CONTOH SURAT KELUARr

PAK DASAR
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unsur Unsur Total Unit Kerja

Utama Penunjang
UPTD Puskesmas
1 drg. Mariyam Jamilah 19881013 201403 2001 Penata Muda TK I III/b Dokter Gigi Pertama 120 30 150
Sidorejo
UPTD Puskesmas
2 Merlinda Lusiana,AMF 19910518 201403 2001 Pengatur II/ c Asisten Apoteker Pelaksana 48 12 60
Sidorejo
Pagar Alam, 13 Mei 2019
Kepada Yth,
Ketua Dewan Pengurus Korpri
Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Perihal : Permohonan Santunan

Anggota Korpri Opname
An. Wanhardi
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wanhardi
Nip : 19710101 199203 1013
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sidorejo
Telpon : 085384715147
Berdasarkan Keputusan Dewan pengurus Korpri Kota Pagar Alam nomor 02

Tahun 2014 tanggal 04 Januari 2014 tentang penetapan penggunaan dana iuran
anggota Korpri Kota Pagar Alam, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan santunan opname dari dana Kesejahteraan Korpri Kota Pagar Alam
sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai
berikut.
1. Surat Keterangan dariSatuan Kerja
2. Surat Keterangan Opname dari Rumah Sakit
3. Foto Copy KTP
Demikianlah surat permohonan ini atas perkenan Bapak di ucapkan terima

kasih (persyaratan terlampir).
Pemohon
Wanhardi
NIP. 19710101 199203 1013
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
Jl. Serma Marzuki no. 1, Sidorejo, Pagar Alam Selatan, Kota Pagar Alam
e-mail: pkmsidorejo_pagaralam@yahoo.com fb.com/pkmsidorejopga
Pagar Alam, 19 Agustus 2019

Nomor : 800/ /PKM-PAS/VII/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Bapak Kepala Cabang
BANK SUMSEL Kota Pagar Alam
Perihal : Permintaan Rekening Koran
Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Eka, S.Kep, Ners
Jabatan : Bendahara Kapitasi BPJS
Instansi : UPTD Puskesmas Sidorejo
Dengan ini mengajukan kapada Pimpinan BANK SUMSEL BABEL untuk mengeluarkan Rekening
Koran, dengan Rekening Nomor. Guna untuk kepentingan pemerikasaan Administrasi Puskesmas.
Demikian Permohonan ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya, atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Kota Pagar Alam,
Sudri, SKM
NIP. 19710706 199603 1001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 22 April 2019

Nomor : 800/ /PKM-PAS/IV/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya
c/q Ka. Jurusan Manajemen Informatika
Perihal : Persetujuan Izin Pengambilan Data
Kota Palembang
Di-
Palembang
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor : 2760/PL6.3.1/SP/2019
tanggal 8 April 2019 tentang Izin Pengambilan Data atas nama :
No. Nama NPM Kelas Jurusan/Program Studi
1. Rini Novia Wulandari 0615 4083 2089 8 MI.C Manajemen Informatika
Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Pengambilan Data Penelitian di UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam dan akan
memenuhi peraturan-peraturan yang ada instansi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKM-PAS/V/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Ka. Prodi Studi Manajemen
Kota Pagar Alam
Perihal : Persetujuan Izin Penelitian/
Di-
Pengambilan Data
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor : 027/STIE-
LD/PPM/SIP/A1/B-IV/2019 tanggal 9 Mei 2019 tentang Izin Penelitian/Pengambilan
Data atas nama :
No. Nama NO. Pokok Judul
Pengaruh Efektivitas Penerapan Absensi
1. Heni Siptina 1511091 Finger Print terhadap Disiplin Pegawai pada
UPTD Puskesmas Sidorejo Kecamatan Pagar
Alam Selatan Kota Pagar Alam.

Permintaan Data Penelitian di UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam dan akan

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 21 Maret 2019

Nomor : 800/ /PKM-PAS/III/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Ka. Prodi Manajemen Informatika
Kota Pagar Alam
Perihal : Persetujuan Izin Penelitian
Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor : 012/AMIK-
LD/LPPM/TA/A-3/B-III/2019 tanggal 21 Maret 2019 tentang Izin
Penelitian/Pengambilan Data atas nama :
No. Nama NO. Pokok Judul
Sistem Pendukung Keputusan Penentuan
1. Noni Puspita Sari 1621023 Gizi Balita dengan Menggunakan Metode
AHP


Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 28 Januari 2019

Nomor : 800/ /PKM-PAS/I/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Sekolah Tinggi Teknologi Pagar Alam
Kota Pagar Alam
Perihal : Persetujuan Permintaan Data Penelitian
Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor :
006/LPPM/STTP/XI/2019 tanggal 22 Januari 2019 tentang Permohonan Permintaan
Data Penelitian atas nama :
No. Nama NIM Judul
Rancang Bangun Aplikasi Pendataan
1. Tera Novitri 15.420.115 Posyandu Balita pada Puskesmas Sidorejo
Kota Pagar Alam


Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Ka. Prodi RPL DIII Keperawatan
Stikes Muhammadiyah Palembang
Perihal : Persetujuan Izin Praktik Klinik
Di-
Keperawatan Keluarga
Palembang
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor : 1310/II.3.AU/C/2018
tanggal 26 Desember 2018 tentang Permohonan Izin Praktik Klinik Keperawatan
Keluarga atas nama :
No. Nama NIM Judul
1. Apriani 20018026P Praktik Klinik Keperawatan Keluarga
Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan Izin
Praktik Klinik Keperawatan Keluarga di UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam
dan akan memenuhi peraturan-peraturan yang ada instansi.

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Ka. Prodi RPL DIII Keperawatan
Stikes Muhammadiyah Palembang
Perihal : Persetujuan Izin Praktik Klinik Mahasiswa
Di-
RPL Prodi DIII Keperawatan TA. 2018/2019
Palembang
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor : 0024/II.3.AU/C/2019
tanggal 10 Januari 2018 tentang Permohonan Izin Praktik Klinik Mahasiswa RPL Prodi
DIII Keperawatan TA. 2018/2019 atas nama :
No. Nama NIM Judul
Praktik Klinik Keperawatan
1. Apriani 20018026P Maternitas dan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah (KMB) I
Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan Izin
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
(KMB) I di UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam dan akan memenuhi
peraturan-peraturan yang ada instansi.

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Sekolah Tinggi Teknologi Pagar Alam
Kota Pagar Alam
Perihal : Persetujuan Permintaan Data Penelitian
Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara nomor :
113/LPPM/STTP/XI/2018 tanggal 09 Desember 2018 tentang Permohonan
Permintaan Data Penelitian atas nama :
No. Nama NIM Judul
Rancang Bangun Pemantauan Penyebaran
1. Gita Riskiana 15.420.133
Penyakit DBD Kota Pagar Alam

Permintaan Data Penelitian di UPTD Pueskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam dan akan

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Lampiran : Kepala Sekolah SMK Negeri 2
Kota Pagar Alam
Perihal : Permohonan Tempat Praktik Kerja
Di-
Industri
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan saudara No. 420/1014/SMKN2/PGA/2019
tentang Permohonan Tempat Praktik Kerja Industri, siswa/siswi atas nama :
No. Nama Tingkat/Jurusan
1. Ellah Karunia XI/ FARMASI
2. Nabila Pebriani XI/ FARMASI
3. Zelin XI/ FARMASI
Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui siswa/siswi saudara

mengadakan Praktik Kerja Industri ditempat kami sebatas akan memenuhi
peraturan-peraturan yang ada instansi kami.

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
c/q. Kasi Yankes
Perihal : Verifikasi Terhadap Penambahan
Kota Pagar Alam
Anggota Penerima Kartu KIS APBD
Di-
Kota Pagar Alam Tahun 2018
Pagar Alam
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam No.01/Dinkes/2019

tentang Verifikasi Terhadap Penambahan Anggota Penerima Kartu KIS APBD Kota
Pagar Alam Tahun 2018, maka dengan ini kami serahkan formulir calon peserta yang
sudah diisi. Daftar calon peserta terlampir.

Kota Pagar Alam,
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN
Jl. Serma Marzuki No. 01 Sidorejo Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
e-mail : pkmsidorejo_pagaralam@yahoo.com
Pagar Alam, 2017

Nomor : 443.34/ /PKM-PAS/ /2017 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala UPTD Puskesmas ........................
Perihal : Permintaan Obat Vaksin c/q.Kepala Farmasi ..................................
Rabies ( Paket) Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan syarat / berkas untuk pengambilan vaksin Rabies.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
dr. Harry Siestanto

NIP. 19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 16 Juni 2017

Nomor : 440/ /PKM-PAS/VI/2017 Kepada Yth
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Nama-nama Petugas P3K c.q Yankesda dan Rujukan
Ramadhaniya Posko Pasar Kota Pagar Alam
Dempo Tahun 1438H / 2017M
di-
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

No.1983/Dinkes/2017 Tentang Petugas P3K Operasi Ramadhaniya Posko
Pasar Dempo Tahun 2017 (Daftar Nama dan Jadwal Terlampir).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak
terima kasih.
An. Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Pagar Alam Selatan.
Kasubag TU
Yulis Hartati, SKM

NIP. 198207272009032003
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Juli 2017

Nomor : 800/ /PKM-PAS/VII/201 Kepada Yth
Perihal : Pengiriman Nama- Nama Tim Kota Pagar Alam
Pemeriksaan Kesehatan di-
Jemaah Haji UPTD Puskesmas
Sidorejo
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama Tim P3K Pembukaan Expo Besemah :
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. dr. Harry Siestanto 19840920 200903 1003 Penata III/c
2. dr. Purwakarnajaya 19651216 199803 1003 Penata TK 1 III/d
3. Yessy Angriani, SKM 19821111 200501 2009 Penata III/c
4. Rindang Jupianti,Am.Kep 19810724 200604 2007 Penata Muda TK I
III/b
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih.
dr. Harry Siestanto

19840920 200903 1003
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PAGAR ALAM SELATAN
Jl. Serma Marzuki No. 1 Telp ( 0730 ) 622 574
Pagar Alam, Desember 2016

Nomor : 800/ /PKM-PAS/XII/2016 Kepada Yth,
Lampiran : - Bapak Walikota Pagar Alam
Perihal : Surat Pengantar Belum Keluar
C/q. Kepala BKD Kota Pagar Alam
Karpeg
Di -
Pagar Alam
Bersama ini kami kirimkan Nama Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang belum memiliki
KARPEG sebagai berikut :
No Nama NIP Gol Keterangan
1 Asisten Apoteker
Merlinda Lusiana 199105182014032001 II/c
Pelaksana
Demikian atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Jl. Serma Marzuki No. 1
Pagar Alam, November 2016

Nomor : 800/ /PKM-PAS/XI/2016 Kepada Yth
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Perihal : Permintaan SK Kader u.p Seksi Promkes
Posyandu dan Data Posyandu Di-
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat Pemerintah Kota Pagar Alam Dinas Kesehatan

Nomor : 441/4311/Dinkes/2016 dan 441/4311/Dinkes/2016 Tanggal, 03
November 2016, tentang Permintaan SK Kader Posyandu dan Data
Posyandu.
terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama- Nama TKS Kota Pagar Alam
TMT 01 Januari 2016 di-
UPTD Puskesmas Sidorejo
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama TKS UPTD Puskesmas Sidorejo Tahun 2016 :
No Nama Pendidikan Terakhir STR Terbit TMT

1. Yogi Kardillah, SKM, M.Kes S2 Kesehatan Masyarakat 10-07-2012 06-01-2016
2. Selviani, Amd. Ak DIII Analis Kesehatan Sedang dalam 13-01-2016
proses
3. Eka Apriani, Am.Keb DIII Kebidanan 17-04-2014 01-02-2016
4. Anita Merlina, Am.Keb DIII Kebidanan 28-07-2015 01-02-2016
5. Kokom Rahayu, Am. Keb DIII Kebidanan 26-02-2013 01-04-2016
6. Robet Corles, Am.Kep DIII Keperawatan Sedang dalam 12-04-2016
proses
7. Sulis Wijayanti SMA - 28-03-2016
8. Emelia Mahmuda SMA - 12-07-2016
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Agustus 2016

Kepada Yth
BANK SUMSEL Caban Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Diberitahukan kepada pihak bank setempat bahwa kami ingin melakukan print out
rekening koran mulai dari tanggal 23 Mei 2016 sampai dengan 29 Juni 2016, guna
untuk keperluan pemeriksaan Jamsoskes.
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Bendahara Jamsoskes
dr. Desva afrida Melya Lestari,Am.Kep

NIP. 19811219200804 2 001 NIP. 19850509 200804 2001
DINAS KESEHATAN
Jln. AIS. Nasution No.I Telp(0730) 622516
Fax (0730) 622516 e-mail
dinkespa@ telkom. Netmailto: dinkespa@plasa.com
Kode pos (31521)
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lily ernani, SE,M.kes

NIP : 19650714 198410 2 013
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Memberikan izin pada yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : dr.Desva Afrida
NIP : 19811219 200804 2001
Pangkat/Golongan : Penata TK I III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam
Untuk bekerja sebagai dokter Keluarga BPJS di luar wilayah kerja UPTD Puskesmas Sidorejo
Kota Pagar Alam dengan syarat tidak mengganggu tugas dan pelayanan oleh yang
bersangkutan di instansi UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam.
Demikianlah keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan
sebagaimana mestinya.
Pagar Alam, Oktober 2016

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo
Lily ernani, SE,M.kes

NIP. 19650714 198410 2 013
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Oktober 2016

Nomor : 800/ /PKM-PAS/X/2016 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan c.q Kepala Bidang Yankes
Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Desva Afrida
NIP : 19811219 200804 2001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Memberikan Izin Rekomendasi untuk Izin Praktek Bidan Sesuai dengan permohonan, An
Elisa Juniarti, Am.Keb alamat praktek : Jl.Gunung No. 42 Kel. Sidorejo Kec. Pagar Alam Selatan
Kota Pagar Alam.
Demikian izin rekomendasi ini saya buat, dan atas kerja sama yang baik saya ucapkan terima
kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Mei 2016

Nomor : 445/ /PKM-PASVI/2016 Kepada Yth
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Perihal : Pengiriman Nama-Nama u.p Seksi Yankesda
Tim Kesehatan/Tim P3K Di-
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat Pemerintah Kota Pagar Alam Dinas Kesehatan

Nomor : 445/1536/Dinkes/2016 Tanggal, 18 Mei 2016, tentang Penyampaian
Jadwal dan Permintaan Tenaga Kesehatan Kegiatan HUT KOTA Ke-15
Tahun 2016.
Dengan ini kami kirimkan Nama-Nama Tim Kesehatan/Tim P3K UPTD
Puskesmas Sidorejo. (Daftar Nama Terlampir)

terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
NAMA-NAMA PETUGAS UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

STAND DINAS KESEHATAN
HUT KOTA KE 15 TAHUN 2016
NO HARI/TANGGAL PUKUL NAMA NO. HP KET

1. Nesesssary -
1 07.30-14.00 2. Hera Yunita 085788119269
3. Deka Puspita S 081392447891
1. Eska Hindra 087796169905

Selasa, 31 Mei
2 14.00-20.00 2. Adithiya Oktori 082180199046
2016
3. Andreas Edy -
1. Eygus Rinando S 085758127938
3 20.00-07.30 2. Robet Corles -
3. Anggi Aditya -

dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKM-PAS/V/2016 Kepada Yth
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama- Nama c.q Bidang P2PL Kota Pagar Alam
Permintaan Tenaga Pemeriksaan di-
IVA, SADARI, dan CO Analyzer
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama Permintaan Tenaga Pemeriksaan IVA,

SADARI, dan CO Analyzer UPTD Puskesmas Sidorejo Tahun 2016 :
No Nama Gol/Pangkat NIP Jabatan

1 Betty, SST Penata III/c 19740515 200212 2006 Bidan Koordinator
Hastika Staf UPTD Puskesmas
2 Penata TK 1 III/d 19641212 199103 2010
Hanom,Am.Keb Sidorejo
Penata Muda Staf UPTD Puskesmas
3 Verra Susanti, SKM 19770429 200501 2007
III/a Sidorejo
Penata Muda TK
4 Eva Devyanti,Am.Kep 19751204 200604 2010 Pengelola PPTM
I III/b
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKM-PAS/V/2016 Kepada Yth
Perihal : Pengiriman Nama- Nama Kota Pagar Alam
Calon Tenaga Kesehatan Teladan u.p Seksi Yankesda
di-
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama Calon Tenaga Kesehatan Teladan UPTD
Puskesmas Sidorejo Tahun 2016 :
No Nama Gol/Pangkat NIP/NRPTT Jabatan

Penata Muda TK
1 drg. Mariyam Jamilah 19881013 201403 2001 Dokter Gigi
I III/b
Penata Muda
2 Melya Lestari,Am.Kep 19850509 200804 2001 Jurim Imunisasi
III/a
Lena Penata Muda
2 19810611 200701 2013 Tenaga Keperawatan
Handriyani,Am.Kep III/a
Fera Puspa Sari, Am.
3 - D.06.13.0086 Tenaga Bidan
Keb
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKM-PAS/XII/2016 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Walikota Pagar Alam Kota Pagar Alam
Perihal : Permohonan Usul Penerbitan c/q. Kepala BKD Kota Pagar Alam
SK Fungsional Sanitarian Pelaksana di-
a.n, Epriani
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama Petugas UPTD Puskesmas

Sidorejo Tahun 2016 :
No Nama NIP Pangkat/Golongan
1 Epriani 19750212 200604 2009 Pengatur TK I II/d
Dengan alasan yang bersangkutan sudah memenuhi syarat, bersama ini

dilampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy SK Fungsional
5. DP3 Tahun 2010 s/d Tahun DP3 2013
6. SKP Tahun 2014 s/d Tahun 2015
7. PAK
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya

permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, April 2016

SK Fungsional Pranata Laboratorium di-
Kesehatan a.n, Dewi Maryani,SKM
Pagar Alam

1 Dewi Maryani,SKM 19830314 200604 2014 Penata Muda TK I III/b

dilampirkan :
8. Fotocopy SK CPNS
9. Fotocopy SK PNS
11. DP3 Tahun 2006 s/d Tahun DP3 2013
12. SKP Tahun 2014 s/d Tahun 2015
13. PAK Dasar II.c s/d PAK III.b

dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

SK Fungsional Perawat di-
a.n, Eva Devyanti,Am.Kep
Pagar Alam

1 Eva Devyanti,Am.Kep 19751204 200604 2010 Penata Muda TK I III/b

dilampirkan :
1. Fotocopy SK PNS
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. PAK

dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /PKM-PAS/II/2016

NIP : 19811219 200804 2001
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Melya Lestari,Am.Kep
NIP : 19850509 200804 2001
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Pelaksana Imunisasi UPTD Puskesmas Sidorejo
Untuk mengikuti pertemuan koordinasi pelaksanaan PIN Polio, penggantian tOPV menjadi
bOPV, dan introduksi IPV Puskesmas, bersumber dana APBN Satker Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan (5) tahun 2016, yang diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Senin-Rabu, 15-17 Februari 2016
Tempat : Hotel Swarna Dwipa, Palembang
Jl. Tasik No.2
Demikianlah surat tugas ini diberikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Di keluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 13 Februari 2016
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001

DINAS KESEHATAN
DAFTAR NAMA DOKTER / BIDAN CALON PESERTA PELATIHAN TAHUN 2016

NAMA PELATIHAN NAMA PESERTA ALAMAT/TEMPAT TUGAS

No.
1 Pelatihan Kontrasepsi Teknologi 1. Iis Tri Martini, SST 1. Poskeskel Kauman

Terkini IUD dan Implant (CTU) 2. Fera Puspa Sari, Am. Keb 2. Poskeskel Tanjung Payang
bagi Bidan 3. Desma Yulita . YR, SST 3. Poskeskel Belumai
4. Suci Maya Sari, Am. Keb 4. Poskeskel Tebat Baru Ilir
5. Tise Andriani, Am. Keb 5. Poskeskel Karang Dapo
2 Pelatihan Kontrasepsi Teknologi
Terkini IUD dan Implant (CTU) -
bagi Dokter
3 Pelatihan KIP Konseling dengan 1. Dewi Irmasari, Am. Keb 1. Poskeskel Beringin Sakti
menggunakan Alat Bantu 2. Syahrol Mubarokah, Am. Keb 2. Poskeskel Keban Agung
Pengambilan Keputusan 3. Desmilia, Am. Keb 3. Poskeskel Tebat Baru Ulu
(ABPK) bagi Bidan
4 Pelatihan Medis Operasi Pria
(MOP) bagi Tim Medis -
5 Pelatihan Medis Operasi Wanita

(MOW) bagi Tim Medis -
dr. Desva Afrida

NIP. 19811219 200804 2001
DINAS KESEHATAN
Jln. AIS. Nasution No.I Telp(0730) 622516
Fax (0730) 622516 e-mail
dinkespa@ telkom. Netmailto: dinkespa@plasa.com
Kode pos (31521)
SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK MEMILIKI KEWAJIBAN

TUNTUTAN GANTI RUGI(TGR)

Nama Lengkap : Helen Nastuti,Am.Keb
NIP : 19770727 200501 2010
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Tempat, Tanggal Lahir : Empat Lawang, 27 Juli 1977
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Sidorejo
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sidorejo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki kewajiban tuntutan ganti
rugi (TGR) terhadap keuangan negara/daerah selama 2 (dua) tahun terakhir.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mutasi
keluar/masuk Daerah, Kota, Kabupaten, Provinsi. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan saksi
yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pagar Alam, 2016

Mengetahui, Hormat Saya,
dr. Desva afrida Helen Nastuti,Am.Keb

NIP. 19811219200804 2 001 NIP. 19770727 200501 2010
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN
Pagar Alam, Februari 2016

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19811219 200804 2001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d
Dengan ini memberikan kepada :

Nama : Henny Agustini, Am.Kep
Tempat/Tgl Lahir : Pagar Alam, 20 Agustus 1986
Usia : 29 Tahun
Masa Kerja : Terhitung tgl 17 Desember 2009 s/d sekarang (selama 8 tahun)
Alamat : Jl. Indragiri No. 40 RT/RW 01/03 Kelurahan Tebat Giri Indah
Kec. Pagar Alam Selatan
Dengan ini saya mengajukan yang bernama Henny Agustini, Am.Kep menggantikan
saudari Else Paula,Am.Keb pegawai bidan PTT Daerah Kota Pagar Alam. Yang bersangkutan
mengundurkan diri dikarenakan menikah.
Proses selanjutnya saya serahkan kepada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas

perhatiannya saya ucapkan Terima kasih.
dr. Desva Afrida

NIP. 19811219 200804 2001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Januari 2016

Nomor : 800/ /PKM-PAS/I/2016 Kepada Yth
Perihal : Pengiriman Nama- Nama Petugas Kota Pagar Alam
UPTD Puskesmas Sidorejo di-
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama Petugas UPTD Puskesmas Sidorejo Tahun
2016 :
No Nama Petugas Pendidikan Keterangan

S1 Kesehatan
1 Wiwik Lestari, SKM Operator Komputer UPTD Puskesmas Sidorejo
Masyarakat
2 Lastri Kebersihan - UPTD Puskesmas Sidorejo
3 Eni Kebersihan SMA UPTD Puskesmas Sidorejo
4 Joko Purnomo Satpam SMA UPTD Puskesmas Sidorejo
5 Tanta Irawan Satpam S.KOM UPTD Puskesmas Sidorejo
6 M. Soleh Sopir - UPTD Puskesmas Sidorejo
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : / /PKM-PAS/XII/2015
Pada hari ini 18 Desember 2015, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19811219 200804 2001
Mengetahui,
Nama : Lestari Agustina,Am.Keb
NIP : 19850829 200804 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bendahara Non Kapitasi
Bahwa benar, dana klaim BPJS Rawat Inap Sidorejo Tahun 2014 sudah di bayar oleh BPJS
sebesar Rp. 16.270.000, sedangkan klaiman RITP dan Persalinan Puskesmas Sidorejo dari bulan
Januari – Desember 2014 sebesar Rp. 16.700.000, berarti dana klaim Tahun 2014 yang belum di
bayar oleh BPJS sebesar Rp. 430.000.
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengesahkan, Di keluarkan di : Pagar Alam

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Pada Tanggal 18 Desember 2015
Bendahara Non Kapitasi
dr. Desva afrida Lestari Agustina,Am.Keb

NIP. 19811219200804 2 001 NIP. 19850829 200804 2003

DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Februari 2016

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pagar Alam
di-
Pagar Alam
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /PKM-PAS/II/2016
No Perihal Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Jabatan Fungsional Tertentu
1 Lembar Nama Terlampir
2 Penganjuan Pembuatan Karpeg
Mengetahui,
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
1. drg. Mariyam Jamilah
NAMA drg. Mariyam Jamilah
NIP 198810132014032001
NO. SERI KARPEG
TTL Pagar Alam, 13 Oktober 1988
JENIS KELAMIN Perempuan
PENDIDIKAN S.1 Dokter Gigi
PANGKAT/GOL/TMT Penata Muda TK I / III.b / 01 Maret 2014
JABATAN Calon Dokter Gigi Pertama
MASA KERJA 1 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sidorejo
2. Merlinda Lusiana, AMF

NAMA Merlinda Lusiana
NIP 199105182014032001
NO. SERI KARPEG
TTL Palembang, 18 Mei 1991
JENIS KELAMIN Perempuan
PENDIDIKAN DIII Farmasi
PANGKAT/GOL/TMT Pengatur / II.c / 01 Maret 2014
JABATAN Calon Asisten Apoteker Pelaksana
MASA KERJA 04 Tahun 10 Bulan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sidorejo
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Kepala Samsat Kota Pagar Alam
Perihal Surat keterangan Kendaraan Roda Dua di-
Yamaha BG 3051WZ
Pagar Alam
Bersama ini kami menerangkan Kendaraan Roda 2 (Dua) milik Pemerintah Kota
Pagar Alam yang berada di UPTD Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam sebagai
berikut :
Yamaha BG 3051WZ
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Agustus 2015

Nomor : 800/ /PKM-PAS/VIII/2015 Kepada Yth
Perihal : Pengiriman Nama- Nama Pegawai Kota Pagar Alam
Yang Mengikuti Lomba Teladan di-
Tahun 2015
Pagar Alam
Bersama ini kami mengirimkan nama-nama yang mengikuti lomba Teladan Tahun 2015 :
No Nama Gol NIP Jabatan

Penata TK 1 Kepala UPTD
1 dr. Desva Afrida 19811219 200804 2001
III/d Puskesmas Sidorejo
Pengatur TK 1 Staf UPTD
2 Fitri Yanti 19790812 200801 2031
II/d Puskesmas Sidorejo
Pengatur TK 1 Staf UPTD
3 Yeni Erniati 19770522 200903 2004
II/d Puskesmas Sidorejo
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 900/ /PKM-PAS/VIII/2015

Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang
Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Di –
Pagar Alam
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Juli s.d September Tahun 2015 dengan ini
kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 32.565.000,- (Tiga puluh dua juta lima ratus enam
puluh lima ribu rupiah) sebagaimana POA terlampir.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 900/ /PKM-PAS/VIII/2015
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sidorejo

Alamat Puskesmas : Jl. Serma Marzuki No. 1
Bulan : Juli s.d September
Tahun 2015
Pajak yang dipungut

BUKTI
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH Bendahara Pengeluaran
TGL NO PPN(Rp) PPh(Rp)
UPTD Puskesmas Dana BOK
1 32.565.000
Sidorejo Puskesmas Sidorejo
32.565.000
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Mutasi Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19811219 200804 2001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

Nama : Herni Mansyur
NIP : 19670101 198803 2001
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit Kerja : RSUD Besemah Kota Pagar Alam
Menindaklanjuti usul mutasi yang bersangkutan, pada prinsipnya kami tidak

berkeberatan yang bersangkutan untuk mutasi tugas dari RSUD Besemah Kota Pagar Alam
ke UPTD Puskesmas Sidorejo, dan untuk proses selanjutnya kami serahkan ke Dinas
Kesehatan Kota Pagar Alam.
Demikianlah saya sampaikan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM
KECAMATAN PAGAR ALAM SELATAN SEHAT

Nomor : 800/ /PKM-PAS/XI/2014 Kepada Yth,
Kota Pagar Alam
Perihal : Permintaan 2 Unit komputer
c/q. Aset Inventaris
di-
Pagar Alam
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permintaan 2 unit komputer untuk kelancaran
administrasi kepegawaian UPTD Pusmesmas Sidorejo.
Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /PKM-PASX/II/2015 Kepada Yth
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Walikota Pagar Alam
Perihal : Pengiriman Nama Pengurus Barang Cq. Dinas Pendapatan Pengelolaan
Di Puskesmas Sidorejo Tahun 2016 Keuangan dan Aset Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat Pemerintah Kota Pagar Alam Sekretariat Daerah

nomor : 900/458/DPPKA/2015 tanggal 7 Desember 2015, tentang Usulan
Nama dan Pangkat/Gol Pengurus Barang Tahun Anggaran 2016.
Dengan ini kami kirimkan Daftar Nama Pengurus Barang yang di UPTD
Puskesmas Sidorejo. (Daftar Nama Terlampir)

terima kasih.
dr. Desva afrida

NIP. 19811219200804 2 001
DAFTAR NAMA PENGURUS BARANG TA 2016
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO KOTA PAGAR ALAM
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL
1 Rindang Jupianti,Am.Kep 198107242006042007 Penata Muda TK I III/b

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permohonan Mutasi Tugas
Pagar Alam
Di -
Pagar Alam
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19811219 200804 2001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

Nama : Herni Mansyur
NIP : 19670101 198803 2001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit kerja : RSUD Besemah Kota Pagar Alam.
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk mutasi tugas dari
RSUD Besemah Kota Pagar Alam ke UPTD Puskesmas Sidorejo dikarenakan UPTD
Puskesmas Sidorejo masih sangat membutuhkan tenaga yang bersangkutan.
Demikianlah saya sampaikan atas perhatiannya saya ucapkan Terima kasih.
dr. Desva Afrida

NIP. 19811219 200804 2001
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 9 Agustus 2014

Nomor : 443/219/PKM-PAS/VIII/2014 Kepada Yth,
Lampiran : 4 (Empat) Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Calon Kota Pagar Alam
Jemaah Haji (CJH) Tahap Lanjutan di Melalui
Puskesmas Sidorejo Tahun 2014 Kabid P2PL
di -
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Nomor:
443/035/Dinkes.III/VIII/2014 tanggal 5 Agustus 2014 perihal jadwal pemeriksaan
kesehatan JCH tahap lanjutan (dua) tahun 2014 Kota Pagar Alam. Dengan ini saya
menginformasikan bahwa:
1. Jadwal pemeriksaan kesehatan CJH tahap lanjutan:
a. Jadwal pemeriksaan kesehatan CJH tahap lanjutan di Puskesmas Sidorejo pada
hari Jumat tanggal 15 Agustus 2014 pukul 09.00 WIB. Mohon diinformasikan
oleh pihak Dinkes ke CJH
b. Jadwal pemeriksaan kesehatan CJH tahap lanjutan di RSUD Besemah (bagi
CJH risiko tinggi) ditentukan sendiri oleh pihak RS. Mohon diinfomasikan
oleh pihak Dinkes ke RS
2. Daftar CJH yang dirujuk ke RSUD Besemah (CJH risiko tinggi) sebanyak 99
orang
3. Bersama ini juga saya kirimkan buku kesehatan CJH risiko tinggi sebanyak 99
buku.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
dr. Dian Netha Inggriany

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Bapak Walikota Pagar Alam
Perihal : Daftar Nama CPNS Yang Belum
C/q. Kepala BKD Kota Pagar Alam
Memiliki KPE Puskesmas Sidorejo
Di -
Pagar Alam
Bersama ini kami kirimkan Nama Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) yang belum
memiliki KPE sebagai berikut :
No Nama NIP Gol Keterangan
1 drg. Mariyam Jamilah 198810132014032001 III/b Dokter Gigi UPTD

Puskesmas Sidorejo
Staf UPTD
2 Midia Agustinah 198108032012122004 II/c
Puskesmas Sidorejo
Staf UPTD
3 Hana Rahayu 198306112012122002 II/c
Puskesmas Sidorejo
Staf UPTD
4 Merlinda Lusiana 199105182014032001 II/c
Puskesmas Sidorejo
Staf UPTD
5 Levi Seftiana 198609232012122002 II/c
Puskesmas Sidorejo
Demikian atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Bapak Ketua STIKES Tri Mandiri
Perihal : Keterangan Penelitian Skripsi
Sakti Bengkulu
Mahasiswa STIKES TMS Bengkulu
Di-0
Bengkulu
Menanggapi surat STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu nomor : 712-PH/K.01-

STIKES TMS/2014 tanggal 10 Juni 2014, bersama dengan ini kami menerangkan
bahwa mahasiswi :
Nama : Nika Nilasari
NPM : 1026020105
Telah selesai melakukan penelitian di UPTD Puskesmas Sidorejo pada tanggal 11 Juni
2014 dengan baik.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, Juni 2014

Nomor : 800/ /PKM-PAS/VI/2014 Kepada Yth,
Lampiran : - Bapak / Ibu Lurah Tumbak Ulas
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Program
Di-
Puskesmas Sidorejo Tahun 2014
Pagar Alam
Bersama ini saya memberitahukan bahwa Puskesmas Sidorejo akan melaksanakan

kegiatan Program Puskesmas Tahun 2014 di wilayah kerja Bapak/Ibu, Kegiatan-
kegiatan tersebut antara lain adalah :
1. Penyuluhan tentang anemia
2. Kunjungan Neonatus
3. Spot survei terhadap tempat perindukan vektor
4. Pos pembinaan terpadu penyakit tidak menular
5. Pendataan bayi dan balita kurang gizi
6. Deteksi dini ibu hamil risiko tinggi
7. Penyuluhan tentang penyakit demam tifoid
8. Kunjungan rumah ibu hamil kurang energi kronis
9. Kunjungan ibu nifas
10. Promosi etika batuk
11. Pendataan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di rumah tangga
Demikian atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Camat Pagar Alam Selatan
Perihal : Surat Pemberitahuan Sikat Gigi Masal Kota Pagar Alam
Dalam rangka HUT Kota Pagar Alam Ke 13 Di-
Pagar Alam
Bersama ini kami beritahukan bahwa akan diadakan sikat gigi masal dalam
rangka HUT Kota Pagar Alam ke 13 di wilayah Kecamatan Pagar Alam Selatan yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 22 Juni 2014
Pukul : 08.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Alun-alun Selatan Kota Pagar Alam
Demikian atas perhatian dan kerjasama bapak, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Pagar Alam, 18 November 2014

Nomor : 441.1/ /PKM-PAS/XI/2014 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala Sekolah SD NU II
Perihal : Pemberitahuan Pelayanan Gimul Kota Pagar Alam
Dalam rangka Hari Kesehatan Nasional Di-
Ke-50 Tahun 2014
Pagar Alam
Bersama ini kami beritahukan bahwa akan diadakan kegiatan Pelayanan

Kesehatan Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi dan Mulut anak Sekolah Dasar (SD),
Diharapkan untuk membawa murid kelas 3 SD sebanyak 20 orang dan 1 guru untuk
mendampingi yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 19 November 2014
Pukul : 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
dr. Desva Afrida

NIP. 19811219 200804 2001
DINAS KESEHATAN

Perihal : Data Base Tenaga Kesehatan Yang Meliliki Kota Pagar Alam
SIP dan SIK difasalitas Pelayanan c/q. Kabid Yankes
Kesehatan Kota Pagar Alam
Di-
Pagar Alam
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan tanggal
1 Mei 2014 nomor : 800/910/Kes/XXII/2014 Perihal Data Base Penertiban Surat Izin
Praktik (SIP) Dan Surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Kesehatan di Provinsi Sumatera
Selatan .
Bersama ini saya kirimkan Data Base Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Puskesmas Sidorejo.
Demikian atas perhatian dan kerjasama bapak, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM

Perihal : Permohonan Buku KIA Kota Pagar Alam
Puskesmas Siodrejo Di-
Pagar Alam
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas

Sidorejo, maka dengan ini kami mengajukan penambahan buku KIA bagi ibu hamil
sebanyak 70 buku KIA.
Demikianlah permohonan ini kami buat semoga bapak berkenan, atas perhatian bapak
kami ucapkan terima kasih.

Pagar Alam Selatan

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Bapak Kasubag TU
Perihal : Teguran Puskesmas Sidorejo
Di-
Pagar Alam
Bersama ini saya memanggil saudara untuk menghadap saya selaku kepala UPTD
Puskesmas Sidorejo Kota Pagar Alam pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 08 Mei 2014
Tempat : Puskesmas Sidorejo
Pukul : 08.00 Wib
Demikianlah atas kerjasama bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pagar Alam Selatan

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN
KLINIK KB PUTERI PAGAR ALAM
SEHAT
Jl. Kutilang Perumnas Nendagung Kelurahan Nendagung
Pagar Alam, 2014
Nomor : /PUTRI/2014
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Alokon (Alat dan Obat Kontrasepsi)
Kepada Yth
Kepala Kantor KBPK
Kota Pagar Alam
Di –
Pagar Alam
Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat dan Obat Kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan
klinik, pada bulan ................ tahun 20....... sebagai berikut :
Jumlah
Rata-rata Permintaan yang
Keadaan Stock
No Jenis Alokon Pengeluaran disetujui oleh an. Ket
Saat ini Permintaan
Per-bulan Bendaharawan
barang
1. Suntik KB I
2. Susuk KB II
3. Pil KB
4. Planotab
5. Kondom
6. IUD
7. Auto Dissable
Demikan kiranya alokon yang dipesan/diminta dapat dipenuhi, atas kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Pimpinan Klinik Puteri
Vera Susanti, Am.Keb SKM

NIP. 19770429 200501 2007
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT REKOMENDASI
PESERTA TUGAS IZIN BELAJAR MANDIRI
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten/Kota : Pagar Alam
Jurusan yang diinginkan : S1 FARMASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Eka Silvia, AMF
2. Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 29 Juni 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Nikah
5. Alamat Rumah : Tanjung Payang No. 19 RT/RW 001/002 Kel. Tanjung
Agung Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
6. Asal Instansi : UPTD Puskesmas Sidorejo
7. Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus : D III FARMASI TAHUN 2002
8. Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Sidorejo
9. Masa Jabatan : 14 th 0 bln (dihitung sejak diangkat PNS)
10. Pengalaman Kerja :-
Menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan
permohonan mengikuti pendidikan Izin Belajar.
Mengetahui, Pemohon
dr. Dian Netha Inggriany Eka Silvia, AMF

NIP. 19790815 200701 2019 NIP. 19810629 200701 2007
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT PERSETUJUAN/ IZIN ATASAN LANGSUNG

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TUGAS BELAJAR
Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dian Netha Inggriany
NIP. : 19790815 200701 2019
Alamat : Jl. Serma Marzuki No. 1 Perumahan Dinas Puskesmas Sidorejo
Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Pagar Alam Selatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Adalah merupakan atasan langsung dari :

Nama : Septiana Yuslianti, Am. Kep
NIP : 19850911 200903 2012
Pangkat/Gol : Pengatur TK I II/d
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Sidorejo
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada staf saya untuk mengikuti
seleksi Tugas Belajar Dalam Negeri yang diadakan oleh Kementrian Kesehatan Tahun 2014.
Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Hormat Saya Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo
Pagar Alam Selatan
Septiana Yuslianti, Am. Kep dr. Dian Netha Inggriany

NIP. 19850911 200903 2012 NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Perihal : Pengiriman Laporan Pelayanan Kota Pagar Alam
Kunjungan BPJS Kesehatan Di-
Pagar Alam
Bersama ini kami kirimkan laporan pelayanan kunjungan BPJS, Laporan

gambaran 10 Penyakit terbanyak peserta BPJS dan Norma Kapitasi UPTD Puskesmas
Sidorejo Bulan JUNI Tahun 2014. (Daftar Terlampir).
Demikian atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Pembayaran Klaim Kota Pagar Alam
RITP BPJS Kesehatan Di-
Pagar Alam
Bersama ini saya kirimkan lembar klaim RITP BPJS Kesehatan UPTD Puskesmas
Sidorejo Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam bulan :
 Januari 2014 : Rp. 500.000,-
 Februari 2014 : Rp. 900.000,-
 Maret 2014 : Rp. 2.300.000,-
Total : Rp. 3.700.000,-
Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pengiriman Laporan Pelayanan Kota Pagar Alam
Kunjungan BPJS Kesehatan Di-
Pagar Alam
Bersama ini kami kirimkan laporan pelayanan kunjungan BPJS, Laporan

gambaran 10 Penyakit terbanyak peserta BPJS dan Norma Kapitasi UPTD Puskesmas
Sidorejo Bulan JUNI Tahun 2014. (Daftar Terlampir).
Demikian atas kerjasama bapak, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembayaran Klaim Kota Pagar Alam
RITP BPJS Kesehatan Di-
Pagar Alam
Bersama ini saya kirimkan lembar klaim RITP BPJS Kesehatan UPTD Puskesmas
Sidorejo Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam bulan :
 Januari 2014 : Rp. 500.000,-
 Februari 2014 : Rp. 900.000,-
 Maret 2014 : Rp. 2.300.000,-
Total : Rp. 3.700.000,-
Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.

NIP. 19790815 200701 2019
DINAS KESEHATAN

Perihal : Pengiriman Laporan dan Evaluasi Kota Pagar Alam
Kinerja PTT Rawat Inap Di-
Pagar Alam
Bersama ini kami kirimkan laporan dan Evaluasi Kinerja Bidan dan Perawat PTT
Rawat Inap Tahun 2014. (Daftar Terlampir).
Demikian atas kerjasama bapak, saya ucapkan terima kasih.

NIP. 19790815 200701 2019

CONTOH SURAT KELUARr

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH SURAT KELUARr

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAK DASAR

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unsur Unsur Total Unit Kerja

Perihal : Permohonan Santunan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Berdasarkan Keputusan Dewan pengurus Korpri Kota Pagar Alam nomor 02

Demikianlah surat permohonan ini atas perkenan Bapak di ucapkan terima

Pagar Alam, 19 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Pagar Alam, 22 April 2019

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 15 Mei 2019

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 21 Maret 2019

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 28 Januari 2019

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 21 Januari 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 21 Januari 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 16 Januari 2018

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui saudara mengadakan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 08 Januari 2018

Maka dengan ini kami pada prinsipnya menyetujui siswa/siswi saudara

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 03 Januari 2018

Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam No.01/Dinkes/2019

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 2017

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, 16 Juni 2017

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

An. Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Yulis Hartati, SKM

Pagar Alam, Juli 2017

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

dr. Harry Siestanto

Pagar Alam, Desember 2016

Demikian atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.