PROPOSAL

KABUPATEN TANGERANG

Nama PKM : GADOG MAKMUR

Desa / Klurahan : KLUTUK

Kecamatan : MEKAR BARU

Kabupaten : TANGERANG

Nama Kegiatan Pembangunan Lanjutan TPT Jalan Pertanian

Jenis Kegiatan Infrastruktur

Volume Kegiatan 200 Meter

Kp.Gadog Rt 00/003 Desa Klutuk Kec.Mekar

Lokasi kegiatan Baru Kab.Tangerang

Waktu Pelaksanaan 30 Hari

Nilai Dana BLM Hibah Rp.100,000,000

Nilai dana Swadaya Rp.-

Total Dana Rp,100,000,000

 DAFTAR ISI

NO LAMPIRAN FORM HAL

1 COVER

2 DAFTAR ISI

3 SURAT PENGANTAR

4 USULAN KEGIATAN

5 SURAT PERNYATAAN

6 FAKTA INTEGRITAS

7 JADWAL PELAKSANA

8 STRUKTUR ORGANISASI KPM

9 RENCANA ANGGARAN BIAYA

10 GAMBAR / DATA PENDUKUNG

11 PHOTO KEGIATAN

12

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Kepala Desa Klutuk

Kec. Mekar Baru Kab. Tangerang

Di,-

Tempat

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KPM GADOG
MAKMUR .Desa Klutuk, sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (terlampir) tanggal 20
Agustus 2015 yang telah menetapkan usulan kegiatan, yaitu :

Total Biaya (Rp)

Nama Usulan Lokasi
No Kegiatan Volume
Swadaya BLM-Hibah

Pembangunan 200 M - Rp.100,000,000 Kp.Gadog Rt

Lanjutan TPT Jalan 008/003 Desa Klutuk
Pertanian Kec. Mekar Baru
Kab.Tangerang

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasamanya dan
dukunganya di sampaikan banyak terima kasih.

Klutuk 20 Agustus 2015

Mengetahui,
Kepala Desa Klutuk Ketua KPM / Panitia

A B A S H. MADROJI

Mengetahui,
Camat Mekar Baru

H. MADISA,S.Pd,M.Si
NIP:196007221985031010

Tembusan :

1. Bupati Tangerang
2. Kepala BPMP2D
3. Camat Mekar Baru

USULAN KEGIATAN
Kabupaten Tangerang

Kecamatan Mekar Baru

Kelurahan/Desa Klutuk

Nama KPM, Jumlah Pengurus

Nama KPM & Anggota KPM (0rg)

KPM

GADOG MAKMUR L P Jumlah

6 - 6

Kegiatan Infrastruktur

Nama Pekerjaan Pembangunan Lanjutan TPT Jalan Pertanian

Volume Pekerjaan 200 M

Lokasi Pekerjaan Kp.Gadog Rt 008/003 Desa Klutuk Kec. Mekar Baru Kab. Tangerang

A. Langsung B.Tidak Langsung C .Orang Miskin

L= 246 L= 250 357

Jumlah Penerima
Manfaat
P= 273 P= 135 Atau

Total L+P= 519 Total L+P= 385 80 %

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
 DANA HIBAH PIDBM 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami :

Nama : H.MADROJI
Jabatan : Ketua PKM
Alamat : Kp.Gadog Rt 007/003 Desa Klutuk
Kec.Mekar Baru Kab.Tangerang

Menyatakan kesanggupan untuk memanfaatkan dan memelihara Dana Hibah PIDBM

2015, yaitu :

No Jenis Kegiatan Lokasi

1
Infrastruktur Kp.Gadog Rt 008/003 Desa Klutuk Kec.Mekar Baru Kab.Tangerang

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Klutuk 20 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Kelutuk Ketua KPM / Panitia

A B A S H. MADROJI

FAKTA INTEGRITAS
Sesuai dengan sosilisasi program pembangunan Infrastruktur Dasar Berbasis Masyarakat
(PIDBM) Kabupaten Tangerang Tahun 2015, yang di selenggarakan di Kelurahan/Desa
KLUTUK Kec. Mekar Baru Kab. Tangerang Provinsi Banten, pada hari ini Kamis Tangga 20
Bulan Agustus Tahun 2015 Tempat Kp.Gadog Rt 008/003 Desa Klutuk Kec. Mekar Baru.

Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan/menyepakati yaitu :

1. Menerima bantuan dana pembangunan Infrastruktur Dasar Berbasis Masyarakat

Kabupaten Tangerang Tahun 2015 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikanya
sesuai dengan pedoman pelaksanaan pembangunan Infrastruktur Dasar Berbasis
Masyarakat Kabupaten Tangerang Tahun 2015.
2. Bilamana di temukan penyalahgunaan dana berdasarkan hasil pemeriksaan/audit Tim
Pemeriksqa, maka Kelompok Penerima Manfaat (PKM) harus menyelesaikan temuan
secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat

Demikian berita acara fakta integritas ini di buat dan di sahkandengan penuh tanggung jawab
agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Klutuk 20 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Klutuk Ketua KPM / Panitia

A B AS H.MADROJI

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN

 Nama Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan TPT Jalan Pertanian
Jenis Kegiatan : Infrastruktur
Alamat : Kp.Gadog Rt 008/003 Desa Klutuk Kec.Mekar Baru
Tahun : 2015

Bulan I Bulan II Bulan III

No Item Pekerjaan Sat Vo Bobot
l % Minggu Minggu Minggu

I Persiapan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

X X

II Pelaksanaan Pekerjaan X X

III Pelaksanaan Pekerjaan X X

IV Pelaporan X X

STRUKTUR ORGANISASI
KPM GADOG MAKMUR
 KETUA

H . MADROJI

SEKERTARIS BENDAHARA

SATIBI H.JUHDI

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

RISAN H.RAMIN UBEDILLAH

SUSUNAN TIM PELAKSANA KPM

NO NAMA POSISI

1 H.MADROJI Ketua/Penanggung Jawab

2 SATIBI Sekertaris

3 H.JUHDI Bendahara

4 RISAN Anggota

5 H.RAMIN Anggota

6 UBEDILLAH Anggota

Klutuk 20 Agustus 2015

Mengetahui,
Kepala Desa Klutuk Sekretaris KPM / Panitia

A B A S SATIBI

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Provinsi : Banten No RAB : 1
Kabupaten : Tangerang Program : PIDBM
Jenis Kgtn : LanjutanTPT Jalan
Kecamatan : Mekar Baru
Pertanian
Desa : Klutuk KPM : Gadog Makmur
 Volume Harga Jumlah (Rp)
URAIAN Satuan Satuan
Total Swadaya BLM (Rp) Total Swadaya BLM
A. TENAGA KERJA :
1 Tukang Hok 85 0,00 85 120,000 10,200,000 0,00 10,200,000
2 Pekerja Hok 249 0,00 249 100,000 24,900,000 0,00 24,900,000
3 Ketua Klp/Mandor Hok 31 0,00 31 125,000 3,875,000 0,00 3,875,000
4
Sub Total-1) 38,975,000 0,00 38,975,000
B. BAHAN BANGUNAN
1 Batu Belah M3 85 0,00 85 300,000 25,500,000 0,00 25,500,000
2 Pasir Pasang M3 55,32 0,00 55,32 270,000 14,936,400 0,00 14,936,400
3 Semen Zak 260 0,00 260 75,000 19,500,000 0,00 19,500,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Sub Total-2) 59,936,400 0,00 59,936,400
D. ALAT-ALAT
1 Cangkul Bh 4 0,00 4 50,000 200,000 0,00 200,000
2 Palu Besar Bh 2 0,00 2 95,000 190,000 0,00 190,000
3 Ember Bh 4 0,00 4 15,000 60,000 0,00 60,000
4 Bak/Dolag Bh 4 0,00 4 30,000 120,000 0,00 120,000
5 Benang Rol 3 0,00 3 9,200 27,600 0,00 27,600
6 Centong Bh 5 0,00 5 16,000 80,000 0,00 80,000
7 Bambu Btg 9 0,00 9 10,000 90,000 0,00 90,000
8 Kuas 4'' Bh 3 0,00 3 7,000 21,000 0,00 21,000
9 Sewa Grobag Hari 20 0,00 20 15,000 300,000 0,00 300,000
10
11
Sub Total-D) 1,088,600 0,00 1,101,000
Total Biaya (BLM+Swadaya) 100,000,000
SUMBER DANA Total Biaya BLM 100,000,000
Total Biaya Swadaya
Klutuk 20 Agustus 2015
Mengetahui Di Buat Oleh
Kepala Desa Kltuk Bendahara KPM

A B A S H.JUHDI