D.

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

KEMENTERIAN KEVANGAN REPVBLlK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PA.JAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIlS) DENGAN HURUF KAPITALjCETAK. lsi atau beri tandax pada kotak jawaban yang sesuai. [Lihat petunjuk)

Jenis Pengukuhan: D Permohonan Wajib Pajak D Pengukuhan SecaraJabatan

r---r--r-...,--,----r-..,.---,,--.---.----.--.---,
Nornor LHV / LH P:

Kategori Ol. Badan o l.a. Pu sat o l.b. Cabang

0 2 . Orang Pribadi o 2.a. PUS<:H o 2.b. Cabang 0 2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

0 3 . Joint Operation IJOj o l.a. Pusat o l.b. Cabang

NPWP
CD ITIJ ITIJ D ITIJ ITIJ
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

l. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

2. Jenis Vsaha /Kegiatan KLV

ITIIIJ
[diisi oleh petugas)

3. Merk Dagang/Usaha
I I I I I I I
4. Alamat tempat kegiatan usaha:

Jalan

Blok
ITIIIITI
Nomor
ITIIIITI RT/RW [[]] /[[]]
Keluraharr/Dcsa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Kode Pas
DIIIJ
Nomor Telepon

Nomor Handphone

E-mail

5. Status Kepemilikan tempat kegtatan usaha:

DMilik Pribadi/Pcrusahaan

DSewa/Kontrak

o Lain-lain (sebutkanj.

6. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab : (khusus WP Badan)

Nama

Jabatan

Kebangsaan Dlnctonesia NIK:

DAsin g Negara Asal I

No. Paspor:

NPWP
IT] ITIJ ITIJ D ITIJ ITIJ
 Alarnat domisili sesuai KTP:

Jalan

Blok
ITIIIIJJ
Nomor
ITIIIIIJ RT/RW
ITIJ / ITIJ
Keluraharr/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

Telepon/Faksimile dan E-mail:

ITIID
Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Handphone

E-mail

B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesual dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

................. , tanggal .............. ......................

Telah diteliti: Petugas, Pernohon,

o Lengkap dan Benar

OW? Belum Dikukuhkan Sebelumnya

.......................................... ..........................................
NIP...................................

F.O.O.3.2 ....