...........................

2021
KEPADA
YTH. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ........................
DI-
...............................................
1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. NAMA : .........................................
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................
C. JENIS KELAMIN : .........................................
D. PEKERJAAN : .........................................
E. AGAMA : .........................................
F. PENDIDIKAN TERAKHIR : .........................................
G. ALAMAT : .........................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DICALONKAN DALAM PEMILIHAN

KEPALA DESA .....................
2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
A. SURAT BUKTI SEBAGAI WNI DARI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN WAJO.
B. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA.
C. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG1945.
D. FOTO COPY IJASAH TINGKAT DASAR SAMPAI IJASAH TERAKHIR YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
E. FOTO COPY KETERANGAN LAHIR ATAU AKTA KELAHIRAN YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
F. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA.
G. FOTO COPY KTP YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
H. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING
SINGKAT 5 (LIMA ) TAHUN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI.
I. SURAT KETERANGAN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI BAHWA TIDAK SEDANG
DICABUT HAK PILIHNYA.
J. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH.
K. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOTIKA, FSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF
LAINNYA (NAFZA) DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH.
L. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN.
M. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN DARI BUPATI ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK.
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK.
O. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DARI KEPOLISIAN RESORT WAJO.
P. SURAT ISIN ATAU REKOMENDASI DAN PERSETUJUAN TERTULIS BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL DARI BUPATI WAJO.
Q. SURAT ISIN ATAU REKOMENDASI DAN PERSETUJUAN DARI PEJABAT YANG
BERWENANG BAGI TNI, POLRI, DAN KARYAWAN BUMN/BUMD.
R. FOTO COPY LPPD AKHIR MASA JABATAN, DAN REKOMENDASI BEBAS TEMUAN
DARI INSPEKTORAT DAERAH KAB.WAJO (KHUSUSNYA BAGI KADES/MANTAN
KADES YANG MENCALONKAN DIRI).
S. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL
T. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
3. SELURUH DATA DAN BAHAN YANG DIAJUKAN ADALAH BENAR/SAH DAN APABILA ADA
DATA DAN BAHAN TERSEBUT TIDAK BENARATAU PALSU, MAKA SAYA BERSEDIA
BERTANGGUNG JAWAB SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.
4. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, ATAS PERKENAAN DAN
PERSETUJUANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON
Materai 10000
NAMA TERANG
(SESUAI KTP)
TEMBUSAN :
1. BUPATI WAJO Cq PANITIA PEMILIHAN KABUPATEN DI SENGKANG.
2. CAMAT ........................... DI ........................
 3. KETUA BPD....................... DI .....................

Keterangan :
- Permohonan Ditulis Tangan dengan Huruf Kapital Tinta Hitam.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP/PEKERJAAN

I. NAMA : .........................................
II. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : .........................................
III. JENIS KELAMIN : .........................................
IV. KAWIN/BELUM KAWIN : .........................................
V. AGAMA : .........................................
VI. ALAMAT : .........................................
VII. PENDIDIKAN : .........................................

IJAZAH/STTB
NO PENDIDIKAN/ TAHUN TEMPAT KET
KURSUS LULUS NOMORTGL

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA

a. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KET

b. Anak

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL KET

LAHIR
IX. ORANG TUA
a. Ayah

N NAMA ALAMAT KETERANGAN

O

b. Ibu

N NAMA ALAMAT KETERANGAN

O

X. RIWAYAT PEKERJAAN

N MULAI SURAT KEPUTUSAN/BUKTI

O PENGALAMAN BEKERJA DAN PENGALAMAN
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL

XI. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK : ...........................

XII. KETERANGAN BERBADAN SEHAT : ...........................

XVI. KETERANGAN LAIN-LAIN : ...........................

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari ternyata tidak benar,maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan

hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................2021

.........................................

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DANMENGAMALKAN PANCASILA

DANUNDANG-UNDANG DASAR 1945

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Alamat : .........................................

Dengan ini Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya senantiasa memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika serta

tidak pernah terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, Undang-Undang

Dasar 1945, Negara dan Pemerintah.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000
 ............................

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bertaqwa Kepada

Tuhan Yang Maha Esa dengan Kepercayaan/Agama .....................

Pernyataan ini Saya buat dengan Sesungguhnya dan saya bersedia

mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................
2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

............................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Alamat : .........................................

Menyatakanbahwa apabila saya terpilih dan dilantik menjadi Kepala

Desa......................makasaya bersedia bertempat tinggal di

Desa..........................Kecamatan ..........................untuk melaksanakan tugas dan

kewajiban saya sebagai Kepala Desa...........................berdasarkan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

...................
2021

Yang Membuat Pernyataan

 Materai 10.000

............................

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Alamat : .........................................

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Kepala Desa................................. dan Bersedia mengikuti segala aturan

dan tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Serentak Dalam Daerah

Kabupaten Wajo.
Pernyataan ini saya buat dengansesungguhnya dan saya bersedia

mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

............................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Alamat : .........................................
Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi

Kepala Desa dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Selama 3 (Tiga)

Kali Masa Jabatan secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dansaya bersedia

mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

.........................

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI

PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : .........................................

Tempat,Tanggal Lahir : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : .........................................

Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjadi

Pengurus Partai Politik.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum dan perundang undangan yang

berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................ 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

............................