JenisSpecimentISpecimenBaruIPerubahan/PengkinianELainnya

Persyaratan Tanda Tangan : Nama 2 r

fl Sendiri E Salah Satu E Lainnya.........

FrcF{ sE

Sr evPe;
set@L4t{

perubahan/ pengkinian maka tetap dijadikan pedoman oleh Bank.

#spesimen Baru E Perubahan / Pengkinian No.Rekening m

Giro E Rupiah E Valas Setoran Pertaina Rp

Tabungan E Simpeda Umum E Simpeda ABP E Simpeda Hipprada E Bima Umum E Bima Platinum E Bima ABP

n Lainnya Setoran Pertama Rp

Simpanan Berjangka n DepositoBerjangka E sertifikatDeposito E DOC E BepedeSave

Safe Deposit E BoxAKecil E BoxBKecil E Boxcsedang E BoXDBesar
-
Nominal Simpanan Rp E valas

Transaksi Penempatan ,E Tunai n Pindahbuku dari Rek

Jangka Waktu Simpanan E 1 Bulan E 3 Bulan E 12 Bulan E 24 Bulan

a 4 s/d7 hati E8 E 15 s/d 28 hari

Model Perpanjangan E Non R/O n E R/OPokok+Bunga

R6kening hasil bunga Atas Nama

L_,.1 Grro E Deposito E Credit R/C E Kredit Lainnya

E Giro lI Deposito E Credit R/C E Kredlt Lainnya

Nama Yayasan/ Organisasi/ Lembaga/ Badan

L1L1 Z SMP MAN-TAb JNYN
Bidang Usaha/ Kegiatan ?evddtrna
Alamat Kantor Jt ?e*r&d,t<on no lD7 Br [-[-_l Rru [T_.] Kodepos t-T-f-T=T-l
grebes Wbes
Desa/ Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/ Kota $rebes Jaua'taAqav
Status Gedung Kantor E Hak Mitik E HGU n Hak Pakai E Sewa E Lainnya

NomorTelepon Kantor tEfzldlsl ffi Jenis Rekening E Giro dTubungun n Deposito

TujuanPembukaanRekening/PenggunaanDana Elnvestasi ETransaksiUsaha EJaminan ELainnya(sebutkan)

Bentuk Badan E PT E CV' E Koperasi E BUMN fl BUMD E BLU fl NV I Lainnya
Legalitas No. Akta Pendirian tsr fT_-] r,n.[Tl rnn.[T-fl-l
No. Akta Perubahan ,n' [Tl rrn. fTl rnn. [l-]-Tl
Nomor/ Tgl. Terbit TDP

Tanssat JatuhremporDp fT_l rrn.f--[--l

Nomor/Tgl.Terbit SIUP

Nomor/Tgl.Terbit NIB

Nomor NPWP
NPWP dalam Proses.
[r [] tr [T-[t t-[-n
,r,.l=-f l,n.[f_l rnn.[T-T-Tl
Data Keuangan 1. Omzet Usaha
Omzet Usaha per s/d5Ojuta E >sojutas/d250juta E >z501utas/d500juta n >500jutas/d3,75milyar
a >3,75 milyars/d 12,5 milyar E >'12,5 milyar Keterangan
2. modal
Modal Usaha I s/d5Ojuta E >501utas/d250juta E >250jutas/d500juta E >500jutas/d20milyar
E >20 milyar s/d 120 milyar [l >t 20 milyar Keterangan
3. Asset
Asset Usaha E s/d SOjuta E >soluta s/d 250juta [l >zsoluta s/d 500juta E >500juta s/d 100 milyar
l-1 > 1 00 milyar s/d 300 milyar E >300 milyar Keterangan
 'l-

Pendapatan Operasional Per Bulan

Pendapatan Operasional E s/d SOjuta E >sOjuta s/d 250juta n >250juta s/d 500juta fl >50O1uta s/d 2,5 milyar
' fl >2,5 milyar s/d 5 milyar E >5 milyar Keterangan
5. Pendapatan Non Operasional Per Bulan
pendapatanNonOper. E s/dSojuta E >501utas/d250juta E >25o1utas/d500juta' [l >SOOlutas/d2.5milyar

E >2,5 milyar s/d 5 milyar n '>5 milyar Keterangan

Pengeluaran
Pengeluaran per Bulan
7t Limit Nominal Transaksi
Setoran per Bulan.
n s/dSojuta E >solutas/d250juta E >250jutas/d500juta [] >5001utas/d2,5milyar
E >2.5 milyar s/d 5 milyar E >5 milyar Keterangan
[l sOjuta E >sojuta s/d 250juta E >25o1uta s/d 500juta f]
s/d >sooluta s/d 2,5 milyar

Q >2,5 milyar s/d 5 milyar E >5 milyar

Penarikan per Bulan E sidSOjuta E >sojutas/d250juta E >250jutas/d500juta E >soojutas/d2,5milyar i:
E >2,5 milyar s/d 5 milyar E >5 milyar
Limit Frekuensi Transaksi
Setoran per Bulan . E s/d 10 kali 20 kali E >20 s/d 50 kali !, >sokali
Penarikan per Bulan E s/d l0kali >i0 kali E >20 s/d 50 kali E >50 kali

Sumber Dana
X operasional Usaha n DanaPihakKetiga E RekPenampunganEscrowAccount

E Lainnya

Susunan Pengurus Pengurus a. Nama No. BID

(Sesuai Akta / SK
Jabatan Tgl.Terbit BID rsLI-T-l arn. TT-l *n. l-l--[Tl
No No. NPWP

b. Nama No. BID

Jabatan Tgl. Terbit BID rsl[-T_l arn. [I *n. fT-l-T]

No No. NPWP

c. Nama ' No. BID

Jabatan Tgl.Terbit BID rsr. [T-l srn. f-T-l *n. l-T-l-Tl

No Handphone No. NPWP

d. Nama No, BID

Jabatan Tgl.Terbit BID rgr. [T-l ern. I-T_l *n. [-]-]-T-]

No Handphone No. NPWP

Tujuan Pembukaan Rekening E Pembiayaan Proyek Pembangunan APBD/APBN E Bantuan untuk Dana Sosial
/ Penggunaan Dana
E Penampungan Penerimaan / Pengeluaran Rutin E Lainnya (sebutkan)
Keteranoan

Bentuk Badan I Lembaga Negara E Lembaga Pemerintah E Lembagalnternasional' fl PerwakilanNegaraAsing n Lainnya

Legalitas Dasar Penunjukan. Nomor SK rg'l-T--l rrn. fTl *n. fff-T-l

Nomor NPWP [T--l T-T-n [T-n
NPWPdatam Proses. suratKeieransa.Nd ,/ rgr.[-T-l Bh.[T_l *n.fT-T-Tl
Data Keuangan 1.NilaiAnggaran/Proyekdalams9{utahury,/Rp(dalamnilairupiah)
2. Sumber Dana dari Z APlifi /AeeO E luran Anggota E Bantuan/Lainnya (sebutkan)
3. Limit Nominal
Setoran per Bulan ,/ Z7{td SO iuta E >50 luta s/d 250 juta n >250 luta s/d 5OO juta E >5OO luta s/d 2,5 milyar
>2,5 milyar s/d 5 milyar E >5 milyar
Penarikan per E s/d5ojuta E >solutas/d250juta D >250jutas/d500juta fl >500jutas/d2,5milyar
l) >2,5 milyar s/d 5 milyar n >5 milyar
4. Limit
Setoran per Bulan E s/d l0kali E >t o s/d 20 kali n >20 s/d 50 kali [] >50 kati
Penarikan per Bulan ' E s/d 10kali E >10 s/d 20 kali E >20 s/d 50 kali E >50 kali
Susunan Pengurus Pengurus a. Nama No. BID
(Sesuai Akta / SK Jabatan Tgl.Terbit BID .r,.[-[l rrn. [T-l *n. fT-T-Tl
No Handphone No. NPWP

b. Nama No. BID

Jabatan Tgl.Terbit BID rgr fT_-] rrn.fTl rn,,. fT-fTl

No Handphone No. NPWP
 c. Nama No. BID
-
Jabatan Tgl. Terbit BID rgl[-]-l arn. fT_-] rnn. fT-fTl
No Handphone No. NPWP

Nama Lembaga/ Perwakilan Negara Asing

Nama Pengurus/ Pejabat Yang Mewakili Kewenangan Pengurus/ Pejabat

Bukti ldentitas Diri E KTP-el E Paspor No. rst. jatuhrempo rsl[T_l rrn.f--|-l rnn.[T-[T-l
Bukti ldentitas Domisili E KIMS E KITAS E KITAP No. rsr. jatuhrempo rs,.f-Tl un.f-fl rnn.f-f-fTl
Asal Negara (Lembaga/Perwakilan) Sumber Penggunaan Dana

s
Dana E lnvestasi D Transaksi Usaha []
Tujuan Pembukaan Rekening / Penggunaan Jaminan rttnny^(sebutkan)
Bentuk Eadan EYayasan E Perkumpulan/Organisasi
Legalltas No. Akta Pendirian
OB u.Bl4 srn. l
[-] l-t rnn. fFTZIEj
No. Akta Perubahan rer.[T-l arn. f-l-l rnn. [-T-[Tl
Nomor NPWP Wq tttt]_sl rre-m [4-otol
NPWP dalam Proses. Surat Keterangan No, f-fl fT_l f-T]-I
rsr. srn, rnn.

Data Keuangan 1. Omzet Usaha

Omzet Usaha per Bulan {r,O uo juru E >5oluta s/d 250 juta E >250 juta s/d 5oo juta E >500 juta s/d 3,75 milyar

E >3,75 milyar s/d 2,5 milyar E > 2,5 milyar Keterangan

1 1

2. Modal
Modal Usaha ds/d 50 juta E >50 juta s/d 250 juta tr >250 luta s/d 500 juta I >500 juta s/d 20 milyar

E >20 milyar s/d 120 milyar E > 1 20 milyar Keterangan

3. Asset
Asset Usaha dtta so iutu E >50 juta s/d 250 juta D >zso luta s/d 500 juta E >500 juta s/d 100 milyar

E >t00milyars/d300milyar E >300milyar Keterangan

4. Pengeluaran Dana
Pengeluaran per Bulan dlasoiutu E >so,luta s/d 250 juta tr >250 juta s/d 500 juta E >50o1uta s/d2,5milyar

[l >2,5 milyar s/d 5 milyar n >5 milyar Keteranoan

5. Llmit Nomlnal Transaksl
_-/
Setoran per Bulan Ej'sld 50 juta I >50juta s/d 250 juta tr >250juta s/d 500juta E >soo1uta s/d 2,5 milyar

fl >2,5 milyar s/d 5 milyar [I >5 milyar

Penarlkan per Bulan Vs/d50 juta [ >5ojuta s/d 250 juta I >250juta s/d 500Juta E >sooluta s/d 2,5 mllyar
fl >2,5 milyar s/d 5 milyar I >5 milyar
Llmit Frekuensi Transaki
Setoran per Bulan lll s/d 10 kali E >los/d20kali [] >20 s/d 50 kali ll >50 kali

Penarikan per Bulan dsldlOkali E >10 s/d 20 kali [] >2os/d50kali I >50 kali

7. Sumber Daia
f Operasional Usaha E Pemegang Saham tr Dana Pihak Ketiga [l Rek Penampungan Escrow Account

lr/'Lainnya
Ap0u

Susunan Pengurus Pengurus a. Nama BtBo No. BID 73L911q7, b'lLt0 0l

lQoala sd{oleh Tgl.Terbit BrD rsr.f7lEl rr*[Tl *n.@[EoEl
(Sesuai Akta / SK
Jabatan
No Handphone o
8tl34eb7Bg No. NPWP @. 399.
q99. 9. 90t @o
b, Nama
il ease No.ero Z9E 4sL7 & I tot &5 bl*
Jabatan bwtdavaaq Tgl.Terbit BrD rnr.[ElS rn.falq rnn.ETETl-T&l
;;, No. NPWP
fr -999. 94e.9.9J1.
'clJo
c. Nama No. BID

Jabatan Tgl. Terbit BID ,n, f-T--l rrn. l=Tl rnn. fT-fTl
No Handphone No. NPWP
 Atas pengisian data - data dan penandatanganan formulir ini, Saya / Kami / Pemohon menyatakan bahwa data'tersebut diatas dibuat dengan sesungguh -
sesungguhnya dan sebenar - benarnya. Selanjutnya mohon dicatat sebagai Pemegang Rekening atau Nasabah Giro / Tabungan / Simpanon Berjangka / Safe Deposit
*) di PT. Bank Pembangunan
DaerahJawa Tengah, dan atas pencatatan tersebut, Saya / Kami / Pemohon bersedia mengikatkan diri, mene[ima, tunduk dan taat pada
peraturan - peraturan, syarat - syarat dan ketentuan - ketentuan yang berlaku dari waktu ke waktu di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah serta ketentuan
Peraturan Perundang - Undangan lain yang berlaku.

Pemohon srquw>
e)/r" ///4t-
*) coret yang tidak perlu
6orto vA\l'

Checklist Dokumen (beri tanda ceck)

I Formulir Pembukaan Rekening tr t I Surat Pernyataan NPWP Dalam Proses !

I Perjanjian Pembukaan Rekening Giro tr 3I Fotokopi Surat Penunjukan tr
! Perjanjian Safe Deposit n I Fotokopi Surat ljin Dari lnstansiYang Berwenang tr
I Fotokopi NPWP tr I Fotokopi Akte Pendirian/ Perubahan Terakhir tr
. : Fotokopi SIUP tr I Fotokopi lzin Domisili tr
y: FotokopiTDP tr ! Surat Kuasa D
Surat Pernyataan NPWP/SIUP/TDP Dalam Proses tr I Kartu Contoh Tanda Tangan (Specimen) tr
I Fotokopi Surat lzin Beroperasi dari lnstansi tr =
a I Fotokopi KTP-el / NIK Pengurus !
tr

m
rn Produk
Data lsian CIF Dan

No. CIF

Kode Produk t=T-t-l

No. Rekening tr r-T--[.] [r-[T-n tr
Nama Produk

Kode Golongan pemirir, llllll . Jenis Risiko Nasabah l-dl low Rist< Ill Moderate Risk Fl *ish n'rk
Kode Petugas [T-l-.1 Kode Superviso,
----l-l

Pembukaan Rekening Sesuai Data lsian Diatas:

Dilaksanakan oleh : Disetujui oleh:

Customer Service Pejabat Bank

Sesuai dengan POJK Nomor 23IPOJK.01 /201 9 tanggal I 8 September 201 9 tentang Perubahan Atas Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 1 2/POJK.0I /201 7 tentang
Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, maka Bank Jateng mempunyai hak untuk menolak transaksi,
membatalkan transasksi, dan/atau menutup rekening dalam hal tidak sesuai dengan penerapan program APU & Pfl, sumber dana transaksi diketahui dan/atau patut
diduga berasal dari hasil tindak pidana; dan/atau terdapat dalam DaftarTerduga Teroris & Organisasi Teroris, dan/atau Daftar Proliferisasi Senjata Pemusnah Massal.