SURAT PERNYATAAN

PENGI{ASILI\N ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama t*uaALuplN
NIK ,5t lA o \ o*o lb looo I
TTL _)y!ro t oL 0?sdrt?.€/ltL lq 6"1
Alamat vtego , b*ttr*l- Y.*tn[.*g, ttauwe tage <)w
HP/Tlp

Adalah orang tua/wali bagr calon penerima yang tidak memiliki Kartu
Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu
Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama frp# HA-frlA+l
NIK '93tY otl00Vo9ooog
TTL wkgo r 9o kllplt LD,L
AIamat 9 uvraa AuAq00rrl a-, 0 ohr.*tTest6-Ad rwl,tV*99t{L- t buv9*

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi

2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp4.000.000,00 (empat juta
rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keiuarga di
bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan da-lam Surat
Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

!!,t.* 20.,...e!...1u.L ...

.. 1
2ozt
/Rrr//R+ Hormat Saya,

fgrotelxtet tzzzsz

yav*L;t-OtN
 SURAT PERNYATAAN
PENGI{ASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 'J a.^, At-t b rr{

NIK Q: tra \a,o 2- d I 6ct oo0 t

TTi Wkgo , o\ DvtvuhvA Veq

Alamat \ttr-)o, tffY*4^ v*\q?k' rl-auvva \-ffiA - nTr
HP/Tlp o0l ttL Leb o)>9
Adalah orang tua/wali bagr calon penerima yang tidak memiliki Kartr*r
Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu
Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama t&a HAttLAr-l
NIK 9e tV69 ? oo qo ?,ooo E
TTL WA|o , 1o ptllw+ t 2-b b \
AIamat WAgO g F.r-rp E+trrt?At , I q{u ru^ t.t0p - NfT

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi

2. pendapatan kotor gabungan kami d.i bawah Rp4.O00.00O,00 (empat juta
rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Mengetah ..U4.1.q 2021

Kepala Hormat
9etep. V\$
)
:i.j 2
a! KEPAIA DESA
* SATAR KAMPAS

EUq A muat t, tr'l