Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik SIP

Baru Tenaga Kefarmasian

Kepada Yth :
Kepala DPMP-PTSP
Kabupaten Banyumas
di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini.
Nama Lengkap : Intan Indriyani
Alamat : Kedungpring RT 06 RW 02 Kedungpring, Kemranjen
Kabupaten Banyumas
Tempat / Tanggal lahir : Cilacap, 04 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2018
Alamat Praktik/ Kerja : Jl. Assistenan No. 301 Karangjati, Kemranjen Kabupaten Banyumas
Nomor Telepon : 085336244823
Hari dan Jam Kerja : Hari : Senin sd Sabtu
Jam : 07.15-14.15

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian, sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Ijazah yang berlaku dan dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Legalisir
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat keterangan bekerja dari pimpinan sarana tempat bekerja
7. Foto Copy KTP
8. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
9. SIP ASLI yang lama jika perpanjangan

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Purwokerto, 23 Mei 2022

Pemohon

(Intan Indriyani)