PT AJ CENTRAL ASIA RAYA

@ Cfr*r,-He*,tar,€ wlSMACARUFE
Jl.Galong Baru U{ara lrlo.54 Jakarta Barat Telp. {O21} 56968318 Fax {O21} 569619}9

Mahon diisi dengan huruf cet*k dan t iison jetas da* berikon tanda { pado k*ak iawaban yang sesuai
No lD

Kode Premi : Rp._lbulan Tanggal Pengajuan

Kode Leader 1 Nama Leader 1

Kode Referensi Nama Referensi

Kode Agen ,rT-n rT.n Nama Agen

Nama Lengkap
AIamat

Tempatfl-anggal Lahir
Agama n lslam l-l r'iren [-l r"totit [-l Hincu I-l ruau f-l
Jenis Kelamin tr L
Ir regonlHP:
No KTP Email
No Rekening Bank
Nama Rekening No NPWP :

Status Pajak ,l-lriartKawin{rK} l-lr"*in,tatrsunsan' n0 I1 f z f]3 I

Ahli Waris

Kode AAJI Lisensi Expired :

Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Exitfferminate

Biaya Ujiar Lisensi AAJI fle"p., Rp250.000,- l-lcntin*Rp.225.0fr),-

- waiib memituhj pe*rtxran perusahaan dari ff AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI

- Keangotaan tidak bisa dihibshkan de*gan alasan apapun keanali mening€al dunia.
- Setiap mitra dilarang keras pindah iaringan baik menggunakafi identitas se[diri ataupun ideraitas orang lain di jaringan yang herbeda. Jika terbukti ada 2 (dua]l
lebih nomor keanggotaan tapi diialankan cbh 1 (satu)satu orasg yang sama {keanggotann ganda} maka pihak yarlg dirsgrkan bsrhak menu*fiJt iarinsan baru untuk

dipindah jariryan lama, segala hak yang didapat dari leader 1 p3da posisi sebelu*{rya {lamsau} tidak dapat dituntut kembali.
- Pembayaran premi setiap balan waiib dibayar sebefum akhir bulan berjalan.

- PT AJ Central Asia Baya merupatan perusahaan yang bergerak dibidang Asuransi, maka anggota yang terdaftar dalam 3i-t{etrirrork adalah nasabah PT AI Central Asia

Raya, bukan sebagai anggot3 "Bisais Multi Level Marketing - MLM"

- Dengan ikut serta dalam keanggstaan 3i-Netwgrk, tidak otomatis terdaftar sebagai agent dari PT A, Central Asia Raya. Prosedur keagenan diatur secara terpisah
oleh FTAI Central Asia Raya

Dengail ini saya m€nyatakarl bahwa informasi dalarn formulir irli adalah benar. Saya telah membaca dan memahaml semua pemturan per*sahaan, kode etik
AAJI dan rlfarat ketentuan yang herlakr, Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yaag sebenamya, maka perusahaan berha&

membaffkan perjenjian keagenan sala dan segala sesuatu ts"*g meniadi hak saya meniadi batal demi hukum.

Yang Menyatakan, MenyetujuL

Nasabah Leader 1 / Referensi

aAplicf,tion Foftn a Fatacow hrlamdfi depnn tobangan BcA Ditsi oleh kontor pusat:
o Fotocory KTP D Surl.i Setar Lisensi Diterima :
B fatocaw NPWP a Fato ukuran 3x4, dikiimkan vio email lee: cs.Sinefivo*@mrfp.cam
fr S$rdt Perrgwrdarcfi Di{i (spabite pefttsh be*erja di perusshca* ast./,n$i lairr)
a Formulir Asfr $emb*r xli urwkkant,r Pt$at, cogy unfi]k kedet]
 SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA

Diisi dengaa tinta wanra hitom, huruf KAPITAL dan jelos:

Berikan tdfida { pado katok jawaba* yang sesuai
{sPAJ}

No ID
@m
Ng SPAJ
1. DATA PRIBADI
a Calon Tertanggung adalah orang yang sama dengan Calon Pemegang Polis maka Isi kolom Calcn Tertanggung sa
Calon Pemesans Polig Calcn Tertanssune
1 Nama Lengkap (sesuai identitas diri)
2 Temoat & tanseal lahir
3 lenis Kelamin n LakFlaki I Perempuan D Laki-laki E Perempuan
4 Agama/kepercayaan

Alamat Sesuai KTP RT PlA, l{ndc Fnc RT RMJ llnrlo 9nc

5a
(wajib diisi lengkap) l(pl rrlhan I(ekrrahan
,(ar^frr, K

Kabuoaten/(ota : Kabuoaten/Kota:

Alamat Korespondensi/ RT PlA, l(nrle Pn< PT Ali, Ynrlo Dnc

5b Surat Menyurat YaL rrrhrn llolr rr:hu n

(wajib diisi lengkap) i(ecamalan l{przmefrn

Kabuoaten/Kota : Kaburaten/Kota :

6 Nomor ldentitas Diri

D KTP n SIM D Passpor EKTP trSlM flFasspor [Akte Kelahir
7a Nomor Handphone {wajib diisi)
7b {lamat e-rnail (waiib diisi}
3 Pengiriman Polis [] e-Mailie-Polis n Fisik Polis fle-MailIe-Polis tr Fisik Poli
)ekeriaanlJabatan (waiib diisi) .r..r.nirrt
I ni"r..,.t

10 Penghasilan/tahun
n<100jt n100-500jt tr<10oir n100-500jt
D500it-1M fJ>1M tr500ir-1M n>1M
11 Sumber Penghasilan [l Tabungan I Penghasilan D Pinjaman D Lain.lain
LZ Iinesi & Berat Badan {waiib diisi} Iinggi:............-....cm 8era1...................ke Tinggi:.................crn 8era1......,..............k
13 'lubungan antara calon Pemegang Polis dengan calonTertanggung :

2. PERTANGGUHGAN YANG DIMINTA

14a. Jenis Pertanggungan dan perincian
Jenis Pertanssunsan Pokok Uang Pertanggungan Premi Maa Pertaneeunsan
.............tah
Mrrlai. I I
{khir : ........./.........1
l4b.Khusus unit Link, alokasi dana investasi yang dipilih :

tl tr CARlink Pro-Fixed
CARlink Pro-Safe fl CARlink Pro'Mixed il GARlink Pro-Flexy
15 Masa Pembayaran Premi tr 5 tahun E 10 tahun n 15tahun n 20tahun [3 Sekaligus
16 Frekuensi Pembayaran Premi E Bulanan fl Kwartalan E Semesteran [f Tahunan tr Sekaligus
tt Cara Pembayaran Premi Selanjutnya Melalui : tl Autodebit il Transfer Bank

Hubungan dengan
 PT AJ CENTRAL ASIA RAYA
@flt''Hetwork' WISMA CAR LIFE
Il,Gelong SURAT No.5-8 lakartaBarat
EaruUtaraPERNYATAAN Telp.lgZLl55968998
CALON FEMEGANG Fax (021155951939
POLIS

Saya selaku Calcn Pemegang Polis* dengan data sebagai berikut :

' Nama Lengkap sesuai KTP

' Tempat
Saya selaku Calon PemegangdanPolis* dengan
Tanggal data sebagaiberikut:
Lahir

. 'Nama
Alamat sesuai KTP
Lengkap sesuai KTP
r Tempat dan Tanggal Lahir
' rAlamat
NO. KTP / NIKKTP
sesuai
. NO, SPAJ
. NO, KTP / NIK
r NO. SPAJ
Menginformasikan data eahn Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam preduk AsuransiJiwa ini adalah :

yang akan saya daftarkan dalam produk AsuransiJiwa ini adalah

Menginforrnasikan data eabn TertanggungKTP
'
Nama tengkapse$uai
:

r 'Nama
Tempat
Lengkap sesuai Lahir
dan Tanggal KTP :

r Tamnai
' Alamat sesuai KTP
dan Tannrral I ahir :

' Alamat sesuai KTP

r 'NO.No.KTP
KTP / NIK
/ NIK
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa {SPAj} yang saya ajukan kepada PTAsuransi litara
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT Asuransi Jiwa
Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :
eeniral nsia Raya (Penanggung) iersebui diaias dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :
1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh agen baik tertslis maupun lisan mengenai :
penjelasan yang
1. Saya telah memahami
a. Manfaat Produk Asuransi Jiwa disampaikan oleh agen baik tertulis maupun lisan mengenai :
segala
dan risiko
a. Manfaat
b. Perhitungan nilai Produk
dan risiko investasiAsuransi
produk Jiwa
yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan
b. Perhhungan nilai investasi produk
merupakan jaminan untuk mendatangada yang serta bukan proposal
di dalam merupakanhanya dari Polis.ilustrasi dan bukan
merupakan
bagian
merupakan
c. untuk mendatang
!aminan investasi
Besarnya manfaat serta
produk yang bukan
akan merupakan
dibayarkan sangat dari
akan bagian Polis.
bergantung pada perkembangan
c. Besarnya manfaat investasi produk yang
dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah. akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan
dari nilai investasiyang bisa berubah-ubah.
2. Saya menyatakan dan menyetujui hahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ seeara
2. Saya menyatakan
digital (e-SPAJ) adalah menyetujui bahwa keterangan yang 6aya sampaik-an dalam pengisian SPAJ secara
danbenar.
digital (e-SPAJ) adalah benar.
3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat email.
3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digita! pada alamat emai!,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Demikian pernyataan inisaya buat dengan sebenarnya.
ll

Agen Penutup, Calon TertanZEunE, Yang Menyatakan,

Agen Penutup, Calon Tertanggung, Yang Menyatakan,

( ........................,............,.,-..
{,.-=.=,.-*=...*.-"--."'.-."-".".....' } ) ( ........,..."......
(.,...,........................,..........,...,.,.)t,...,.......,.........,....,....,...............)
......".. ) ( .....................,.,..,......=....=......... )
Nama
Nama Agen
Agen : : Nama
Nama Calon
Calon Tertanggung
Tertanggung Nama
Nama Calon
Calon PemegangPolis
Pemegang Polis
Kode
Kode Agen;
Agen:

* * Apabila Calon Pemegong Polis odalah Orong yong somo dengon Colon Tertonggung moko isi kolom Calon Pemegang
Apabila Calon Pemegang Polis adalah Orang yang sama dengan Cdlon Tertdnggung moko isi kolom Calon Pemegong
Polis
Palis sajo.
ssia.