Nomor : 009/IPG-Psr/I/2020 Pontianak, 12 February 2020

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Persetujuan
Pengecekan Tumpang Tindih Wilayah
Ijin Usaha Pertambangan PT. Intama Pilar Energi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral
Provinsi Kalimantan Barat
Di –
Pontianak

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan salah satu kewajiban pemegang Izin Usaha Pertambangan Operasi
Produksi untuk persyaratan dokumen UKL UPL dan Ijin Lingkungan, Maka dengan ini kami
PT. Intama Pilar Energi selaku pemegang IUP Ekplorasi Nomor : 503/24/IUP-
EKSPL/DPMPTSP-C.I/2019 Tanggal 30 Agustus 2019. Untuk peningkatan menjadi Izin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasional Produksi Komoditas Pasir Pasang berlokasi di
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini
mengajukan permohonan rekomendasi persetujuan Sebagai berikut:
 Permohonan Rekomendasi Pengecekan Tumpang Tindih Wilayah Ijin Usaha
Pertambangan (WIUP)

Demikian surat Permohon Rekomendasi Pengecekan Tumpang Tindih Wilayah Ijin Usaha
Pertambangan (WIUP) ini kami sampaikan, Atas perhatian dan Kerjasamanya kami
menggucapkan terima kasih.

Hormat kami
PT Intama Pilar Energi

Ir. Ari Alfajri

Direktur Utama
 LEMBAR TANDA TERIMA DOKUMEN UKL UPL

Nama Perusahaan : PT. INTAMA PILAR ENERGI

Alamat : Grand Wijaya Centre, Block F No. 148
Jl. Darmawangsa, Kebayoran Baru,
: Jakarta Selatan - 121060
Email : intama.info@gmail.com
Lokasi IUP : Kec. Kendawangan Kab. Ketapang
Kontak Person : 0822-9879-2858
Nomor Eksplorasi : 503/24/IUP-EKSPL/DPMPTSP-C.I/2019

No` Persyaratan Administrasi Ada Tidak Keterangan

a b c d e
1. Surat Permohonan Persetujuan
Pengecekan Tumpang Tindih Wilayah Ijin
Usaha Pertambangan PT. Intama Pilar
Energi

YANG MENYERAHKAN BERKAS YANG MENERIMA BERKAS

(Nopi Suhendra SH) (....................................................................................)

Manager Area NIP. ................................................................