RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

Rumah Sakit Pratama Samuda

RENCANA KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
TAHUN 2021
(a) (b)
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 400
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
3 Albendazol tab 400 mg Tab
4 Alopurinol tab 100 mg Tab 2000
5 Alopurinol tab 300 mg Tab 600
6 Aminofilin tab 150 mg Tab
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
9 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
10 Amlodipin tab 10 mg Tab 200
11 Amlodipin tab 5 mg Tab 200
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
13 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
14 Amoksisilin tab 250 mg Tab
15 Amoksisilin tab 500 mg Tab 1300
16 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 100
17 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : Vial 800
18 80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab 900
19 magnesium hidroksida 200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol 100
20 magnesium hidroksida 200 mg
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat Tube
21 3%
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol
22 heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida
120 mg + sup ad 2 g

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 Kaps

23 mg
24 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna
25 penanda oklusi
26 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
27 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 100
28 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 200
29 Asam folat tab 0,4 mg Tab 900
30 Asam folat tab 1 mg Tab
31 Asam folat tab 5 mg Tab
32 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 1800
33 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 1900
34 Asam salisilat lar 0,1% Botol
35 Asam salisilat salep 10% Tube
36 Asam salisilat salep 2% Tube
37 Asam salisilat salep 5% Tube
38 Asiklovir tab 200 mg Tab
39 Asiklovir tab 400 mg Tab
40 Atapulgit 600 mg Tab 300
41 Atenolol tab 50 mg Tab
42 Atenolol tab 100 mg Tab
43 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
44 Atropin tab 0,5 mg Tab
45 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 6
46 Bedak salisil serb 2% Botol
47 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
48 Betametason krim 0,1% Tube
49 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 50
50 Betametason salep 0,1% Tube
51 Bisakodil sup 10 mg Suppo
52 Bisakodil sup 5 mg Suppo
53 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
54 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules
55 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
56 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
57 Coal tar lar 5 % Botol
58 Copper T set/buah
59 Deksametason tab 0,5 mg Tab 200
60 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 150
61 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 60
62 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol 100
63 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol 100
64 Diazepam tab 2 mg Tab
65 Diazepam tab 5 mg Tab
66 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
67 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 100
68 Digoksin tab 0,25 mg Tab
69 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
70 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
71 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
72 Diltiazem tab 30 mg Tab
 73 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 600
74 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
75 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 100
76 Domperidon tab 10 mg Tab 500
77 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 50
78 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
79 Ergotamin tab 1 mg Tab 200
80 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
81 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
82 Eritromisin tab 500 mg Tab
83 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
84 Etanol 70% cairan 70% Botol 400
85 Etil klorida semprot 100 ml Botol 30
86 Eugenol Botol 4
87 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
88 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
89 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
90 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
91 Fenobarbital tab 100 mg Tab
92 Fenobarbital tab 30 mg Tab
93 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
94 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
95 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
96 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
97 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
98 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 100
99 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 400
100 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
101 Fluor sediaan topikal Tube 4
102 Fluor kapl 1 mg Kaplet 100
103 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
104 Paraformaldehid tab 1 g Tab 6
105 Formokresol Botol 4
106 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 50
107 Furosemid tab 40 mg Tab 100
108 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium Sachet 200
109 klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7
g

110 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 50

111 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Sachet 5
112 cocoa butter 5 g
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 5
113
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 5
114

115 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab

116 Glibenklamid tab 5 mg Tab
117 Glikuidon tab 30 mg Tab
118 Glimepirid tab 1 mg Tab 400
119 Glimepirid tab 2 mg Tab
120 Glipizid tab 5 mg Tab
121 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
122 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
123 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
124 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
125 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 2
126 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 2
127 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
128 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
129 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
130 Haloperidol tab 2 mg Tab
131 Haloperidol tab 5 mg Tab
132 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
133 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
134 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 3
135 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 3
136 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
137 Hidrokortison krim 2,5% Tube 100
138 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial
139 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
140 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
141 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
142 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
143 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 100
144 Ibuprofen tab 200 mg Tab 400
145 Ibuprofen tab 400 mg Tab 400
146 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol
147 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol
148 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol
149 Isoniazid tab 100 mg Tab
150 Isoniazid tab 300 mg Tab
151 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
152 Kalamin Tube
153 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 200
154 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 3
155 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 4
156 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 700
157 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
158 Kaptopril tab 25 mg Tab
159 Kaptopril tab 50 mg Tab
160 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
161 Karbamazepin tab 100 mg Tab
162 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
163 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
164 Ketokonazol tab 200 mg Tab
165 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
166 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
167 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
168 Klonidin tab 0,15 mg Tab
169 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
170 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
171 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 700
172 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 100
173 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
174 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
175 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
176 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
177 Klorheksidin lar 0,2% Botol
178 Klorheksidin lar 15% Botol
179 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
180 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
181 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
182 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
183 Klortalidon tab 50 mg Tab
184 Klozapin tab 100 mg Tab
185 Klozapin tab 25 mg Tab
186 Kodein tab 10 mg Tab
187 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
188 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
189 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
190 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
191 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
192 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
193 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
194

195 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps

196 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg Botol
197 nebules
198 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
199 Komposit resin Set
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 Tab
200 mg+ trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 Tab
201 mg+ trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
202 200 mg + trimetoprim 40 mg
203 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
204 Kuinin tab 200 mg Tab
205 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
206 Ringer Laktat Larutan Botol 1000
207 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 300
208 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
209 NaCl 0,9% Larutan Botol 500
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer Botol
210 & Glukosa 5%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, Botol
211 KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, Botol
212 KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Botol
213 Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

214 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set

215 Lidokain gel 2% Tube
216 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 500
217 Lidokain spray oral 10% Botol 10
218 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
219 Loperamid tab 2 mg Tab 500
220 Loratadin tab 10 mg Tab
221 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
222 Lorazepam tab 1 mg Tab
223 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
224 Lugol Botol
225 Magnesium sulfat inj 20% Vial 100
226 Magnesium sulfat inj 40% Vial 100
227 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
228 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
229 Mebendazol tab 100 mg Tan
230 Mebendazol tab 500 mg Tab
231 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik Tab salut
232 500 mg
233 Metformin tab 500 mg Tab 800
234 Metformin tab 850 mg Tab
235 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
236 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
237 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 1000
238 Metoklopramid tab 5 mg Tab
239 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul
240 Metoklopramid tab 10 mg Tab
241 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
242 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 100
243 Metronidazol tab 250 mg Tab
244 Metronidazol tab 500 mg Tab
245 Mikonazol krim 2% Tube
246 Mikonazol serb 2% Tube
247 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 700
248 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 300
249 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 800
250 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
251 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
252 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 200
253 Nikotinamid tab 100 mg Tab
254 Nikotinamid tab 5 mg Tab
255 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
256 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
257 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
258 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
259 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
260 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
261 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
262 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
263 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 300
264 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
265 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 100
266 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 300
267 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 200
268 Parasetamol tab 500 mg Tab 2000
269 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
270 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 4
271 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 2
272 Perak nitrat lar 20% Botol
273 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
274 Permetrin krim 5 % Tube
275 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
276 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
277 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
278 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
279 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
280 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 900
281 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
282 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
283 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 150
284 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 150
285 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
286 Prednison tab 5 mg Tab
287 Primakuin tab 15 mg Tab
288 Probenesid tab 500 mg Tab
289 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
290 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
291 Propranolol tab 10 mg Tab 200
292 Ranitidin tab 150 mg Tab
293 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 300
294 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
295 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
296 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
297 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
298 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
299 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 200
300 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
301 Salbutamol tab 2 mg Tab 900
302 Salbutamol tab 4 mg Tab
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
303
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj Vial
304 (i.m./i.v.) Papua
 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj Vial
305 (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
306
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
307

308 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial

309 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
310

311 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul

312 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
313 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 100
314 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial
315 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 200
316 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
317 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 900
318 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
319 Spironolakton tab 25 mg Tab 400
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
320

321 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial

322 Surgical ginggival pack Tube 2
323 Tenofovir tab 300 mg Tab
324 Tetanus toxoid inj Ampul
325 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
326 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
327 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
328 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
329 Timolol tts mata 0,25% Botol
330 Timolol tts mata 0,5% Botol
331 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
332 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
333 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
334 Urea krim 10 % Tube
335 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
336 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
337 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
338 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
339 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
340

341 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol

342 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
343 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
344 Zinc sir 10 mg/ml Botol
345 Zinc tab disp 20 mg Tab 600
346 Zinc serb 10 mg Sachet
347 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 500
348 Vitamin B kompleks Tab 1000
349 Atapulgit tablet 650 mg Tab
350 Atapulgit tablet 750 mg Tab
351 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
352 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
353 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
354 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
355 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
356 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca Botol
357 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa Botol
358 18.75 gr) (KA EN 1B)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) Botol
359 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2
gr/L, elektrolit)

Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung Botol

electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l,
Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118
360 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)
 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 Botol
361 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 Botol

362 g, Xylitol 30 g/ L)
363 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g Botol
maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride,
364 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Botol

365 Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose Botol
366 110 g, Xylitol 100 g/ L)
 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, Botol
367 NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad
1000 ml)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Botol

368 Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 Botol

369 g; NaCl: 4,5 g)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 Botol
370 g; NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 Botol
371 g; NaCl: 4.5 g) (D5-1/2NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi Botol
kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
372 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab

373

374 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial

375 Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml Vial
376 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
377 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
378 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
379 Atapulgit tab 630 mg Tablet
380 Etonogestrel implan 68 mg Set
381 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
382 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
383 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
384 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 Tablet
385 mg tab sal selaput
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab Tablet
386 salut
387 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
388 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
389 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
390 IUD Cu T 380 A Set
391 IUD Levonorgestrel Set
392 Zinc drops 10 mg/ml Botol 500
393 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Tab
394 Efavirenz 600 mg
395 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device Vial
396 (Uniject) 0,5 ml (i.m)
397 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
398 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
399 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
400 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
401 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial
402 Vaksin Influenza Vial
Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Copper sulfate, Sachet
403 Magnesium Chloride Anhydrous, Potassium Chloride, Zinc
Acetate)

404 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 100

405 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial
406 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules 100
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose Botol
407 66 g, Xylitol 60 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, Botol
408 KCL 1.5g, Na Lactate 2.24 g, Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1) Botol
409
Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2) Botol
410
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Dextrose 5%, Botol
411 NaCL 0,45%, KCl) (HSD)
412 Vaksin Yellow Fever Vial
413 Sefadroksil 500 mg kapsul 2600
414 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL botol 100
 TOTAL 38,314

Plt. Direktur Rumah Sakit

dr. H. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 002
Catatan :
Dilarang merubah Format Daftar Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tahun 2021
Kebutuhan Tahun 2020 : Kebutuhan Puskesmas dan jajarannya.
Dana JKN yang akan dibelanjakan :
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi usulan Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan ini.
Form RKO tidak semua harus diisi tetapi sesuai kebutuhan di Puskesmas
RENCANA KEBUTUHAN PERBEKALAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

Rumah Sakit Pratama Samuda

RENCANA KEBUTUHAN
No. Nama Barang Satuan TAHUN 2020 KETERANGAN

1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml pcs 1300

2 Alat Suntik sekali pakai 10 ml pcs 900
3 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml pcs 900
4 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs 2200
5 Alat Suntik sekali pakai 5 ml pcs 800
6 Alat suntik sekali pakai 50 ml pcs
7 Alkohol swab pcs 900
8 Apron Disposable Pcs 700
9 Aseptic Gel botol 300
10 Blood lancet pcs 900
11 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit pcs 50
12 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit pcs 50
13 Catgut plain No. 2/0 dengan jarum jahit pcs 20
14 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit pcs 20
15 Foley catheter No. 16 pcs 30
16 Foley catheter No. 18 pcs 30
17 Foley catheter No. 20 pcs 30
18 Foley catheter No. 24 pcs 30
19 Infusion set anak pcs 200
20 Infusion set dewasa pcs 600
21 IV Catheter No. 20 G pcs 600
22 IV Catheter No. 22 G pcs 600
23 IV Catheter No. 24 G pcs 600
24 IV. Catheter No. 18 untuk dewasa pcs 600
25 IV. Catheter No. 26 untuk bayi pcs 600
26 Jarum suntik 27 G pcs 300
27 Kapas berlemak 500 gram bungkus
28 Kapas pembalut / Adsorben 250 mg bungkus 30
29 Kasa antibiotik Kotak
30 Kasa Elastis pembalut 4 inci pcs
31 Kasa Hydrophil rol besar 40 x 80 cm rol 40
32 Kasa kompres steril 16 x 16 kotak 300
33 Kasa kompres steril 40 x 40 rol
34 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol
35 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 15 cm rol
36 Kateter penghisap lendir No. 6 pcs
37 Kateter penghisap lendir No. 8 pcs
38 Kateter penghisap lendir No.10 pcs
39 Kateter penghisap lendir No.16 pcs
40 Kertas puyer rim 5
41 Klemp Tali Pusat Pcs 1000
42 Lubricating jelly botol 50
43 Nurse Cup Pcs
44 Masker N-95 Pcs 100
45 Masker Oksigen Anak Pcs 100
46 Masker Oksigen Dewasa Pcs
47 Masker surgical ear loop pcs
48 Pembalut Gips 3" rol 10
49 Pisau bedah No.11 pcs 10
50 Pisau bedah No.13 pcs 10
51 Pisau bedah No.15 pcs
52 Plaster kain 5 yard x 2 inch rol
53 Plester Elastis Kotak
54 Sarung tangan obsgyn pasang 4000
55 Sarung tangan non steril uk. L pasang 4000
56 Sarung tangan non steril uk. M pasang 4000
57 Sarung tangan non steril uk. S pasang 300
58 Sarung tangan steril pasang 100
59 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 pcs 100
60 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 pcs 50
61 Stomach tube No. 16 pcs 50
62 Stomach tube No. 6 pcs 50
63 Suction Catheter No. 16 FR Pcs 50
64 Suction Catheter No. 8 FR Pcs 600
65 Transfusi set Pcs 100
66 Underpad Pcs 500
67 Urine bag pcs 100
68 Wing Needle uk. 27G pcs

Bahan Laboratorium
1 Reagen Penggolongan Darah A vial 2
2 Reagen Penggolongan Darah B vial 2
3 Reagen Penggolongan Darah AB vial 2
4 Reagen Penggolongan Darah O vial 2
5 Reagen uji Glukosa set 4
6 Reagen uji Kolesterol set 4
7 Reagen uji Triglyserida set 4
8 Reagen uji Asam Urat set 4
9 Reagen uji SGOT set 4
10 Reagen uji SGPT set 4
11 Reagen uji Ureum set 4
12 Reagen uji Creatinin set 4
13 Widal test O vial 4
14 Widal test H vial 4
15 Widal test AO vial 4
16 Widal test BO vial 4
17 Larutan Asam Asetat botol
18 Larutan HCl botol 1
19 Larutan Metanol botol 1
20 Larutan Klorine botol
21 Larutan NaCl 0,9% botol
22 Larutan Jenuh botol
23 Larutan KOH 20% botol
24 Larutan Methylen blue 0,3% botol
25 Larutan Turk botol
26 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol
27 Larutan Schlesinger botol
28 Larutan Rees Ecker botol
29 Larutan Na Citrat 3,8% botol
30 Larutan Eosin 2% botol
31 Larutan Benedict botol
32 Minyak Emersi botol 2
33 Buffer Phospat pH 7,2 tablet 250
34 Stik Glukosa test pcs 400
35 Stik Kolesterol test pcs 250
36 Stik Asam urat test pcs 200
37 Stik tes Kehamilan pcs 150
38 HbsAg test pcs 150
39 HbsAb test pcs
40 Diluent Mindray galon 4
41 E-Z Cleanser Mindray botol 4
42 Giemsa stock botol 1
43 Lyse Mindray botol 4
 44 Probe Cleanser Mindray botol 4
45 Rapid diagnostik malaria stick 100
46 Reagen EDTA cair 10% botol 2
47 Reagen IgG/IgM cassette stick
48 Reagen NS1 cassette stick
49 Rinse Mindray galon 4
50 Thermal Paper Mindray botol 4

Plt. Direktur Rumah Sakit

dr. H. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 002
Catatan :
Dilarang merubah Format Daftar Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tahun 2020
Kebutuhan Tahun 2019 : Kebutuhan Puskesmas dan jajarannya.
Dana JKN yang akan dibelanjakan :
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi usulan Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan ini.
Form RKO tidak semua harus diisi tetapi sesuai kebutuhan di Puskesmas
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT PENUNJANG PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

Rumah Sakit Pratama Samuda

NO NAMA BARANG SATUAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021 KETERANGAN

1 Ambroxol 30 mg tablet 1300

2 Ambroxol Syrup botol 100
3 Antitusif + Antihistamin Syrup botol 100
4 Asam Traneksamat tablet 500
5 Azitromicyn 500 mg tablet
6 Asiklovir krim tube
7 Gliseril Guaiakolat 100 mg / Guaifenesin 100 mg tablet 1700
8 Hyoscine injeksi ampul
9 Levofloksasin 500 mg tablet
10 Multivitamin Tambah Darah tablet 3300
11 Multivitamin Tablet tube
12 Ondansetron injeksi ampul 400
13 Sefotaksim 1g Injeksi ampul 200
14 Piracetam 800 mg tablet
15 Multivitamin sirup botol
16 Seftriakson 1 gr serbuk injeksi vial 200
17 Sefotaksim 500mg Injeksi vial 600
18 Vit. Kombinasi injeksi ampul

Plt. Direktur Rumah Sakit

dr. H. Muhammad Ja'far

NIP. 19820425 200904 1 002
Catatan :
Dilarang merubah Format Daftar Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tahun 2021
Kebutuhan Tahun 2020 : Kebutuhan Puskesmas dan jajarannya.
Dana JKN yang akan dibelanjakan :
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi usulan Kebutuhan Obat dan Perbekalan Kesehatan ini.
Form RKO tidak semua harus diisi tetapi sesuai kebutuhan di Puskesmas