Permohonan Surat Izin Kepada Yang Terhormat

Praktik Perawat (SIPP) Kepala Kantor Perizinan dan

Pelayanan Terpadu Kab. Gowa
Di
Sungguminasa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khaeriyah Jabir, S. Kep., Ns

Tempat/Tanggal Lahir : Batangkaluku, 19 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Keperawatan + Ners
No. STR : 28 01 7 2 2 22-4552006
Unit/Tempat Bekerja : RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa
Alamat Rumah : Palompong Desa Pabentengan Kec. Bajeng
No. Telp/Hp : 085298967567

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di RSUD
Syekh Yusuf Kabupaten Gowa, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan Undang-
undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Ahli Madya Keperawatan atau ijazah Pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah
b. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang berlaku
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter
e. Surat keterangan instansi Kesehatan Wilayah tempat kerja
f. Surat Rekomendasi dari Pengurus PPNI Kab. Gowa
g. Foto Copy NPWP
h. Pas Foto Latar Merah 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Limbung, 24 Februari 2023

Khaeriyah Jabir, S. Kep., Ns