Nomor :

FORM PERMOHONAN PLASMA BARU Tanggal :

Unit Usaha : Broiler Plasma Baru / Kerjasama Baru

Unit : Pontianak Plasma Lama / Penambahan Populasi
Region : Kalimantan 2

Lampiran : Copy Identitas Surat Pernyataan Penyerahan Jaminan Plasma

Denah Kandang Surat Keterangan Domisili Pejabat Setempat

Survey kandang Copy Surat Kepemilikan Harta

(Kandang/Rumah)
SPPT
(Surat Pemberitahuan Pajak Terutang)
Perjanjian Sewa
(Khusus Kandang / Tanah Sewa)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap / Nama Farm : ..............................................................................................................

No. KTP : ..............................................................................................................

Jenis kelamin : ..............................................................................................................

Tempat, tgl.lahir : ..............................................................................................................

Alamat Plasma : ..............................................................................................................

.........................................................................................................
.........................................................................................................

Telpon : ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

Lokasi Kandang : ..............................................................................................................

..............................................................................................................
..............................................................................................................
`
Harta Milik Sendiri : (Kandang / Rumah) *)

Bersama ini mengajukan permohonan untuk menjadi plasma di PT. Ciomas Adisatwa.
Untuk itu saya bersedia mengikuti prosedur yang berlaku di PT. Ciomas Adisatwa.

Diajukan oleh, Diverifikasi oleh, Disetujui oleh,

Tanggal Tanggal Tanggal

(.................................) (............................) (............................) (..................................) (........................................)

TS / PL Head of FA Unit Head of Unit Head of Region **) Head of Prod Wilayah **)

*) Coret yang tidak perlu

**) Apabila Kandang dan Rumah kedua-duanya Sewa
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN Nomor :
JAMINAN PLASMA Tanggal :

Unit Usaha : Broiler

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan 2

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Plasma : .................................................................................................

Kode Plasma (CPS) : .................................................................................................

Alamat Kandang : .................................................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................

Alamat KTP / Tempat Tinggal : .................................................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................

Jumlah Chick In : ........................ Ekor

Bersama ini, bersedia memenuhi Jaminan untuk :

1) Bekerjasama dengan PT. Ciomas Adisatwa dengan syarat Uang Jaminan sebesar Rp. 3.000,- / Ekor Chick In.
2) Jika poin (1) tidak dapat terpenuhi di awal kerjasama, maka Plasma bersedia mencicil untuk memenuhi
syarat tersebut.
3) Uang Jaminan tersebut, dapat digunakan oleh PT. Ciomas Adisatwa untuk menutup kerugian apabila
pihak Plasma melanggar kesepakatan kerjasama dan atau apabila ditemukan kelalaian yang dilakukan oleh
pihak Plasma.
4) Penarikan Jaminan hanya dapat dilakukan minimal 2 (dua) periode dari Chick In awal atau
dari pengambilan terakhir
5) Pengambilan jaminan keseluruhan dapat dilakukan apabila Plasma mengakhiri kerjasama dengan
PT. Ciomas Adisatwa.

Diajukan oleh, Diverifikasi oleh, Disetujui oleh,

Tanggal Tanggal Tanggal

Materai
Rp. 6.000,-

(..................................) (................................) (.................................)

Plasma Head of FA Unit Head of Unit
 Nomor :
SURVEY KANDANG Tanggal :

Unit Usaha : Broiler

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan 2

Nama Calon Plasma : ........................................................................

Nama Farm : ........................................................................
Populasi : ........................................................................
Telepon (Farm) : ........................................................................
Alamat Lokasi Kandang : ........................................................................
Tanggal Survey : ........................................................................
Status Kepemilikan Kandang : Milik Sendiri ........................................
Sewa ........................................
DATA -DATA
SPESIFIKASI KANDANG
Kondisi / Ketahanan Kandang : Baik / Sedang / Jelek
Tahun Pendirian Kandang : ........................................ Usia Kandang : ........................ Tahun
Arah Kandang : ........................................................................
Type Kandang : Panggung / Postal / Tingkat
Lantai Kandang : Floor semen / Tanah / Slat
Atap Kandang : ........................................................................
Ukuran dan Jumlah Kandang
Panjang x Lebar : ........................................................................
Tinggi : ........................................................................
Atap : ........................................................................
Jumlah Kandang : ........................................................................
Kepadatan / Density : ........................................................................
Status Ventilasi : ....................................... Jenis Ventilasi : ..........................
Sirkulasi Angin : Baik / Sedang / Jelek
Tambahan Kipas : Perlu / Tidak perlu
Populasi Chick-in : Sebelumnya ...................... Ekor, Tambahan ............................ Ekor

PERALATAN KANDANG
Seng Chick Guard tripleks sekatan bambu : ................................................ Buah
Tempat Pakan
Baby Chick Feeder : ................................................ Buah
Chick Feeder Tray : ................................................ Buah
Tempat Pakan 5 kg : ................................................ Buah
Tempat Pakan 7 kg : ................................................ Buah
Tempat Pakan 10 kg : ................................................ Buah
Chick Drinker @ 1 lt : ................................................ Buah
Tempat Minum Manual : ................................................ Buah @ …………. Gall
Pemanas
Drum Batu Bara / Arang : ................................................ Buah
Kompor sumbu : ................................................ Buah
Semawar : ................................................ Buah
Gas Brooder : ................................................ Buah
Lain :...................................... : ................................................ Buah
Tirai Penutup Kandang : lengkap / tidak lengkap
Sekat dalam Kandang : ................................................ Buah
Penerangan : Bohlam / Neon / SL / ...............................
Filter Housing : ................................................ Buah
Kipas : ................................................ Buah
PRASARANA
Kondisi Jalan
Truk Pakan : Dapat dilewati / Tidak dapat dilewati
Truk Panen : Dapat dilewati / Tidak dapat dilewati
Jarak dengan kandang : ........................................................................
Sumber air : Terpenuhi sepanjang tahun / Kering pada musim kemarau
Air PAM / Air Sumur / ………………
Sumber Listrik : PLN / Diesel
Daya Listrik : …………………… Watt
Gudang Pakan : ada / tidak ada Ukuran : ....................................
SUMBER DAYA MANUSIA Kapasitas : ....................................
Kepala Kandang : ................................................ Orang
Operator Kandang : ................................................ Orang
Keamanan Kandang : ................................................ Orang
LINGKUNGAN
Jarak dari perumahan : ................................................ m/km
Jarak dari jalan aspal : ................................................ m/km
Jaminan Keamanan : Baik / Sedang / Jelek
Geografis Altitude : ................................................
Latitude : ................................................
Longitude : ................................................
Record Calon Plasma : Plasma baru bangun /ex.plasma lain
Ex.Plasma lain 1. Ex. ……………………………………..
2. Ex. ……………………………………..
3. Ex. ……………………………………..
Informasi tentang karakter calon plasma
…………………………………………………………………………………………………………………………………................
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………….........

Pelaksana Survey
Tanggal

(.................................)
TS / PL

Asli : Admin Produksi

 Nomor :
DENAH KANDANG Tanggal :

Unit Usaha : Broiler

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan 2

Pelaksana Survey
Tanggal

(.................................)
TS / PL

Asli : Admin Produksi

 Nomor :
SURAT PERNYATAAN REKENING BANK Tanggal :

Unit Usaha : Broiler

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan II

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Kode Plasma (CPS) :

No. KTP :

Alamat Plasma :

Menyatakan bahwa:

Nama Pemilik Rekening :

Nama Bank :

Cabang Bank :

No. Rekening :

Adalah benar merupakan nomor rekening bank yang dipergunakan sebagai media pembayaran
Rekapitulasi Hasil Pemeliharaan Peternak (RHPP) atas nama plasma yang bersangkutan diatas.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya berikan ini salah atau tidak benar, baik
yang dilakukan dengan sengaja atau tanpa sengaja , maka saya bersedia bertanggung jawab
atas segala konsekuensi hukum yang timbul dan berjanji akan membebaskan PT. Ciomas Adisatwa
dari segala klaim , tuntutan, gugatan dalam bentuk apapun dari pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebaik-baiknya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Materai
Rp. 6.000,-

( …………………… )
Plasma
 Nomor :
BERITA ACARA TUTUP SIKLUS Tanggal : 21 April 2021

Unit Usaha : Broiler / Pullet

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan II

Pada hari ini, Tgl, Tahun Jam WIB, telah dilakukan

tutup/akhir panen Ayam Besar di kandang Plasma sebagai berikut :

Nama Plasma : Chof Mempawah

Alamat : Kabupaten Mempawah

Tgl Akhir Panen : 13-Apr-21

Jumlah : Chick in DOC : 42145 ekor, tanggal 12/3/2021

Culled : 0 ekor
Mati : 608 ekor
Panen : 41540 ekor 70250.10 KG
Penerimaan MT : 1940 zak
Pemakaian MT : 1897 zak
Sisa MT : 43 zak
Mutasi : 80 zak ke/dr Plasma Chof Mempawah 2
: 80 zak ke/dr Plasma Chof Mempawah 3
: 43 zak ke/dr Plasma Chof Mempawah 2
: - zak ke/dr Plasma
( > dr 4 kali, lampirkan Berita Acara )
Sisa / Selisih Ayam Broiler : -3 ekor

Disiapkan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Tanggal Tanggal Tanggal

(…...................... ) (……………….……) (…........................ ) (……………….……) (...............................)

Plasma TS / PL Head of Unit Head of Region Head of Prod Wil

Proses colecting data, Pra RHPP dan Closing pada modul

No Dokumen Lengkap Tdk Lengkap Keterangan

1 Kesepakatan Kerjasama
2 Recording Plasma
3 Recording CPS
4 BBK / SJ Sapronak Asli
5 SPA / BTPA Asli & Rekap Penjualan
6 BT / MUTASI
7 Berita Acara Lainya
8 Perform Problem

Disiapkan oleh, Cek & Verifikasi Closing RHPP

Diterima dr PL/TS Diterima dr adm. Prod. Diserahkan ke Kau Diterima dr FAU Tanggal,
Tanggal, Tanggal, Tanggal, Tanggal,

M. Widyan Novi Lestari Novi Lestari Eko Permana Novi Lestari

Adm Produksi FA Unit FA Unit Head of Unit FA Unit
 Nomor
BERITA ACARA CULLING DOC Tanggal

Unit Usaha : Broiler / Pullet

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan

Telah dilakukan culling dan pemusnahan terhadap DOC problem sebagai berikut :
Nama Plasma : Tju Khit Lin
Alamat / Lokasi : Desa Rukma Jaya , Sungai Ruk Kabupaten Bengkayang
........................................................................................................................
Tanggal Keluar Hatchery / Jam : 31 Desember 2020 dan 04 Januari 2021 / Pukul 15 20
Jumlah DOC In / Box : 62 000 Ekor
Tanggal Tetas : 31 Desember 2020 dan 04 Januari 2021
Tanggal Berangkat / Jam : 31 Desember 2020 dan 04 Januari 2021 / Pukul 15 20
Tanggal Terima / Jam : 31 Desember 2020 dan 04 Januari 2021 / Pukul 17 40, 18 25, 17 50, 19 10
Nomor Batch : 5A31E1202012312I50G50012, 5A31E1202012312I50G50040
Strain : Lohman
Grade : Gold
Berat Timbang : 37 Gram
(Box / Gr Sampling ) : ........................................................................................................................
No. Surat Jalan : 9000007167
Nomor Mobil : Kb 9669 ML, KB 9671 ML, KB 9670 ML
Nama Sopir : Rudi, Supriano, Rachman, Herdianus,Heri, Firdaus, Maikel L.w

Waktu
Kriteria Culling Jumlah
s/d hari ke-1 s/d hari ke-2 s/d hari ke-3 s/d hari ke-4

Mati 55 Ekor 150 Ekor 200 Ekor 25 Ekor 430 Ekor

Lemah 100 Ekor 25 Ekor 50 Ekor ...... Ekor 175 Ekor

Omphalitis (Black/Yellow Navel) 250 Ekor 200 Ekor 250 Ekor 200 Ekor 900 Ekor

Yolk Infection ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Spraddled Leg (Pengkor, Lumpuh) ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Cacat (Paruh, Mata) ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Stargazer (Leher Melintir) ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Posterior Duplication (Kaki > 2) ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Gasping ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Under Size ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ........ Ekor ................ Ekor

Total : .......... Ekor .......... Ekor .......... Ekor .......... Ekor .............. Ekor
Keterangan : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Diajukan oleh, Disiapkan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

(Tju Khit Lin) (Syamsul Hadi) (Eko Permana) (................................) (................................)

Plasma TS / PL Head of Unit Health Control Head of Region
 Nomor :
Tanggal :

Jumlah

430 Ekor

175 Ekor

900 Ekor

................ Ekor

................ Ekor

................ Ekor

................ Ekor

................ Ekor

................ Ekor

................ Ekor

.............. Ekor

.........................)
ead of Region
 Nomor : 1
BERITA ACARA AYAM AFKIR Tanggal : 4-Oct

Unit Usaha : Broiler / Pullet

Unit : Samarinda
Region : Kalimantan Timur

Setelah dilakukan pengecekan diketahui bahwa terdapat kondisi ayam afkir, sebagai berikut :
Nama Peternak : M Yushpa
Lokasi : Km 28 Loa Janan
Ayam Sehat : 2000 Ekor / 2600.0 Kg
Berat rata-rata : 1.34 Kg / Ekor
Ayam Afkir : 2600 Ekor / 3133.0 Kg
Berat rata-rata : 1.20 Kg / Ekor
Keterangan Gejala : a. Enthritis
b. Un Uniformity BW
c. CCRD & SNOT
d. Gejala Gumboro

Diajukan oleh, Diverifikasi oleh, Disetujui oleh

Tanggal Tanggal Tanggal

(Ahmad Faisal) (Rifqi Hari Irawan) (Bambang Sulistyohadi)

TS / PL Head of Unit Head of Region

Asli : Admin Produksi

 Nomor :
REKAPITULASI PERMOHONAN SURAT MUTASI BARANG (SMB) Tanggal :

Unit Usaha : Broiler / Pullet

Unit : ...........................
Region : ...........................

Tanggal Tanggal Terjadi Transfer Transfer Alasan Jenis MT (Zak)

No No. Bukti Nama PPL Paraf PPL
Order SMB Transaksi Dari Kepada Transfer *)

Keterangan : Mutasi Pakan > 100 zak per mutasi dan Mutasi Pakan > 4 kali dalam satu siklus, harus dibuatkan Persetujuan Mutasi Barang.
Diketahui oleh Head of Unit dan disetujui Head of Region

Note /Copy
af PPL
 Nomor :
PERSETUJUAN MUTASI BARANG Tanggal :

Unit Usaha : Broiler

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan

Kami sampaikan permohonan mutasi barang dengan kondisi diluar ketentuan, yaitu :

Mutasi Pakan > 60 Zak per-mutasi

Mutasi Pakan > 100 Zak per-mutasi `
Mutasi Pakan > 4x per-siklus

dengan keterangan sebagai berikut :

Plasma Pengirim : Kartono

Kode Plasma (CPS) : F0433

Alamat Plasma Pengirim : Kec. Sungai Raya Kepulauan

Plasma Penerima : Ng Siau Kit

Kode Plasma (CPS) : F0392

Alamat Plasma Penerima : Kec. Sungai Raya Kepulauan

Jumlah Mutasi Pakan : 62 sak

Alasan mutasi Pakan :

Khusus Mutasi pakan > 4X per siklus

SMB ke 1 sak (in) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 2 sak (in) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 3 sak (in) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 4 sak (in) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 5 sak (out) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 6 (out) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :
SMB ke 7 (in/out) Plasma : (sesuai/tdk tersetting*) Alasan :

* : Coret yang tidak perlu

Diajukan oleh, Diverifikasi oleh Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

(Syamsul Hadi) (Wahyu Raharja) (Eko Permana) (Dibjo Saksana Hargo) (Sudiro Atmojo)
PL TS Head of Unit Head of Region Head of Area
 14-Apr-21

tujui oleh,
 BERITA ACARA SELISIH KURANG/LEBIH Nomor
EKOR PEMELIHARAAN Tanggal : 13/4/2021

Unit Usaha : Broiler / Pullet

Unit : Pontianak
Region : Kalimantan

Setelah dilakukan pengecekan recording terdapat selisih pemeliharaan sebagai berikut :

Nama Plasma : Chof Mempawah

Kode Plasma (CPS) : CF001

Lokasi : Kec. Sungai Pinyuh Kab. Mempawah

Populasi : 42145 Ekor

Deplesi : 608 Ekor

Ayam Terpanen : 41540 Ekor

Selisih : Lebih 3 Ekor 0.01 %

Kurang ...................... Ekor ................... %

Keterangan :

Disiapkan oleh *) Diverifikasi / Disetujui oleh *)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
`

(Ardi Cahya K.A) (Eko Permana) (Dibjo Saksana H) (Sudiro Atmojo) (Slamet Widodo)
PPL Head of Unit Head of Region Head of Prod Area Deputy Head Of Prod

*) Pejabat yang terlibat sesuai dengan kondisi dibawah ini :

Kondisi Disiapkan Diverifikasi Disetujui 1 Disetujui 2
Lebih (≤ 2 %) TS / PL TS / PL Head of Unit -
Lebih (> 2 %) Head Of Unit Head of Region Head of Prod Area -
Kurang (> 0,5 %) Head Of Unit Head of Region Head of Prod Area Head of Prod Wil
 : 13/4/2021

Deputy Head Of Prod