ffi RuMA,'^.

,r'####HfffAm#H#*tffiorunr) BErtN

'w
-
'* H:frT:::v a;,[ffiH,r'ffi;#ffiXT;"**
' qETIrf{
SIJRAT KETER*{IYGAN SEHdr
NO: StS/SrSmStryrl 1 D$kL

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Rumah Sakit Umurn Penyangga
Perbatasan (R;SUPP) Betun menerangkan deugan sesunggrihnya bahwa:
NIK : qgat o9tJ 67\ ow\
Nama :Eusehqs HahqF Serqn
Umur : 1q phun
Jenis Kelamrn : l-q\.1- Lqpi
Status Perkaw*rran ' Pavtn
Pekerjaan :

Alarnat , $rrnro, (r&w Mt /oot k- tga-

fu"i (alab
{nfah
Telah diperika kesehatan di RSUPP Betun puAu tuoglur ...tU.Xgn$q.L ...2DI?... yang '.d*
bersangkutan benar - benar berbadan SEH-,{T,€+ff-tFSEHffi atau }B,#EH'&S JASMAM

.[;,&q{rqdl-','rlpne+qmn nl? 9n: tslhFiel sq:Brq rshl ag$ls! 20el

Berat badan :6a Ke t

Tinggi badan ,3t cgi' * - Hsrl **

Golongan dareh , J"
Demikian surat kqterangan Sehat ini di buat untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.