PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
Di -
Sanggau

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Mega Carolina Lifa, A.Md.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Kumpang, 09 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 20 0252 2 23-4619110
Alamat Rumah (sesuai KTP) : Dusun Tanjung Panti, RT 009 RW 005, Desa Tanjung Bunga
Tempat Tugas : Puskesmas Kembayan
Alamat Tempat Tugas : Jl. Sosial Pasar Dalam
Email dan No. HP : carolinamega133@gmail.com/0812-5039-8207

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir
b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
c. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
d. Fotocopi KTP dan Ijazah
e. Fotocopi NPWP
f. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya di ucapkan Terima Kasih.

Sanggau, 2023
Pemohon

(Mega Carolina Lifa, A.Md.Keb)