Contact Person No.

Pendaf :…………………
Nama : PARUDIN Tanggal :…………………
No. Telp / Hp :………………. ( diisi oleh petugas )

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG

Lampiran : 1 ( satu bendel ) Kepada. Yth.

Hal : Permohonan Izin Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil Menengah
Tanda Daftar Gudang dan Perindustrian Kabupaten Bangka Barat
di –
BANGKA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : PARUDIN

Alamat Tempat Tinggal : DESA SIMPANG TIGA Telp :
Kel. SIMPANG TIGA Kec. SIMPANG TERITIP
Kota / Kab. BANGKA BARAT
Provinsi KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Bentuk Badan Usaha : Perdagangan Eceran Pupuk Dan Pemberantasan

Hama

Dengan ini mengajukan permohonan :

a. Izin Baru : Tanda Daftar Gudang
b. Perpanjangan Izin No : .................................................Tanggal..................
c. Lain-lain : ................................................................................

Untuk:
a Nama Perusahaan : Gapoktan Sesendok Sepiring
b Alamat Tempat Usaha : Desa Simpang Tiga, Desa/kelurahan Simpang Tiga
Kec. Simpang Teritip. Kab. Bangka Barat
Provinsi Kepulauan Bangka Barat
c Penagnggung Jawab : Parudin
d Luas Tempat Usaha : 24 M2

Demikian Surat Permohonan Izin ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

BANGKA BARAT, 27 NOVEMBER 2023

Pemohon,

Materai

(PARUDIN)

Kelengkapan/persyaratan TDG
1. Baru/Perpanjangan/Hilang/Rusak*)
2. Mengisi Form Permohonan bermaterai Rp 6.000,00 (...........)
3. Fotocopy KTP penanggung jawab (...........)
4. Akta pendirian, Akta perubahan, dan pengesahan (...........)
5. Fotocopy Izin Gangguan (...........)
6. Fotocopy NPWP penanggung jawab/badan usaha (...........)
7. Fotocopy TDP (...........)
8. Surat Kuasa bermaterai Rp 6.000,00 dan Fotocopy KTP penerima kuasa (jika dikuasakan) (...........)
9. Keterangan kehilangan dari Kepolisian ( .......... )
10. TDG lama (untuk perpanjangan dan penggantian karena rusak) ( .......... )
11. Permohonan dan kelengkapan dibuat rangkap 2 ( .......... )

Bangka Barat, .........................................

Front Officer

(...........................................)

*) Coret yang tidak perlu