Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktek Kerja Tenaga Gizi

(SIP-TGz)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau

di
SANGGAU

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DWI MUSTIKA WATI
Alamat : Dusun Sri Lima Desa Darit, Kec. Menyuke, Kab. Landak
Tempat/ Tanggal Lahir : Parindu, 29 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STRGz : 20 09 6 2 2 21-4113278

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) pada Puskesmas Harapan Makmur Kecamatan Meliau di Jalan
Dusun Tapang Trimulya, Desa Harapan Makmur, Kecamatan Meliau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Fotokopi KTP;
b. Fotokopi NPWP;
c. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
d. Fotokopi STRTGz;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
f. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang
bersangkutan; dan
g. Rekomendasi dari Persagi.

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Harapan Makmur, 24 Januari 2022

Yang memohon,

(DWI MUSTIKA WATI)

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
(SIK-TGz)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau

di
SANGGAU

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DWI MUSTIKA WATI
Alamat : Dusun Sri Lima Desa Darit, Kec. Menyuke, Kab. Landak
Tempat/ Tanggal Lahir : Parindu, 29 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STRGz : 20 09 6 2 2 21-4113278

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Gizi (SIKTGz) pada Puskesmas Harapan Makmur Kecamatan Meliau di Jalan Dusun
Tapang Trimulya, Desa Harapan Makmur, Kecamatan Meliau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Fotokopi KTP;
b. Fotokopi NPWP;
c. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
d. Fotokopi STRTGz;
e. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
g. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang
bersangkutan; dan
h. Rekomendasi dari Persagi.
i. SIKTGz yang terakhir.

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Harapan Makmur, 24 Januari 2022

Yang memohon,

(DWI MUSTIKA WATI)