Bad'sm. .

etTtri JEffTi i:rsrrrr HFrcr'din k ]ifh{ h{ i

FR.M2OK
Nomor Pendaftaran
Tanggal Pendaftaran
Status Pendaftaran

FORMU LIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Nama Perusahaan KoPt JANTrLt Rrtnlau

Alamat Duc,ln Vtt Qesa 6Unuq7 fi1 , kec. (.x)arkuk Bartau ,fefato.l
Kab/Kota
Provinsi
0K!! a".htan
Negara , lndo*"sia
Kode Pos
Telepon E-mail : intamaqi(LlS@guat(.Conr
"""""'#"""""""
Jenis Badan Usaha
f uo
Perorangan
T Lainnya

Skala Usaha Menengah

T Besar

Alamat Pabrik
.,......Q-qrk e t.....k n a.s.........{s..h.. -t-22....... . . . .

L:!_9...1......v.Jx.Y.........v..-<..1.:'..r..kY!,
(bisa dalam bentuk lampirun)

Status Pabrik Milik Sendiri l_lnltumon Iluinny,

Pemohon,

nff,{
lz((1tvl
$nAlvi . Aett. . MU.&aaA 1<. .y

Versi 2.0 berlaku mdai tanggal 25 Oktober 2019

llalaman 1 dari4
$ t*rmu*n***r*-, *ee*uo@,.{wlmlnd{ryuid 0 *rnnnnuffnlNau*r
Pimpinan Perusahaan
Nama
IIIAI4 4&II. wUSARaK
('rqPinar)
Jabatan
Nomor Kontak E-mail
u!!*..?.1!:!.!,ts*.@-.-g-.m.i!..:..Qo-
Penanggung Jawab
Nama IALAM APIC M,{,8A.R,fr,K,,,,
Jabatan
Nomor Kontak E-mair, imsn.t.fl!..!?:g..gYl.!.|:.1..?.Y.
$spek Legal
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku lnstansi Penerbit
1 NIB 4ltootot?.Le47 1? [)esattbcr ,-otg LPP OS5
2 NPWP*
3 IUMK-
4 lul-
5 SIUP"
6 API*
7 Lainnya
.) jika sudah memiliki NlB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal ',

No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontdft*,

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, dan salinan surat kepLtusan Wnetapan penyelia halal.

Jenis Produk
Jenis Produk ")
Merk Dagang
Kp_P t _.tnat:e-! uM.l,l
lKA ? t...,.S+ru nrzr .*ea.N.A..g.
Area Pemasaran l_llor"l (Maks. 3 Provinsi) XNrrionrl (>3 Provinsi) lntemasional
lzin Edar
") lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk {bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Rdak dipublikasikan ?
t. KOP( $ANTKI KANAU

Halaman 2 dari 4
 -o,
LF
or=
kl<
f!
.:< e
otr
o.3

J(E
fio
sI
GIE
o'a
.E!
=8
-g
G'
J-
rs
.Y
E
o
a
.Y o
J E
ro
o zo
o-
(5 =
.L|E
ct-
c
(E 9G
z 0r!
rLf tE
(Et<
El iE
(EE
-oL
trq)
{t
L
au,
CL *t^L
E
(E .9 fl
L E
CL
J
o
o
-o IE
L
(E G
cD

zo
(E
E
$ IE
o
-o o-
tr o
,}( g o
)
tto l(
E
o
L
o
c
o-
o- o
c
G
lro * o
tg E {t G
?l tE
c
(6
iE
!,
tE
dt aG
.E ta
(E G
.g
o .Ct o
(! L
(E tu
ElE c
.E : sG$
!a G
a
o
.E
dl
rg j3
E L
o-
o zro z TE
cl a$
q
l< TE
F G

o a
oG z
TE
E
Halaman 3 dari 4
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR rNDUK BERUSAI{A (Ii{IB)

9120010272372

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal
24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi
Secara Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama TMAM AQIL MTIBARAK

NomorKTP 1609130503940005

Alamat GUNUNG AJI, Kelurahan Gunung Aji, Kecamatan Warkuk Ranau

Selatan, Kab. Ogan Komering Ulu Selatan, Provinsi Sumatera Selatan

Nomor Telepon 082299096307

Jumlah Modal Usaha Rp. 5.000.000 ( Lima Juta Rupiah)

NPWP 86.986.148.4-302.000

Kegiatan Usaha Pengolahan Kopi Bubuk

MB merupakan identitas Pelaku Usaha dal"m rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama meqjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraluran perundang-undangan.

OSS berweoang unhrk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersiaVoperasioaal) sesuai ketentuan I
perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam MB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 27 Desember 2019

Dolatmen ini difuluarlran dari Sisum OSS aas dasar data dui pelafu usalw. Kebensot dan keabsalwt atas dola yang ditanpilkan dalam
dohtnen ini dan datayang tersimpan dalam Sistem OSS ne4jdi tonggrr.g jawab pelalot usoha sepenuhaya-
 PEMERINTAII REPUBLIK IIYDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Mikro Kecil)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 31 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Ta}a.n 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha Mikro
Kecil (IIIMIQ kepada:

A. Nama Pemilik Usaha IMAM AQIL MUBARAK

Alamat GUNUNG AJI, Kelurahan Gunung Aji, Kecamatan
Warkuk Ranau Selatan, Kab. Ogan Komering Ulu
Selatan, Provinsi Sumatera Selatan

Modal Usaha / Kekayaan Rp. 5.000.000 (Limaluta Rupiah)

Bersih

Nomor lnduk Berusaha 9120010272372

NamaUsaha KOPI SANTRI R.ANAU

Sektor Usaha Kementerian Perindustrian

Lokasi Usaha Dusun Kapontren Desa Gunung Aji Kecamatan Warkuk

Ranau Selatan Kabupaten OKU Selatan Propinsi
Sumatera Selatan, Kelurahan Gunung Aji, Kecamatan \
Warkuk Ranau Selatan, Kab. Ogan Komering Ulu
Selatan" Provinsi Sumatera Selatan

Kegiatan Usaha Pengolahan Kopi Bubuk

Sarana Usaha Ruang produksi, mesin gerinder, blower dan roaster

Tenaga Kerja 7 Orung

IUMK berlaku unflrk melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang/jasa dan
berlaku sebagai izin lokasi usaha sesuai ketentuan perundangan.

Izin Usaha Mikro Kecil(IUMK) berlaku efektif sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan tanggal : 27 Desember}0l9

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS alas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan
atas datayang drtampilkan dalam dokumen ini dan datayang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi
tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 PENGGT]NAAN BAIIAN DALAM PRODUK

A. IDENTITAS PRODUK
a. Nama Bahan : KOPI ROBUSTHA
b. Nama Produk : KOPI SANTRI RANAU
c. Nama merk dagang : KOPI SANTRI RANAU

B. BAHAN TAMBAIIAN MAKANA}I

a. Pewama : tidak ada
b. Pengawet : tidak ada
c. Bahan lain : tidak ada

C. DAFTAR NAMA BAHAN

a. Nama Bahan Kopi Robustha
b. Jenis Bahan Bahan Baku

c. Produsen

d. Negara Indonesia

e. Supplier
f. Lembaga Penerbit Sertifikat Halal
il
g. Sertifikat Halal
h. Masa Berlaku Sertifftat Halal

i. Dokumen Pendukung
 SURAT PER}IYATAAN PRODUK IIALAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM AQIL MUBARAK

Alamat KTP : Dusun Kapontren Desa Gunung Aji
Kecamatan Warkuk Ranau Selatan
Kabupaten OKU Selatan

No. Telp. : 0822 99A9 6347

Menyatakan bahwa produk yang kami beri nama KOPI SANTRI RANAU adalah F{ALAL.

Demikian Surat Pernyataatini saya buat sebagai syarat untuk mendapatkan Sertifikat Halal dari
Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal Kementerian Republik lndonesia.

Gunnng Aji,07 Februari 2020

Yang Menyatakan

nwu
l/UitYt
IMAM AQIL MT]BARAK
 r\ h(rl'l R \s o\\ I l\\1.
DrN
rt Rl\l)l s I Rl \\ l)\ \

YAXOA OAF'AR IXDq{RI (IOQ KECIL

NoM()F 530/3OrNnrxr.rLrs
PTRATI]R^N PTMI KIN]AII RTPUELIX NI\INFSIA

]/IN I]SAHA NOUSTR

\dn lr r,r I'r o1r.. ,{, -r rrr\\r {r.rll \tl l} 1R \r

v.rn Db Prnlrl.trr fi,rLll!

! ltsin I I' rhh, I I r;J
h. v.sd/ l'.nlJh l'd, h.tr(u

(l'd tmbul E!]ll( lturrutu$ I rlhr

klf,iEs l\ortulii Tdprsn! l'.nJhtrr

A n K!'r.lr l)n$ lifl'.ir J$ I ti\l

l'.rinlunnJ J$ l).'Lld,urlJtr
(ih$',(r ()!. , r.m..,r I lu
Noq\.|*r t-"r"",..
: ,,",\l\

F-"