SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .........................................................................................................
Surat Kuasa tanggal *) : .........................................................................................................

MENYATAKAN:

1. Bahwa saya adalah orang pribadi/Badan yang secara nyata dan sah secara hukum mempunyai
suatu hak atas sebidang tanah dan/atau memperoleh manfaat atas sebidang tanah
sebagaimana yang kami sampaikan dalam permohonan pelayanan PBB:
a. Alas hak ................................................................No.....................................................Masa
berlaku.............................atas nama...............................................................................Luas
Tanah........................M2 dan Luas Bangunan...........................M2 dengan dokumen
pendukung berupa……………………………………………………………………………………………….
b. Berdasarkan SPPT, NOP .…………………………………………………………….........................**)

2. Bahwa saya bersedia mendampingi atau menunjuk wakil/kuasa dengan memperlihatkan Surat
Kuasa Khusus dan KTP Penerima Kuasa kepada petugas, untuk mendampingi survey lapangan
dan menunjukkan lokasi Objek Pajak yang benar paling lama 3 hari kalender setelah tanggal
permohonan. Jika pada waktu yang telah ditetapkan tidak dapat mendampingi survey dengan
alasan apapun, maka saya menyetujui permohonan pelayanan PBB saya
ditolak/dibatalkan/tidak dapat diproses lebih lanjut.

3. Bahwa hak atas sebidang tanah dan/atau bangunan yang saya ajukan sebagai Obyek Pajak
Bumi dan Bangunan saat ini:
a. tidak dalam perselisihan/sengketa dengan pihak manapun, dan/atau dikuasai oleh pihak
lain
b. tidak terletak di lahan milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah, dan/atau milik
lembaga/instansi Negara/Daerah, dan/atau Badan Hukum milik Negara/Daerah, dan/atau
milik BUMN/BUMD tanpa seijin tertulis dari pihak terkait; dan
c. Tidak berada dalam daerah/kawasan yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang
mendirikan bangunan

4. Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya lampirkan dan keterangan yang saya
berikan serta lokasi yang Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan pada Petugas Survey pada saat
pelaksanaan survey adalah benar/tidak palsu

5. Apabila di kemudian hari data, dokumen, lokasi dan keterangan yang Saya berikan dan/atau
Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan tidak benar/palsu maka saya :
a. Menyatakan bertanggung jawab mutlak atas segala akibat yang timbul dan bersedia
diproses secara hukum tanpa melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya
b. Bersedia permohonan pelayanan PBB saya ditolak/dibatalkan/tidak dapat diproses lebih
lanjut
c. Tidak keberatan NOP atas SPPT saya dibatalkan oleh Badan Pendapatan Daerah Kota
Surabaya

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat secara sadar, tanpa tekanan
dan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan dalam pengajuan permohonan pelayanan Pajak Bumi
dan Bangunan.

Surabaya, …………….…………
Yang membuat pernyataan
(Materai Rp.10.000,-)

(______(nama terang)_____)

*) Diisi bila yang menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah yang diberi
Kuasa
**) Tidak Perlu diisi untuk Pelayanan Pendaftaran Objek Pajak Baru
 IORAT PERII?A'A/IT IAMGI'IO JAg'' IUruB
Saye JlenS b.rtarde rrflEr4 dlbesEh ini :

Ifr0a : 99, 990

MrI
AlaErtsuai IffP :
Surat Kurlr f.q8rl 'l :

IEAIATAT:
l. AEhrr qa ddsh or.ng Fibadi/Bsdnn yaag .ccara ntrt dan .rb .ccata hrkuE mc0Prnyai
su{tu hrk atas lcbidang tanah dan/atau mempcmlch matfaat atal icbidarE lanah
scbagaimana yanS kami lam-paitan dals!fi Frmohonan pcla!'ansr
r Alu hrh ..................,.E!tt-!.f.-........,,..........,........,.No..-..'.,..'......-r.L?.I...................'.......M.ta
bcdaku...-,...:...................at!!
Tln h.....!*.-............M, den ...,.,M, dcngan dokumen

2. BahTr reys bcrcdb mcndaEpinEi etau mcnunjuk wekil/kua3a dcngan mcErFruhatkan surat
trurt. l0rusua dsn XTP Fcncrima Kuara lcpede pctuStr, untuk m.ndarattinai survcy lapsnsDn
drn nl.nurjul}.tr lok .i ObjcL PBjd( yrng bcotr paling lam. 3 hari talsnder rclclqh tangtal
pcrmohqlrn, Jik Fda saktu !3ot r"lsh ditctrP&aI tidat daP.r mcndampingi aunry &ngan
af.rn EFpunt maka !al-a sEnyatdui p.rmohonan Flayaran mA saya
ditoltl/dibar.tLrn/iitrk dap.r dipro36 lcbih hr{ur.
3, Brhsa bst rtar *bdin8 tanah danlatau b.ngunsn yang laya.juk n .cbagai Obfek Prjak
Bumi dan Bgluunsn sast ini:
a- tirtal dalan pctrlitih.n/rcnglcta dcrutn Pihal manapun, dan/alau dikua.ai oleh pih6k
bin
b. tidat tcrlcr.k di lahan mitik FclDcrintah ltlat/ FcEcrintah Ds"nh' dan/atau milik
Lotafr/i rrnd Ncg.r8/krafi, d3r/atru Bed.n Hutum mitil Nqara/Dacnh. &n/8tau
d$L BIrUI{/AUMD t nF *ijin .cttulL dari dhek tctkait dsn
c. TidaL be?rda dalcm dactah/ka*?ran yan! olrh pc-ranrran p.flrndeng'urdtn88n difamng
mdiriken ba4unen
4- 8Ere Ecsryrralen behra rluflrh dokumcn lant salr laDdrksn dan kctrran8an Fng laya
bcritrn .crta tok8si yang Sai'a/walitlxuars tunjukkan pada PetuEr. Sufl/ty pada !a.t
@ks.n.rn lurvr.y adelah benar/ tilat pahu
5. Apauh di hmudhr hrri data, dokumen, lokad dan ket ransEn -rarg Saya bcriksn dan/atau
Sa,'elwrtiu(ueB tsr4iukt8n ridak benar/pabu mala ta)'a :
a. Xcr4retetrn tcttarlBgunt ia*?b Elutl.t it. .tBala akibet y.llt timbul dan bc'!'dia
drrta"t Era hEtuD trnga mclibitLn Sadrn Plod8FtlD Da'rah Kot' Sunbays
b.BcrcdhFtEobdrtnpeta;valanEBAayedirolik/dibqrdkan/tid'rkdsP'tdiFlt6llbih
lsnjut
. Tit r Labcratrn tloP ata! SPPT satt diberrtkrn otch Badan Pcnd.Ftan Da6rh Kota
Suni.la
Mkirn suiet Fcrnystasn tlangung Jacabt{utlat ini saya buel secara radrr, Enpa tckanan
drn lat.trrr-bcaarnyt, unruk dip.tBunalf,n &latD Fnlr.luan FrmoboEen P'Lyaien Eist Bumi
dan Bangunan-
sor.rar$ P. F.glW.:!P. ] L

ffi"
J'}!b
,,,aL ?,,nr'oueo
y't€ dibcri
'l Dtd Uh yeng oeadldal.nfpi Surt k{.rt!.n TanlBrog Atut'el ad'lah
furs
-l Tidrf( kdu dni unu* PcleYanen E'r#trrm Objct Pejat Baru