Kewajiban Jangka :
Panjang
4 Ekuitas :
5 Laba/Rugi :
6 Pajak :

E. Rekab Tahunan
1. Perizinan yang dimiliki perusahaan
2. Kerjasama dengan penambang pemegang IUP/PKP2B Tahap produksi
3. Rencana penjualan dengan buyer
4. Kewajiban penyampaian laporan ke pemerintah (pusat dan daerah)
5. Laporan keuangan

F. Data Pendukung
1. Surat Permohonan (contoh terlampir)
2. Surat pernyataan bersedia menyampaikan: Laporan bulanan pembelian dan
penjualan Mineral dan Batubara selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya dan menyampaikan laporan RKAB (realisasi) dan rencana tahun
berikutnya) selambat-lambatnya bulan November
3. Surat Keterangan Bank : BRI Kantor Cabang Banjar
4. Pengalaman Perusahaan sesuai : ..................................
Jenis dan bidang yang dimohon
 Kontrak
Pemberi Waktu Nilai Harga Jual
No. penjualan mineral
Kontrak (tahun) Tonase (USD)
dan batubara
1.
2.
3.

Catatan :
1. Berkas Permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dijilid (Spiral) sesuai dengan
urutan Cek List Evaluasi.
2. Hanya Pemohon yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut
3. Apabila diperlukan memberikan tambahan dengan lembar tersendiri.

Direktur Utama,

(Ontaro Palasima Purba, S.T., M.Eng)

 SURAT PERNYATAAN
No. 02/MPD/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ontaro Palasima Purba, S.T., M.Eng
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jln., Tenang No.11. Simpang Empat.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha
Pertambangan eksplorasi dan operasi produksi Batubara Nomor
01/MPD/I/2021 tanggal 26 September 2021 adalah benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan dan penjualan akan tunduk pada
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam IUP eksplorasi dan operasi
produksi Batubara dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Tidak menggunakan IUP Operasi eksplorasi dan operasi produksi batubara ini
untuk:
a. Melakukan kerjasama dengan pertimbangan illegal (Pertimbangan Tanpa
Izin);
b. Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUP;
c. Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat
Jenderal Mineral dan Batubara dan instansi terkait;
d. Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam
IUP eksplorasi dan operasi produksi Batubara yang diberikan.
4. Menyampaikan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB), laporan kegiatan
Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUP eksplorasi dan operasi
produksi Batubara.
5. Melaporkan kepada pemberi izin IUP eksplorasi dan operasi produksi Batubara
setiap melakukan kegiatan eksplorasi dan operasi produksi dengan perusahaan
tambang dan/ atau pemegang IUP eksplorasi dan operasi produksi Batubara
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang
berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas
pernyataan ini.
Apabila selama dalam pemberian Izin Usaha Pertambangan eksplorasi dan
operasi produksi Batubara kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas atau mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 26 September 2021

Yang menyatakan,

Materai 10.000
(Ontaro Palasima Purba, S.T., M.Eng)

<<Surat pernyataan ini diserahkan saat pengambilan SK (SK sudah jadi)>>

 AKTE PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN USAHA

1. Nomor Akte : 015/MPD/I/2021

2. Tanggal Akte : 29 September 2021
3. Nama Notaris : Eva Enjelina, ST.,MT
PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
a. Nama : Valen, SH., MH.
b. Alamat : Jln. Cokrominoto No. 35 Banjar
c. Kota/Provinsi : Banjar Kalimantan Selatan
d. Kedudukan dalam badan : Direktur Utama
LAMPIRAN
Dokumen-dokumen yang dilampirkan
1. Fotocopy akte pendirian – akte perubahan yang terakhir
2. Fotocopy surat izin tempat usaha atau surat keterangan lainnya dari
instansi yang berwenang
3. Fotocopy KTP / kartu keluarga/ paspor pengurus
4. Fotocopy kartu NPWP Kantor Pusat (yang berstatus cabang)
5. Surat kuasa
(bagi pengurus yang diwakilkan Ir. M. Hisyam Alfatih Tajudin, ST., MT).
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar dan lengkap.

Banjar, 26 September 2021

Pemohon

Eva Enjelina, ST.,MT

 SURAT KETERANGAN FISKAL
No. 1112/PU/K1314/15

Kepala Instansi Pajak Kalimantan Selatan dengan ini menerangkan wajib pajak
tersebut di bawah ini :

Nama : Ontaro Palasima Purba, ST.,M.Eng.

No NPWP : 111292290492
Pek/Usaha : Swasta
Ijin usaha : Tanggal usaha 29 September 2021
Nomor : 21/ABILT/V/2021
Alamat : Jln., Tenang No.11. Simpang Empat.

Telah melaksanakan kewajiban-kewajiban fiskanya dengan baik. Surat

keterangan fiskal ini diberikan atas permohonan yang bersangkutan untuk
keperluan usaha dan berlaku hingga 29 Desember 2021.

Banjarmasin, 26 September 2021

Kepala
Inspeksi pajak Kalimantan Selatan

Drs. Maria Aprilia I. Awandoi, SE,. MM

NIP. 1999210393491021
 SURAT KETERANGAN BANK

BANK INDONESIA
KANTOR CABANG BARITO UTARA

No.08/MPD/I/2021 Banjar, 26 September 2021

KETERANGAN BANK
Atas permintaan dari : Estevina, SE
Pekerjaan/Usaha : Direktur
Alamat : Banjar
Dengan Suratnya : No.16 Mpd/I/20121 tanggal 26 September 2021
DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT
Kedudukan dan nama : Sri Handayani, SE.,MM
Pekerjaan/Usaha : Presiden Direktur
Alamat : Banjar
Rekening : 154-000-002-5081-5
Keadaan perusahaan : Baik
Keadaan Keuangan : Baik
Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 29 September 2021 dan diberikan
untuk ditunjukan. Proyek-proyek 2021/2022 dengan tidak mengikat BRI maupun
penandatanganan surat ini, dan berlaku pada masa 1 (satu) bulan terhitung mulai
tanggal 02 Februari 2021 sampai dengan 02 Maret 2021.
Mengetahui sesuai aslinya
.
BANK RAKYAT
INDONESIA
Kepala Cabang Banjar

Estefani Sinuat, SE, MM

NIP. 070714 210815
 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
No. SIUP : 14/MPD/I/2021

Nama Perusahaan : PT. OSM Sitoka Coal Mining

Alamat Kantor Perusahaan : Desa Pengaron, Kecamatan Simpang
Empat, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan
Nama Pemilik/ Penanggung Jawab : Arif Setiawan, ST., MT
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 111292290492
Golongan Usaha : Makro
Bidang Usaha : Pertambangan
Jenis Kegiatan Usaha : Eksplorasi, Studi Kelayakan, Eksploitasi
dan Pasca Tambang
Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Batubara
Surat izin usaha pertambangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan
kegiatan perdagangan di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih
menjalankan kegiatan usahanya.

Dikeluarkan Di : Jakarta
Pada Tanggal : 29 September 2021

A.n Menteri Perdagangan