DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSU PRATAMA SAMUDA RSU PRATAMA SAMUDA

Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363 Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

RUANGAN PEMERIKSAAN POLI GIGI RUANGAN PEMERIKSAAN POLI GIGI

 Cabut gigi susu : Rp. 12.500,-  Cabut gigi susu : Rp. 12.500,-
 Cabut Gigi tetap seri ,taring, premolar1&2 : Rp. 20.000,-  Cabut Gigi tetap seri ,taring, premolar1&2 : Rp. 20.000,-
 Pencabutan gigi Molar : Rp. 20.000,-  Pencabutan gigi Molar : Rp. 20.000,-
 Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit : Rp. 40.000,-  Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit : Rp. 40.000,-
 Perawatan Pulpa capping dan Trepanasi : Rp. 12.500,-  Perawatan Pulpa capping dan Trepanasi : Rp. 12.500,-
 Oper Bor : Rp. 12.500,-  Oper Bor : Rp. 12.500,-
 Grinding : Rp. 12.500,-  Grinding : Rp. 12.500,-
 Tumpatan Sementara : Rp. 12.500,-  Tumpatan Sementara : Rp. 12.500,-
 Tumpatan Amalagam : Rp. 20.000,-  Tumpatan Amalagam : Rp. 20.000,-
 Tumpatan Glass Ionomer : Rp. 20.000,-  Tumpatan Glass Ionomer : Rp. 20.000,-
 Tumpatan Light Cure : Rp. 20.000,-  Tumpatan Light Cure : Rp. 20.000,-
 Buang karang gigi manual per kuadran : Rp. 15.000,-  Buang karang gigi manual per kuadran : Rp. 15.000,-
 Buang karang gigi ultrasonic per kuadran : Rp. 20,000,-  Buang karang gigi ultrasonic per kuadran : Rp. 20,000,-
 Incisi Absecess : Rp. 15.000,-  Incisi Absecess : Rp. 15.000,-
 Operculectomy : Rp. 50,000,-  Operculectomy : Rp. 50,000,-
 Alveolectomy : Rp. 75.000,-  Alveolectomy : Rp. 75.000,-
 Kuretase per kuadran : Rp. 12,500,-  Kuretase per kuadran : Rp. 12,500,-
 Koreksi Oklusi : Rp. 15,000,-  Koreksi Oklusi : Rp. 15,000,-
 Perawatan Saluran akar : Rp. 15.000,-  Perawatan Saluran akar : Rp. 15.000,-
 ………………………………………. : Rp……………….  ………………………………………. : Rp……………….

TOTAL : Rp. TOTAL : Rp.

Nama Pasien :
Umur : Th Nama Pasien :
Alamat : Umur : Th
Tanggal Pembayaran : 2021 Alamat :
Paraf Petugas Tanggal Pembayaran : 2021
Paraf Petugas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSU PRATAMA SAMUDA RSU PRATAMA SAMUDA
Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363 Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

RUANGAN PEMERIKSAAN POLI GIGI RUANGAN PEMERIKSAAN POLI GIGI

 Cabut gigi susu : Rp. 12.500,-  Cabut gigi susu : Rp. 12.500,-
 Cabut Gigi tetap seri ,taring, premolar1&2 : Rp. 20.000,-  Cabut Gigi tetap seri ,taring, premolar1&2 : Rp. 20.000,-
 Pencabutan gigi Molar : Rp. 20.000,-  Pencabutan gigi Molar : Rp. 20.000,-
 Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit : Rp. 40.000,-  Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit : Rp. 40.000,-
 Perawatan Pulpa capping dan Trepanasi : Rp. 12.500,-  Perawatan Pulpa capping dan Trepanasi : Rp. 12.500,-
 Oper Bor : Rp. 12.500,-  Oper Bor : Rp. 12.500,-
 Grinding : Rp. 12.500,-  Grinding : Rp. 12.500,-
 Tumpatan Sementara : Rp. 12.500,-  Tumpatan Sementara : Rp. 12.500,-
 Tumpatan Amalagam : Rp. 20.000,-  Tumpatan Amalagam : Rp. 20.000,-
 Tumpatan Glass Ionomer : Rp. 20.000,-  Tumpatan Glass Ionomer : Rp. 20.000,-
 Tumpatan Light Cure : Rp. 20.000,-  Tumpatan Light Cure : Rp. 20.000,-
 Buang karang gigi manual per kuadran : Rp. 15.000,-  Buang karang gigi manual per kuadran : Rp. 15.000,-
 Buang karang gigi ultrasonic per kuadran : Rp. 20,000,-  Buang karang gigi ultrasonic per kuadran : Rp. 20,000,-
 Incisi Absecess : Rp. 15.000,-  Incisi Absecess : Rp. 15.000,-
 Operculectomy : Rp. 50,000,-  Operculectomy : Rp. 50,000,-
 Alveolectomy : Rp. 75.000,-  Alveolectomy : Rp. 75.000,-
 Kuretase per kuadran : Rp. 12,500,-  Kuretase per kuadran : Rp. 12,500,-
 Koreksi Oklusi : Rp. 15,000,-  Koreksi Oklusi : Rp. 15,000,-
 Perawatan Saluran akar : Rp. 15.000,-  Perawatan Saluran akar : Rp. 15.000,-
 ………………………………………. : Rp……………….  ………………………………………. : Rp……………….

TOTAL : Rp. TOTAL : Rp.

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Th Umur : Th
Alamat : Alamat :
Tanggal Pembayaran : 2021 Tanggal Pembayaran : 2021
Paraf Petugas Paraf Petugas