i. Jenis Peralatan C!.

- ( Kecil )

BG : Concrete mixer ( Molen )

Jruniah : l Unit

BS : \rideo camcorder ( L{andycarn )

Jtunlah : I Unit

2. Persyaratan Dokumen:

1. Bukti Kepemilikan Alat ( Faktur penjualan, Atau Nota Pembelian kuitansi )

2. Foto Plat Nama.
3. Foto Peralatan Tampak Depan-Belakang, Samping Kiri-Kanan.
4. Melampirkan Surat Pernyataan Kelayakan Alat.
CONTOH BUKTI KEPEMILIKAN ALAT
 ..Frfi/. s6 9f "+rl

N0TA No.
IrBYt${?li {*H*BASAT*6 t1AI6l Jil[iLAii
t u* !t i 1* f1* H6ft r. ni h ae ,,1 ffi a&1
4i/ tJ.J\(:

1,",. .***-**"-

.. Fi ..1a .kr
CONTOH PLAT ALAT YANG DIFOTO
 ::..

.fl
,#
$
"A:, ..li
'tlff:
Ii#l

llffi(lrt{s,'
{silff{fi fiil}r{# :*

"#C0"rfi
?vrr :425ilTtR
**r*s;YY :3Fl ilIrtr
ilixirue P?Yil*,n* :' 3 $,'r
r$M
f-f;tr'ry,rtrI$f- ."* :0Q '
}':fi'lg#i''
kit;i**:ffi

Contoh Foto Plat Concrete Mixer

 CONTOH FOTO ALAT
MUKA-BELAKANG, SAM PING KIRI-KANAN
 CONTOH FOTO ALAT

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING
TAMPAK BELAKANG
CONTOH SU RAT PERNYATAAN
KELAYAKAN ALAT
 KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemilik Peralatan '.

NlKl f.llB :

Status Kepemilikan Peralatan :

(piiih salah satu)

Kab/ Kota

Provinsi

Jenis Bukti KePemilikan

Peralaian {Pilih salah satu)

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut:

Varian '.

Subvarian :

Kapasitas Peralatan :

Merk
Model/ Tipe
Nomor Seri
Tahun Pembuatan
Tahun Pembelian
surat
dalam kondisi baik oPerasi atau produksi dan saya berkomitmen untuk tetap melengkapi
Keterangan Memenuhi SYarat k3 melatui SIMpK paling tama I {satu} tahun setelah
Surat
Pernyataan rni dibuat.
surat ini
Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung muiai tanggal ditandatanganinya
ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
Demikran surat pernyataan
mestinya.
2024

(materai 10.000, caP dan ttd)