PT.

PAMAPERSADA NUSANTARA
INDOMINCO COAL MINING PROJECT
Tandung Mayang, Desa Suka Rahmat, Kec. Teluk Pandan, Kabupaten Kutai Timur – Kaltim
Telp. (0548) 26242 (hunting) Fax. (0548) 26247
Alamat Surat : Jl. Bontang – Samarinda Km. 10 PO Box 1117 Bontang – Kaltim
 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
INDOMINCO COAL MINING PROJECT
Tandung Mayang, Desa Suka Rahmat, Kec. Teluk Pandan, Kabupaten Kutai Timur – Kaltim
Telp. (0548) 26242 (hunting) Fax. (0548) 26247
Alamat Surat : Jl. Bontang – Samarinda Km. 10 PO Box 1117 Bontang – Kaltim

INDO/SSHE/F-014 Rev.
INTERNAL USE
PERMOHONAN MEMASUKI AREA TAMBANG
Nomor Reg. : /Sec-IMM/ /2023

No. Surat: INDO/SPMG/23/ / PN Tandung Mayang, Mei 23

Kepada :
Kepala Teknik Tambang
PT. INDOMINCO MANDIRI
Di Tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami mohon agar dapat diberikan ijin keluar-masuk sementara di lokasi kerja
PT. Indominco Mandiri / PT. Pamapersada Nusantara untuk nama berikut:

Status Periode Permoho

Akomodasi
Karyawan nan
No Nama Ta Jabatan No. Polisi Mess
Permanen Temporary Datang Pulang Badge
mu (Yes/No)
t (Yes/No)
1. Dr. Riski Novita Sari V - - Dokter - 26/05/2023 26/06/2023 No No

Perusahaan : KLINIK ULTRA MEDICA

Keperluan : Pengganti Dokter MCU

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon, Mengetahui, Mengetahui,

Benny Ardany S Athfi Ghufron F Galih Ginanjar

SHE Dept. Head Human Capital Dept. Head General Service Dept. Head

Disetujui, Menyetujui,

Era Tjahya Saputra Dwi Setyono

Kepala Teknik Tambang IMM PJO Pama Indo

1. Diluar tanggal rencana masuk, ijin tidak berlaku lagi.

2. Wajib mendapat induksi K3 dan security setibanya di Pos Pengaman PT. IMM KM. 10.
3. Kendaraan yang tidak memiliki stiker atau pengemudi yang tidak memiliki simper wajib dikawal atau escort oleh user.
4. Tidak dibenarkan mengeluarkan barang pada hari Sabtu/Minggu serta hari libur nasional, untuk keperluan mendesak/sangat
penting harus mendapatkan persetujuan khusus dari QSE Manager, Kepala Teknik Tambang PT. IMM.
5. Yang berhak mengajukan badge adalah karyawan yang bekerja di area PT. Pamapersada Nusantara dan orang-orang yang
melakukan aktifitas teknikal (diluar administrasi/observasi).
6. Dept. Head terkait bertanggung jawab terhadap induksi yang wajib diberikan oleh SHE Departement.
7. Untuk mitra kerja dan subkon, kolom pemohon ditandatangani oleh Custodian.