IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

(IUPPSBW)
A. IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET (BARU)

Dasar Hukum
 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 71 Tahun 1999 tentang Pedoman Pengelolaan dan
Pengusahaan Sarang Burung wallet.
 Peraturan Daerah Kab.banjar No.3 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah
 Peraturan Bupati Banjar No.2 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung
wallet

a. Syarat Permohonan Izin

 Mengisi blangko permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri :
 Proposal/ Uraian singkat rencana penyelenggaraan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung
wallet.
 Rekomendasi dari Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Teknis
 Surat Persetujuan masyarakat sekitar kawasan (dalam radius 200m)
 Gambar Lokasi dan Denah Bangunan
 Surat Kepemilikan Hak Atas Tanah dan Bangunan
 Foto copy KTP pemohon/akta pendirian bagi yang berbentuk badan usaha
 Foto copy NPWP
 Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Surat Ijin Gangguan (HO) & Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) jika diluar habitat alami
 Tanda Lunas PBB Tahun terakhir
 Surat pernyataan untuk mentaati persyaratan teknis yang telah ditetapkan & Surat pernyataan
untuk melibatkan atau mempekerjakan masyarakat setempat dalam penyelenggaraan sarang
burung wallet.
 Pas photo 6 X 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.
 Materai 6000 sebayak 2 (dua) Lembar.

b. Biaya :
c. Waktu Penyelesaian : Paling lambat 14 hari kerja sejak permohonan dan persyaratan
diterima dengan benar dan lengkap.
d. Masa Berlaku Ijin : 3 Tahun

B. IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET (PERPANJANGAN)

a. Syarat Permohonan Izin

 Mengisi blangko permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri :
 Ijin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet yang telah berakhir masa
berlakunya.
 Rekomendasi dari Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Teknis
 Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Surat Ijin Gangguan (HO) & Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) jika diluar habitat alami
 Tanda Lunas PBB Tahun terakhir
 Pas photo 6 X 4 sebanyak 3 (tiga) lembar.
 Materai 6000 sebayak 2 (dua) Lembar.

b. Biaya :
c. Waktu Penyelesaian : Paling lambat 14 hari kerja sejak permohonan dan persyaratan diterima
dengan benar dan lengkap.
Struktur Tarif

No Jenis Ijin Tarif

Baru Perpanjangan
1 2 3 4
Ijin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang
1 Burung Walet di luar habitat alami (pada
habitat buatan)
 Kawasan Permukiman Sosial 10.000.000 8.500.000
 Kawasan Pertokoan dan Pasar 8.500.000 7.500.000
 Kawasan Industri dan Pergudangan 6.500.000 5.500.000
 Kawasan Pertanian 4.500.000 3.500.000
 Kawasan Hutan 2.500.000 2.000.000
 FORMULIR PERMOHONAN
IJIN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Martapura, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banjar
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Banjar
di-
MARTAPURA
Perihal : Permohonan Ijin Pengusahaan
Sarang Burung Walet

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................................................
Alamat Rumah & No. Telp. : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Bupati Banjar Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Pengusahaan Sarang Burung Walet
dengan data-data sebagai berikut :
1. Lokasi / Letak Bangunan
a. Jalan : ..................................................................................... RT. .......... RW. ...........
b. Desa / Kelurahan : ..........................................................................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................................................................
d. Kabupaten : Banjar
2. Status Hak Tanah dan Luas Bangunan
a. Status Hak Tanah : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya *)
b. Luas Lahan : .......................... m2
c. Luas Bangunan : .......................... m2
3. Jumlah Tenaga Kerja : .......................... orang
4. Jumlah Modal Usaha : Rp. ..................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal/ Uraian singkat rencana penyelenggaraan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung wallet.
2. Rekomendasi dari Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Teknis
3. Foto copy KTP pemohon/akta pendirian bagi yang berbentuk badan usaha
4. Foto copy NPWP
5. Surat Kepemilikan Hak Atas Tanah dan Bangunan
6. Surat Persetujuan masyarakat sekitar kawasan (Radius 200m dari Lokasi Sarang Burung)
7. Gambar Lokasi dan Denah Bangunan
8. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
9. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
10. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
11. Surat Ijin Gangguan (HO) & Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
12. Tanda Lunas PBB Tahun terakhir
13. Surat pernyataan untuk mentaati persyaratan teknis dan Surat pernyataan untuk melibatkan atau mempekerjakan
masyarakat setempat dalam penyelenggaraan sarang burung wallet. dengan materai @ Rp. 6.000,-
14. Pas photo 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
15. Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri dengan materai @ Rp. 6.000,-

Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau yang mana usaha tersebut dirasa tidak memenuhi syarat baik
secara teknis maupun non teknis, maka saya bersedia menutup / memindahkan lokasi usaha saya ke tempat yang sesuai syarat
teknis maupun non teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Materai
Rp.6.000
...........................................
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN MASYARAKAT
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga (dalam radius 200m) dari lokasi tempat usaha pengelolaan dan
pengusahaan sarang burung walet............................................ yang beralamat di ………….......................... RT. ...... RW. ........
Desa .................................................... Kecamatan .................................................. Kabupaten Banjar.
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami berdiri tempat pengusahaan sarang
burung walet milik Sdr. ............................................................ dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan
ketertiban pada lokasi tempat usaha.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

No. Nama Para Tetangga Tanda Tangan tetangga

A. Sebelah Utara

1.

2.

3.

4.

5.

B. Sebelah Timur

1.

2.

3.

4.

5.

C. Sebelah Selatan

1.

2.

3.

4.

5.

D. Sebelah Barat

1.

2.

3.

4.

5.

Martapura, .......................................

Mengetahui ;
Reg. No ………………………..….. Reg. No……….…….……..………….. Ketua RT ……………
Camat ………………..……………. Lurah / Pembakal ………..……..……

(……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….)

 SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERSYARATAN TEKNIS DAN MELIBATKAN MASYARAKAT SETEMPAT
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
................................................................................................................

Selaku pemilik tempat pengusahaan sarang burung walet yang berlokasi di :

Jalan : ............................................................................. RT. ........ RW. .........
Desa / Kelurahan : ...............................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................
Kabupaten : Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedian dan sanggup untuk memenuhi segala kewajiban dan persyarat teknis yang diajukan oleh
instansi terkait ;
3. Kami bersedia mengikutsertakan dan mempekerjakan masyarakat setempat dalam pengelolaan sarang burung
wallet.
4. Kami bersedia membuat dan menyampaikan laporan setiap 6 Bulan sekali kepada Pemerintah Daerah
Kab.Banjar ;
5.. Kami sanggup membayar retribusi dan pajak daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab.

Martapura, .......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

...........................................
 GAMBAR LOKASI & DENAH BANGUNAN
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

1. Luas Tempat Usaha : ……………… M2

2. Jarak dengan as jalan umum : ……………… M

3. Jarak dengan batas-batas tetangga : (Radius 200m dari Lokasi Pengelolaan Sarang Burung)

 Sebelah Utara : 1. …………………………………… : ……………. Meter  Sebelah Timur : 1. …………………………………… : ……………. Meter
dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter
3. …………………………………… : ……………. Meter 3. …………………………………… : ……………. Meter
4. …………………………………… : ……………. Meter 4. …………………………………… : ……………. Meter
5. …………………………………… : ……………. Meter 5. …………………………………… : ……………. Meter

 Sebelah Selatan : 1. …………………………………… : ……………. Meter  Sebelah Barat : 1. …………………………………… : ……………. Meter
dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter
3. …………………………………… : ……………. Meter 3. …………………………………… : ……………. Meter
4. …………………………………… : ……………. Meter 4. …………………………………… : ……………. Meter
5. …………………………………… : ……………. Meter 5. …………………………………… : ……………. Meter
 SURAT KUASA
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat/Rumah :
Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat/Rumah :
Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Untuk mengurus Ijin Pengusahaan dan Pengelolaan Sarang Burung Walet di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, . . . . . . . . . . .

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai

Rp.6.000
( ________________________ ) ( ________________________ )
 FORMULIR PERMOHONAN
PERPANJANGAN IJIN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Martapura, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banjar
c.q. Kepala Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kab.Banjar
di-
MARTAPURA
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Ijin Pengusahaan Sarang Burung Walet

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................................................
Alamat Rumah & No. Telp. : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Bupati Banjar Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang
Burung Walet, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Ijin Pengusahaan Sarang Burung Walet
dengan data-data sebagai berikut :
1. Lokasi / Letak Bangunan
a. Jalan : ..................................................................................... RT. .......... RW. ...........
b. Desa / Kelurahan : ..........................................................................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................................................................
d. Kabupaten : Banjar
2. Status Hak Tanah dan Luas Bangunan
a. Status Hak Tanah : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya *)
b. Luas Lahan : .......................... m2
c. Luas Bangunan : .......................... m2
3. Jumlah Sarang Burung : .......................... sarang
4. Jumlah Produksi : .......................... kg/tahun
5. Jumlah Tenaga Kerja : .......................... orang
6. Jumlah Modal Usaha : Rp. ..................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Ijin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet yang telah berakhir masa berlakunya.
2. Rekomendasi dari Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Teknis
3. Foto Copy Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
4. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
5. Foto Copy Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Foto Copy Surat Ijin Gangguan (HO) & Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Foto Copy Tanda Lunas PBB Tahun terakhir
8. Pas photo 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
9. Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri dengan materai @ Rp. 6.000,-

Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau yang mana usaha tersebut dirasa tidak memenuhi syarat baik secara teknis
maupun non teknis, maka saya bersedia menutup / memindahkan lokasi usaha saya ke tempat yang sesuai syarat teknis maupun non
teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai
Rp.6.000
...........................................
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA RAPAT IJIN SARANG BURUNG WALET