CV.

TIGA DARA
Desa Bente, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali,
Provinsi Sulawesi Tengah

Palu, 4 September 2022

Nomor : 011OP_CV.TD/09-22
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI
CQ. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
Jl. Soepomo No. 10 DKI Jakarta 12190

Perihal : Permohonan Peningkatan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi

menjadi Izin Usaha Operasi Produksi

Dengan Hormat,
Bersama ini kami CV. Tiga Dara sebagai pemegang Izin Usaha
Pertambangan Eksplorasi sebagaimana Keputusan Bupati Bupati Morowali No :
540.2/SK.071/DESDM/IV/2010 tertanggal 30 April 2010 mengajukan permohonan
Peningkatan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi menjadi Izin Usaha Operasi Produksi
komoditas Nikel sebagai tindak lanjut Putusan PTUN Palu Nomor
22/P/FP/2020/PTUN.PL tanggal 11 Desember 2020 yang mewajibkan Gubernur
Sulawesi Tengah untuk menerbitkan Keputusan TUN tentang Peningkatan Izin Usaha
Pertambangan Eksplorasi menjadi Izin Usaha Operasi Produksi kepada CV Tiga Dara.
Permohonan peningkatan IUP Eksplorasi menjadi Izin Usaha Operasi Produksi seluas
1.410 Ha.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen kelengkapan
persyaratan sebagai bahan evaluasi atas permohonan.
Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Tembusan:
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
 CV. TIGA DARA
Desa Bente, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali,
Provinsi Sulawesi Tengah

PROFIL CV. TIGA DARA

1. Nama : Lusy Shanti

2. Alamat /Domisili : Jl. Setia Budi No. 57 Kel Besusu Tengah Kec,
Palu Timur,Kota Palu. Prov Sulawesi Tengah
3. Nomor Telepon 085241114111
4. Faksimile : (0411) 858398
5. Website :-
6. E-Mail : tigadara444@gmail.com
7. Status Permodalan : PMDN
a. Nasional : √

b. Asing :

8. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.931.635.5-833.000

9. NIB 1288000302822
10. Daftar Perusahaan :-
Pertambangan dan/atau Jasa
yang masih dalam satu grup
11. Susunan Pengurus Perusahaan

No. Nama Jabatan Kewarganegaraan NPWP/Tax ID

1. Lusy Shanti Direktur Indonesia 07.725.898.6-831.000

2. Andrey Giandro Komanditer Indonesia 96.646.156.8-831.000`

Kusumo

12. Susunan Pemegang Saham (sesuai dengan tertera pada akta terakhir)

Pemegang Jumlah Nilai

No. Kewarganegaraan Saham (%) NPWP/Tax ID
Saham Saham
(Rp)
1. Lusy Shanti Indonesia 90 - 90 07.725.898.6-831.000
Andrey Giandro
2. Indonesia 10 - 10 96.646.156.8-831.000`
Kusumo
 CV. TIGA DARA
Desa Bente, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali,
Provinsi Sulawesi Tengah

13. Bagan Kepemilikan Saham sampai kepada Beneficial Ownership

(terlampir terpisah)

Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama
CV.Tiga Dara dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang
disampaikan dan lampiran dokumen adalah benar. Apabila kemudian
diketahui terdapat keterangan atau dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia perusahaan kami dimasukkan dalam daftar hitam
dan diproses secara hukum sesuai ketentuan perundang-undangan.

Palu, 4 September 2022

Lusy Shanti
Direktur