a7'

SURAT PERI{YATAAN
PEMASANGAFI TAIYDA BAIAS DAI\[ PERSETUJUAIY PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dlQawah ini:

Nama , ...!.-.U;{.1.r.!.y..|
Umur
NIK
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. TelahdipasangpatoMandabatas;
Terhadap patok yang difasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan ;
?.
3' Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas haklakta peralihan
' hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikal kami menerima luas hasil ukuran petugas
KantorPertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas haklakta peralihan
hal</surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipika! saya tidak mengambil hak orang lain dan
tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebutdi atas. apabila ada gugatan/keberatan dari
pihak lain, saya akan bertanggungjawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh anggung jawab dan saya
bersediamengangkat sumpahbila diperlukarq apabilapernyataanini tidak benar saya bersedia dituntut
di hadapan pihak yan g berwenang
Menyetujui pemilik yang berbatasan:
Sebelah Utara:

Sebel ah Timur:
( k{l -t $d*dr*
Ia If.n Yang membuat pernyataan
....
U {tr #*rct Jetq
i: :Q
Sebelah Selatan: :
j trt (Meterai cnkup)
(..............................)
Sebelah Barat: f
+l ' l'l*
l

(..-.........;...",,i...-..-........ .. -........)
"l
(..............................)

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

gfod,"

Mengetahui