DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Puskesmas Samuda
Perihal : Permohonan / Rekomendasi Surat Kabupaten Kotawaringin Timur
Izin Praktik Perawat di –
Samuda

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat dengan data –
data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Lengkap (gelar) :
b. No. KTP :
c. Alamat Sesuai KTP :
d. Alamat Domisili :
e. No. Telepon :
f. NPWP :
2. Sarana / Tempat Praktik
a. Nama Tempat Praktik :
b. No. Izin Tempat Praktik :
c. Alamat Tempat Praktik :
d. No. Telepon :
e. Wilayah Puskesmas :
f. Kelurahan :
g. Kecamatan :
h. Kabupaten :
Bersama ini kami lampirkan :
1) Fotocopi Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
2) Fotocopu STR Asli Legalisir;
3) Fotocopy Ijazah terakhir
4) Fotokopi KTP ;
5) Surat Keterangan Wilayah Kerja dari Puskesmas
6) Fotocopy izin operasional tempat bekerja
7) Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8) Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Data dan berkas yang kami lampirkan adalah benar sesuai aslinya.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Samuda, 2019
Hormat Kami,
Pemohon

NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan / Rekomendasi Surat Kabupaten Kotawaringin Timur
Izin Praktik di –
SAMPIT

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat dengan data –
data sebagai berikut :
3. Pemohon
g. Nama Lengkap (gelar) : SITI AISYAH.S,Kep.,Ns
h. No. SIP : 532 /KPTS/ IK-SIPP-1 / DPMPTSP / XI /2018
i. No. KTP : 6202065907880002
j. Alamat Sesuai KTP : Jln. Ketapi 3 no.03 Sampit
k. No. Surat Domisili :
l. Alamat Domisili : Jln. M. Ilmi RT.02 no. 12 Desa Jaya Kelapa Samuda
m. No. Telepon : 082159228181
n. NPWP : 74.104.771.6-712.000
4. Sarana / Tempat Praktik
i. Nama Tempat Praktik : RS Pratama Samuda
j. No. Izin Tempat Praktik :
k. Alamat Tempat Praktik : Jl. Bani Ibrahim
l. No. Telepon :
m. Wilayah Puskesmas : Puskesmas Mentaya Hilir Selatan Samuda
n. Kelurahan : Basirih Hilir
o. Kecamatan : Mentaya hilir Selatan Samuda
p. Kabupaten : Kabupaten Kotawaringin Timur
Bersama ini kami lampirkan :
9) Fotocopi Surat Rekomendasi dari Organisasi;
10) Fotocopu STR Asli Legalisir;
11) Fotokopi KTP ;
12) Fotokopi Surat Keterangan Domisili ;
13) Surat Keterangan Wilayah Kerja dari Puskesmas
14) Surat Pernyataan tentang kepemilikan Surat Izin Praktik bermaterai Rp. 6000
15) Pas Foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Data dan berkas yang kami lampirkan adalah benar sesuai aslinya.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Samuda, 30 Juli 2019

Hormat Kami,
Pemohon
Materai
6000
Primada Cici Fransiska, Amd.Kep

NIP.19880719 201402 2 005