@CAR

'irii'

J'ds l*s;r*r:;c
PT A.J. CENTRAL ASIA RAYA
WISMAASIA Lt. 11
Jl. Letjen S. Parman Kav.79 Diisi oleh Kantor Pusat
Jakarta 1 1420, lndonesia
Telp. : (021 ) 5637901 (Hunting)
Fax. : (021) 5637902 - 5637903
lai:,7,1':;"^" )- r /,-,Ll l
Email : lancar@car.co.id No. Permohonan:
Homepage : www.car.co.id
Untuk Perhatian : Policy Holder Services Department

UNIT LINK
,Mohondiisidensanmenssunakan,,,,"*"!,"\El,P,,I:),f),"t#y,:f:fl[,::*o"':^
- Jika terjadi kesalahan penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan YANG MENGAJUKAN di sebelahnya, sesuai dengan kaftu identitas diri yang
ditampirkan.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemegang Polis :

relepon Rumah / No. Ponsel(HP) :

f]EItr
Dengan ini mengajukan (pilih perubahan yang diinginkan dengan memberikan tanday') :

:l.,lr.l::.

Jumlah Penambahan Dana / Premi Top Up :

Kami tidak menerima pembayaran secara tunai atau cash.

Pembayaran dapat ditransfer melalui : .'
Bank Central Asia, Wisma Asia
084-304566-6 (Pro Safe) / 084-431600-0 (Pro Fixed / 084-431699-9 (Pro Mixed)
PT A.J. Central Asia Raya
Pastikan nomor rekening dlsi sesuai dengan data cli atas dan isi kolom berita pada slip pembayaran dengan nomor polis dan informasi top up.
Kirimkan bukti setor ke kantor cabang kami terdekat.

lnformasi Rekening :
Nama Bank

Cabang Bank

Kota

No. Rekening
l

Nama Pemilik Rekening

Jumlah Dana
tlJntuh transahsi pencbusan polis ditsi oleh PT A.J. Central Asia Raya)

Catatan:
1. Dengan menandatangani Form ini maka Pemegang Polis menyatakan memberikan kuasa kepada PT A.J. Central Asia Raya untuk mentransfer !
dana ke no. rekening yang tercantum di atas. Jika nama Pemilik Rekening berbeda dengan nama Pemegang Polis maka Pemegang Polis wajib
me m be ri kan pe rny ata a n te rtu I i s be rmete rai.
2. Biaya administraii yang terjadi menjadi tanggungan Nasabah.

Perubahan yang Diajukan adaldh :

Ditandatangani di :

Tanggal Pengajuan
(re)l/btn/thn)
.

trtr/ EE / EEEE".,
Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri)