Form II.

Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan
Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk !perasi Pro"uksi
Komo"itas.....
#emester I
Bulan $anuari Tahun %&'( s)" Bulan $uni Tahun %&'(
*tas +ama
(instansi)ba"an usaha),a,asan ..........
+omor #K. IPPKH........ Tanggal............
Ke-amatan ......
Kabupaten ........
Pro.insi .................
Catatan:
Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014
Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014
1
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
I. /ata Pemegang Izin
+o 0raian Keterangan
1.
#usunan pengurus perusahaan (instansi/badan
usaha/yayasan)
- Nama Direktur
- Nama Direksi
- Nama Komisaris
2.
Kantor Pusat
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fa
Kantor 1abang
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fa
!mail
".
No N#$# #erusahaan
Terda%tar (t&l/bln/thn)
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
'.
No. Akte #endirian #erusahaan ( #erubahannya
Tan&&al
). Kepemilikan #aham (untuk Badan Usaha
1. Nama
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
2. Nama
2
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
". Nama
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
,-
- Nilai +n.estasi
- No #ersetu/uan 0en1ana Ker/a An&&aran dan 2iaya
- No #ersetu/uan 0en1ana Ker/a Tahunan dan Teknik
3in&kun&an
4.
Tenaga teknis kehutanan
2 Nama ( No Telpon
- No 5K/Kontrak #enun/ukan
Poli-, *".isor Bi"ang Kehutanan
- Nama ( No Telpon
- No 5K/Kontrak #enun/ukan
* Utk n$ %& '$h$n dilam(irkan rin)iann*a dalam bentuk s$+t ,le +$rmat -D.
/ata Perizinan
+o 0raian Keterangan
1. I0P 3ksplorasi ) I0P !perasi Pro"uksi )
"
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Perizinan)Perjanjian Lain
- 6enis (#K222/KK/3ainnya...)(*)$ret salah satu#
- Komoditas
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas
- 3okasi
2.
4ekomen"asi Bupati
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas
- 3okasi
".
4ekomen"asi 5ubernur
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas
- 3okasi
'.
*6/*L)0KL)0PL ,ang telah "isahkan oleh instansi
,ang berwenang
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
Izin Lingkungan ,ang telah "isahkan oleh instansi
,ang berwenang
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
IPPKH #ur.e,)3ksplorasi 7
(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)
+o 0raian Keterangan
'
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
1.
- No 5urat #ermohonan +##K7 5ur.ey/!ksplorasi
- Tan&&al
- 3uas
2.
#K. IPPKH #ur.e,)3ksplorasi
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas (7a)
- No 5K #erpan/an&an +##K7 5ur.ey/!ksplorasi
- No 5urat 0e.isi +##K7 5ur.ey/!ksplorasi (*/ika ada#
8 alasan re.isi.....
".
Persetujuan Prinsip
- No 5urat #ermohonan 5urat #ersetu/uan #rinsip (##)
- Tan&&al
- Nomor 5urat #ersetu/uan #rinsip (##)
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas (ha)
- No #erpan/an&an ##
- No 5urat 0e.isi ## (*/ika ada#
8 alasan re.isi.....
'.
/ispensasi (*/ika ada#
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas (ha)
IPPKH !perasi Pro"uksi)3ksploitasi
+o 0raian Keterangan
1.
No 5urat #ermohonan +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi
Tan&&al
2. #K. IPPKH !perasi Pro"uksi)3ksploitasi
- Komoditas
)
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
- Nomor
- Tan&&al
- 6an&ka $aktu (t&l/bln/thn)
- 3uas (ha)
- 73
- 7#T
- 7#
- 7#K
- 5K #erpan/an&an +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi
(*/ika ada#
Nomor ( Tan&&al
- No 5urat 0e.isi +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi (*/ika
ada#
8 alasan re.isi.....
III. 4eklamasi "an 4e.egetasi
43KL*6*#I
3okasi : ........
+o $enis Kegiatan 4en-ana 4ealisasi s)" #emester I Ken"ala
,
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9 (Ha
#emester I
Tahun %&'(
1. 3uas Areal dibuka (ha)
2. 3uas Areal direklamasi
(ha)
43:353T*#I
3okasi : ........
+o $enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
1. 3uas (ha)
2. +ama $enis
Tanaman
3okal
Fast ;ro*in&
". 6umlah Tanaman
(2atan&)
'. 6arak Tanam
). Kesehatan Tanaman
- berdasarkan hasil
.eri<kasi 2#DA5-#5
5ehat : ......
... 7a
Kuran&
5ehat : ...... 7a
=erana : ....
.. 7a
5ehat : .........
7a
Kuran& 5ehat : ......
7a
=erana : ......
7a
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefleuntuk rencana& realisasi areal yang diuka dan direklamasi & re!egetasi pertahun
I:. 4eboisasi Lahan Kompensasi
(0husus I1in -in/am -akai 0a2asan 3utan (ada (r$4insi *ang luas ka2asan hutann*a di ba2ah 506#
4
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

3uas 3ahan Kompensasi yan& diserahkan: ............................................................................................
No. 2A5T / tan&&al: .............................................................................................................................
3okasi: .................................................................................................................................................
+o $enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
1. 3uas penanaman (ha)
2. +ama $enis Tanaman
3okal
Fast ;ro*in&
". 6umlah Tanaman
(2atan&)
'. 6arak Tanam
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan kompensasi dan rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi
:. P+BP Penggunaan Kawasan Hutan
>
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
+o *real Terganggu 4en-ana Tahun %&'(
4ealisasi #emester I Tahun
%&'(
Ken"ala
L' Luas Bukaan tambang)non
tambang *kti8
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
#arana Prasarana Penunjang
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
L%
.
Penimbunan tanah pu-uk
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
Penimbunan material
penutup)waste
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
Kolam se"imen
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
Bukaan tambang selesai)mine" out
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
4eklamasi #arpras
- 3uas (ha)
- #embayaran (0p)
L9 Bukaan Tambang ,ang ti"ak "apat
"ire.egetasi se-ara teknis
- 3uas (7a)
- #embayaran (0p)
:I. Penanaman "i wila,ah /*#
?
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penetapan
No 5K :
Tan&&al :
3uas (ha) :
3okasi :
+o $enis Penanaman
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I
Tahun %&'(
1. Dalam Ka*asan(7a):
7utan Konser.asi
7utan 3indun&
7utan #roduksi
2. 3uar Ka*asan(7a):
3uas (7utan Kota)
3uas (Tahura)
3uas (A#3
3indun&)
". Nama 6enis Tanaman
'. 6umlah Tanaman
(2atan&)
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan penanaman "A#
:II. Pemenuhan Kewajiban Lain
'. Tata Batas
1@
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
Tahun %&'(
Kumulati8 s)" Tahun
%&'9
#emester I Tahun
%&'(
#emeliharaan batas
+##K7 (km)

%. P#/H2/42+ilai Tegakan2+ilai In.estasi
P#/H
Tahun
T*453T LHP #PP P36B*;*4*+
#I#*
T*453T $enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah
(4p
Tangga
l
Bukti
Pemba,aran
Tahun
sebelumnya
.....
Tahun
sekaran& ...
..

Keteran&an.......
/4
Tahun
T*453T LHP #PP P36B*;*4*+
#I#*
T*453T $enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah
(<
Tanggal
Bukti
Pemba,aran
Tahun
sebelumnya
.....
Tahun
sekaran& ...
..
Keteran&an.......
11
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penggantian +ilai Tegakan
Tahun
T*453T LHP #PP P36B*;*4*+
#I#*
T*453T $enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah
(4p
Tangga
l
Bukti
Pemba,aran
Tahun
sebelumnya
.....
Tahun
sekaran& ...
..
Keteran&an.......
Penggantian +ilai Tegakan
Tahun
T*453T LHP #PP P36B*;*4*+
#I#*
T*453T
$enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah
(4p
Tangga
l
Bukti
Pemba,aran
Tahun
sebelumnya
.....
Tahun
sekaran& ...
..
Keteran&an.......
* khusus utk pemayaran $#"%&"'&(ilai )egakan dilampirkan ukti penagihan dan pemayaran dalam entuk scan&so*tcopy *ormat
$"+
7ambahan (*#
* Jika "real I--03 berada (ada 2ila*ah ker/a IU--0383"/37I
Penggantian +ilai In.estasi
+o Pemegang I0PPKH2H*)HTI
$umlah ,ang "iba,arkan (4p
Keterangan
Kumulati8 s)" tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
12
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
1.
2.

.asilitas -enggunaan Bersama
!$ Jenis .asilitas 9uas .asilitas Bersama (3a# 0eterangan
9. Pember"a,aan 6as,arakat
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
#emberdayaan
masyarakat:
Tu/uan
6enis ke&iatan
5takeholders
3okasi
6umlah an&&aran
7asil
1"
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
(. Perlin"ungan Hutan
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
#erlindun&an 7utan
=arka
(rambu/papan
pen&umunan)
=enara #emantau
#atroli 2ersama
=. Pengamanan Kawasan Hutan Konser.asi "an atau Hutan Lin"ung
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
#en&amanan K*s. 7tn
Konser.asi (/ 7tn
3indun&
Nama Kelompok
7utan
=enara #emantau
#atroli 2ersama
2erkoordinasi
den&an
1'
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
6. Kemu"ahan bagi *parat
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"ala
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I
Tahun %&'(
Kumulati8 s)"
Tahun %&'9
#emester I Tahun
%&'(
=emberikan
kemudahan ba&i
aparat untuk
melakukkan mone.
+nstansi
Ke&iatan/Tu/uan
Frekuensi
Semua S$+t)$(* dibuat dalam bentuk -D. dan di burning ke dalam satu CD
1)