Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Di
Garut

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Irpan Adhy Nugraha, Amd Kep
Alamat : Kp. Cidahu RT 006 RW 001 Desa Sinarjaya Kec. Bungbulang
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 27 Maret 1993
Jenis Kelamin : laki-laki
Tahun Lulusan : 2014
No HP : 085322541356

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik Perawat untuk
tempat praktik ke-1
Nama Tempat Praktik : UPT Puskesmas Sindangratu
Alamat : Jl. Raya Bungbulang – Garut KM 65 Kecamatan Pakenjeng
Hari : Senin s/d Sabtu
Jam : 07.30 s/d 14.00

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

 FC KTP
 STR yang dilegalisir
 FC Ijazah yang dilegalisir
 Surat Keterangan sehat dari Dokter
 Foto terbaru 4X6 tiga buah latar merah
 Surat rekomendasi dari profesi
 Surat Persetujuan dari Pimpinan/PKM
 Surat Keterangan Domisili bagi yang mempunyai KTP Luar Garut

Demikian atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, 10 Desember 2020

Pemohon

Irpan Adhy Nugraha, Amd Kep